Psychiatria, maj 2003

Artykuł redakcyjny majowego numeru pisma American Journal of Psychiatry, oficjalnego organu Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, omawia problem zależności pomiędzy objawami depresji, a zaburzeniami funkcji poznawczych u osób w starszym wieku (Alexopoulos, Am. J. Psychiatry 2003, 160, 811). Główny układ odniesienia stanowią tu wyniki wieloośrodkowego badania nad występowaniem objawów depresji u pacjentów z chorobą Alzheimera (243 pacjentów z chorobą Alzheimera i 151 osób z grupy kontrolnej) opublikowane w tym samym numerze pisma (Zubenko i wsp., Am. J. Psychiatry 2003, 160, 857). Uzyskane wyniki (częstość „dużej” depresji w poszczególnych ośrodkach w granicach 22,5-54,4%) wskazują, że stan depresji w przebiegu choroby Alzheimera może stanowić jedno z najczęstszych zaburzeń afektywnych występujących u osób w starszym wieku. Dominujące objawy depresji stwierdzane u takich osób obejmują zjawiska „pseudootępienne”, takie jak zaburzenia koncentracji i trudności w podejmowaniu decyzji, przy mniej nasilonych objawach obniżenia nastroju i zaburzeń snu. U większości osób z depresją w przebiegu choroby Alzheimera nie stwierdzono uprzedniego występowania stanów depresyjnych. Wyniki te wskazują, że objawy depresji z upośledzeniem funkcji poznawczych (tzw. pseudootępienie depresyjne) są nie tylko ekspresją zespołów depresyjnych u osób w starszym wieku, ale mogą również stanowić zwiastun wystąpienia zespołu otępiennego w przebiegu chorób neurodegeneracyjnych. Ponieważ depresja w początkowym okresie choroby Alzheimera powoduje znaczne zwiększenie stopnia inwalidztwa pacjentów, istotnego znaczenia nabierają możliwości terapeutyczne takich stanów, zwłaszcza leczenie farmakologiczne. W kontekście ostatnich doświadczeń wydaje się, że leki nasilające działanie niektórych neuroprzekaźników mózgowych, zwłaszcza katecholamin (noradrenaliny i dopaminy), takie jak agoniści receptora dopaminergicznego D3 (np. pramipeksol) czy modafinil (lek wprowadzony ostatnio do leczenia narkolepsji) mogą działać korzystnie zarówno na objawy depresji (w tym spowolnienia psychoruchowego), jak i na zaburzenia funkcji poznawczych. Natomiast stosowanie niektórych leków przeciwdepresyjnych może powodować efekty neuroprotekcyjnie w odniesieniu do niektórych struktur mózgowych (np. hipokampa) poprzez regulację czynności osi „stresowej” i zwiększenie sekrecji substancji neurotropowych.

W tym samym numerze pisma ukazały się dwa artykuły przeglądowe dotyczące niefarmakologicznych metod leczenia depresji. W pierwszym z nich autorzy izraelscy (Gershon i wsp., Am. J. Psychiatry 2003, 160, 835) dokonują podsumowania wyników badań, jakie ukazały się w ostatnich 10 latach na temat zastosowania metody przezczaszkowej stymulacji magnetycznej (Transcranial magnetic stimulation – TMS) w leczeniu depresji. TMS wpływa na czynność bioelektryczną mózgu poprzez pole elektromagnetyczne, które generuje pole elektryczne w tkance nerwowej powodujące depolaryzację neuronów i wyzwolenie potencjału czynnościowego komórek nerwowych. Zmiany mózgowe wywołane przez procedurę TMS polegają na modyfikacji metabolizmu i przepływu krwi w korze mózgowej, zmianach w zakresie neuroprzekaźników mózgowych, jak również ekspresji genów w komórkach nerwowych. Zmiany te mogą dotyczyć struktur mózgu zarówno bliskich, jak i odległych od tych, w odniesieniu do których bezpośrednio stosuje się stymulację. Dekada doświadczeń i badań klinicznych wskazuje, że TMS może stanowić nową metodę leczenia depresji, której skuteczność byłaby podobna jak farmakoterapii czy elektrowstrząsów, a objawy uboczne prawdopodobnie istotnie mniejsze. Zalecana procedura leczenia depresji za pomocą TMS to powtarzalne stosowanie zabiegów o wysokiej częstotliwości stymulujących lewą okolicę przedczołową. Nie została dotychczas ustalona optymalna częstość zabiegów i długość leczenia, jak również cechy chorych na depresję będących najlepszymi kandydatami do zastosowania tej metody terapeutycznej. W większości badań jako kryterium poprawy po leczeniu przyjmowano zmniejszenie o 50% liczby punktów w skali depresji Hamiltona i nie jest jasne, czy stosowanie TMS może doprowadzić do stanu pełnej remisji depresji i po jakim czasie. Cytowane w przeglądzie prace pochodzą z różnych krajów i należy przypomnieć, że również w Polsce prowadzone są badania nad tą metodą. Wykonuje je dr Tomasz Zyss z Kliniki Psychiatrii Dorosłych Collegium Medicum UJ w Krakowie we współpracy z innymi badaczami, m. in. z Instytutu Farmakologii PAN w Krakowie. Dotychczas opublikowano szereg prac poglądowych oraz wyników badań eksperymentalnych na zwierzętach, dotyczących zwłaszcza porównania metody TMS z metodą elektrowstrząsów (np. Zyss i wsp., Psychiatria Polska 2000, 34, 111; Archives of Psychiatry and Psychotherapy 2001, 3, 37). Nie ukazało się jak dotychczas żadne doniesienie pochodzące ze wspomnianego ośrodka krakowskiego dotyczące klinicznego działania metody TMS u chorych na depresję. Należy mieć nadzieję, że doczekamy się tego w niedługim czasie.

Drugi przegląd piśmiennictwa dotyczy zastosowania w depresji terapii poznawczo-behawioralnej (cognitive-behavioral therapy: CBT), a jego autorami są badacze australijscy (Gordon i wsp., Am J Psychiatry 2003, 160, 825). Procedura CBT jest obecnie najczęściej stosowaną metodą psychoterapeutyczną w leczeniu depresji, co znalazło odzwierciedlenie w bogatym piśmiennictwie dotyczącym zarówno założeń teoretycznych, jak również oceny jej skuteczności. Autorzy artykułu wskazują jednak, że wiele szczegółowych zagadnień związanych z zastosowaniem CBT w depresji pozostaje nadal otwartych. Np. przyjmuje się jako oczywistą tezę o większej skuteczności w depresji terapii poznawczo-behawioralnej niż innych rodzajów psychoterapii, podczas gdy nie prowadzono w tym zakresie odpowiednich badań porównawczych. Inny uznawany powszechnie „aksjomat” dotyczy związku skuteczności terapii poznawczo-behawioralnej z poznawczą teorią depresji. Tymczasem liczne badania eksperymentalne tego nie potwierdzają. Np. osoby, które przebyły epizod depresyjny nie wykazują różnic w zakresie „depresyjnych” schematów poznawczych w porównaniu do osób, u których depresja nie występowała. W przebiegu CBT nie wykazano też bezpośredniej zależności pomiędzy stopniem poprawy depresji a poprawą w zakresie dysfunkcjonalnych nastawień poznawczych (dysfunctional attitudes). Zdaniem autorów artykułu nadszedł już czas, aby w sposób bardziej szczegółowy scharakteryzować grupę chorych na depresję, którzy mogliby najbardziej skorzystać na tego rodzaju postępowaniu psychoterapeutycznym. Dotychczasowa ocena CBT dotyczyła bardzo heterogennych grup chorych na depresję, a jedynym kryterium podziału było nasilenie objawów depresyjnych (większość badań wykazała słabszy efekt tej terapii w ciężkich postaciach depresji). Autorzy opowiadają się za bliższym określeniem zarówno charakteru depresji, stylów poznawczych i nastawienia pacjenta wobec leczenia, które mogłyby stanowić przesłanki do zastosowania CBT. Zwracają uwagę na istotne znaczenie CBT jako procedury wzmacniającej działanie leków przeciwdepresyjnych w okresie ostrego epizodu oraz w zapobieganiu przyszłym nawrotom choroby.

Dwa inne ostatnio opublikowane artykuły na temat depresji dotyczą znaczenia stosowania leków przeciwdepresyjnych. W pierwszym z nich, autorzy australijscy (Hall i wsp., British Medical Journal 2003, 326, 1008) badali związek między przepisywaniem leków przeciwdepresyjnych, a dynamiką liczby samobójstw w ostatniej dekadzie XX wieku. Uprzednio wzrost zużycia leków przeciwdepresyjnych i jednoczesny spadek liczby samobójstw stwierdzono w badaniach przeprowadzonych w Szwecji i na Węgrzech, natomiast nie potwierdzono tego we Włoszech. Okazało się, że w Australii zależność taką wykazano tylko w odniesieniu do starszych grup wiekowych. W młodszych grupach wiekowych liczba samobójstw w ostatniej dekadzie XX wieku ulegała systematycznemu wzrostowi, którego przyczyny nie są jasne.

Drugi artykuł przedstawia wyniki 20-letniej obserwacji 285 chorych na depresję włączonych od roku 1978 do badania longitudinalnego koordynowanego przez Narodowy Instytut Zdrowia Psychicznego (NIMH) w USA (Leon i wsp., Am. J. Psychiatry 2003, 160, 727). Okazało się, że u chorych otrzymujących bardziej intensywne leczenie za pomocą środków przeciwdepresyjnych, mimo, że stopień nasilenia choroby przed włączeniem ich do obserwacji był u nich znacznie cięższy, uzyskiwano częściej remisję i znaczną poprawę kliniczną. Wyniki leczenia pacjentów, u których stosowano mało intensywne leczenie za pomocą leków przeciwdepresyjnych, nie różniły się od przebiegu choroby u pacjentów nie otrzymujących leczenia biologicznego. Według autorów pracy, uzyskane rezultaty potwierdzają celowość energicznego leczenia depresji, przy zastosowaniu optymalnie wysokich dawek i prowadzeniu kuracji przez odpowiednio długi czas.

Na zakończenie chciałbym przytoczyć doniesienie dotyczące terapeutycznego stosowania kwasów tłuszczowych grupy omega-3 w leczeniu depresji. W myśl koncepcji błonowo-lipidowej schizofrenii i chorób afektywnych, sformułowanej przez zmarłego niedawno neurobiologa Dawida Horrobina, niedobór nienasyconych kwasów tłuszczowych, zwłaszcza serii omega-3, może odgrywać rolę patogenetyczną w tych chorobach, natomiast ich suplementacja może mieć znaczenie terapeutyczne. W ostatnich latach przeprowadzono kilka badań zarówno otwartych, jak i kontrolowanych dotyczących stosowania kwasów grupy omega-3, głównie kwasu eikozopentelenowego (EPA) i dokozoheksalenowego (DHA) w schizofrenii i depresji. Kwasy te stosowano jako uzupełnienie leczenia neuroleptycznego lub przeciwdepresyjnego bądź jako monoterapię. W części prac wykazano możliwość terapeutycznego działania tych kwasów, podczas gdy w części tego nie potwierdzono. W omawianej pracy (Marangell i wsp., American Journal of Psychiatry 2003, 160, 996), gdzie porównywano działanie DHA 2 g/dobę lub placebo u chorych z umiarkowaną depresją przez okres 6 tygodni, nie stwierdzono różnic w efekcie terapeutycznym między obu grupami (współczynniki poprawy wynosiły odpowiednio 28 i 24%).

prof. dr hab. Janusz Rybakowski