Kardiologia – kwiecień 2003

Nagłe zgony kardiologiczne stanowią około połowy wszystkich zgonów sercowo-naczyniowych. Szacuje się, że aż 85-90% z nich to pierwszy poważny incydent arytmiczny, a tylko pozostałe 10-15% to nawroty arytmii. W opublikowanych w ciągu ostatnich kilku lat badaniach wykazano, że najskuteczniejszą metodą zapobiegania nagłym zgonom sercowym jest wszczepianie kardiowerterów-defibrylatorów (lCD). Zwłaszcza badanie MADIT II potwierdziło zasadność profilaktycznego wszczepiania ICD u chorych po zawale serca z niską frakcją wyrzutową. Nie rozwiano jednak wątpliwości, jaka jest najlepsza do zaakceptowania z punktu widzenia ekonomicznego strategia identyfikacji chorych, którzy odniosą zysk z wszczepienia ICD.

Ezekowitz i wsp. dokonali przeglądu randomizowanych, kontrolowanych badań klinicznych poświęconych ocenie skuteczności lCD w pierwotnej i wtórnej profilaktyce nagłym zgonom sercowym (Ezekowitz JA, et al. Implantable cardioverter defibrillators in primary and secondary prevention: a systematic review of randomized controlled trials. Ann Intern Med 2003;138:445). W 8 włączonych do analizy badaniach wzięło udział prawie 5000 chorych. W porównaniu z leczeniem standardowym (zwykle amiodaronem) lCD istotnie ograniczyły zagrożenie nagłym zgonem sercowym. lCD z porównywalną skutecznością zapobiegały nagłym zgonom sercowym zarówno w prewencji pierwotnej jak i wtórnej, niezależnie od wyjściowego ryzyka. Wielkość korzystnego wpływu na śmiertelność całkowitą w badaniach prewencji pierwotnej była jednak różna w zależności od stopnia wyjściowego zagrożenia nagłym zgonem. Zdaniem autorów, implantacja lCD jest znacznie korzystniejszym niż leczenie farmakologiczne sposobem prewencji wtórnej, a także, w określonych grupach ryzyka, prewencji pierwotnej. Niezbędne są dalsze badania nad metodami stratyfikacji ryzyka, aspektami farmakoekonomicznymi a także kwestiami związanymi z jakością życia chorych po wszczepieniu lCD.

Wyniszczenie (kacheksja sercowa) istotnie pogarsza rokowanie w przewlekłej niewydolności serca. Anker i wsp. ocenili zależność pomiędzy stopniem utraty masy ciała a śmiertelnością oraz wpływem inhibitorów angiotensyny na utratę masy ciała, na podstawie retrospektywnej analizy prawie 2000 chorych z niewydolnością serca z badania SOLVD (Anker, et al. Prognostic importance of weight loss in chronic heart failure and the effect of treatment with angiotensin-converting-enzyme inhibitors: an observational study. Lancet 2003;361:1077). Zdaniem autorów zmniejszenie masy ciała w przebiegu niewydolności serca o 6% lub więcej jest podstawą rozpoznania wyniszczenia. Spadek masy ciała o co najmniej 6% był najsilniejszym predyktorem zwiększonej umieralności. Wprawdzie mechanizm patofizjologiczny utraty masy ciała nie jest do końca określony, to nie ma wątpliwości, że jest on złożony: od zaburzeń hemodynamicznych, pobudzenia układu współczulnego i RAA, immunologicznego, zaburzeń wchłaniania pokarmowego po objawy psychiczne związane z anoreksją i depresją. Na zakończenie warto podkreślić, że autorzy tej publikacji zaobserwowali, że stosowanie inhibitora ACE zmniejszyło ryzyko utraty masy ciała.

Pomimo, że wciąż trwa dyskusja dotycząca miejsca peptydu natriuretycznego typu B (BNP) w diagnostyce niewydolności serca, już pojawiają się prace o ocenie na jego podstawie skuteczności terapii, a wręcz o zastosowaniu dożylnej postaci w leczeniu niewyrównanej niewydolności serca (Hobbs RE. Using BNP to diagnose, manage, and treat heart failure. Clev Clin J Med 2003;70:333). W artykule przedstawiono zastosowanie oznaczeń stężenia BNP w diagnostyce i monitorowaniu niewydolności serca oraz zastosowanie dożylnej postaci BNP w leczeniu niewyrównanej niewydolności serca, zgodnie z praktyką przyjętą w Cleveland Clinic. Warto podkreślić, że lekarze izby przyjęć mają trudności z rozpoznaniem niewydolności serca, aż w około 40% przypadków. W tych przypadkach oznaczenie stężenia BNP może mieć szczególną wartość. Za prawidłowy przyjmuje się poziom BNP < 100 pg/ml. Negatywna wartość predyktywna prawidłowego wyniku testu wynosi powyżej 96%, co pozwala z dużą pewnością wykluczyć rozpoznanie niewydolności serca. Pozytywna wartość prognostyczna testu przekracza 90%, należy jednak pamiętać, że poziomy BNP mogą być wysokie również u chorych z prawokomorową niewydolnością serca (np. sercem płucnym, zatorowością płucną) i u chorych z niewydolnością nerek (niezależnie od obecności lub braku niewydolności serca). Seryjne oznaczenia stężenia BNP mogą służyć do oceny poprawy klinicznej. W Cleveland Clinic celem leczenia zaawansowanej niewydolności serca u chorych hospitalizowanych, jest obniżenie stężenia BNP < 500 pg/mL. Jednocześnie wartość pomiędzy 100 – 500 pg/ml może uzasadniać leczenie doraźne na izbie przyjęć za wystarczające. Po raz pierwszy zetknąłem się z próbą ujęcia postępowania w niewydolności serca na podstawie zachowania się stężenia BNP w surowicy.

Warto dodać do informacji zawartych w artykule, że BNP zaczyna być postrzegany jako istotny parametr rokowniczy w ACS. Pojawiają się już pierwsze doniesienia, że BNP jest czynnikiem predykcyjnym zwiększonej śmiertelności w obserwacji odległej, kolejnych zawałów serca lub dorzutu zawału.

Podsumowując, ogromne zainteresowanie BNP wskazuje, że już w niedługim czasie może on stać się jednym z najważniejszych testów biochemicznych w kardiologii.

Nesirityd – rekombinowana postać BNP o działaniu naczyniorozszerzającym i diuretycznym, uzyskała rejestrację FDA do stosowania dożylnego u chorych ze zdekompensowaną niewydolnością serca. W Cleveland Clinic stosowany jest w leczeniu niewyrównanej niewydolności serca, z dusznością, obrzękami i objawami podwyższonego ciśnienia napełniania. Czas podawania nie przekracza zwykle 48 godzin. Koszt jednego dnia terapii jest znaczący i wynosi prawie 400 dolarów.

Wady zastawkowe mogą istotnie wpływać na przebieg i leczenie ostrych zespołów wieńcowych (ACS). Na podkreślenie zasługuje, że ta grupa chorych jest zwykle wyłączana z randomizowanych badań kontrolowanych. Brak jest danych oceniających rozpoznanie wady zastawkowej przed wystąpieniem ACS. Hasdai i wsp. przeprowadzili analizę występowania wad zastawkowych w grupie ponad 10 tysięcy chorych włączonych do ogólnoeuropejskiego rejestru – Euro-Heart Survey ACS (Hasdai D, et al. Acute coronary syndromes in patients with preexisting moderate to severe valvular disease of the heart: lesson from the Euro-Heart Survey of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2003;24:623). Wady zastawkowe rozpoznano przed hospitalizacją u 4.8 chorych z ACS. Najczęściej stwierdzanymi wadami były: niedomykalność mitralna (48%) i stenoza aortalna (32%). Rozpoznanie wady zastawkowej przed ACS było związane z częstszym występowaniem niewydolności nerek, arytmii przedsionkowych i niewydolności serca przy przyjęciu. U chorych z wadą zastawkową stwierdzono trend w kierunku wyższej śmiertelności wewnątrzszpitalnej i l-miesięcznej. U chorych tych w porównaniu do chorych bez wady zastawkowej, rzadziej wykonywano koronarografię i zabiegi rewaskularyzacyjne oraz wypisywano na leku przeciwpłytkowym, beta-adrenolityku i statynie.

Troponina i białko C-reaktywne (CRP) stanowią uznane już czynniki prognostyczne w ostrych zespołach wieńcowych bez uniesienia ST. Porównanie wartości rokowniczej obu wskaźników w krótkoterminowym przewidywaniu ryzyka zgonu i zawału serca przeprowadzono w badaniu GUSTO IV, do którego włączono ponad 7 tysięcy chorych z ACS (James SK, et al. Troponin and C-reactive protein have different relations to subsequent mortality and myocardial infarction after acute coronary syndrome. A Gusto IV substudy. J Am Coll Cardiol 2003;41:916). Oceniano poziom troponiny T i CRP przy przyjęciu do szpitala. Wykazano, że wraz ze wzrostem stężeń troponiny T i CRP występuje istotny wzrost częstości zgonów. Choć w analizie wieloczynnikowej troponina T i CRP były niezależnymi czynnikami ryzyka zgonu, to jedynie poziom troponiny T był niezależnym czynnikiem zawału serca. W opinii autorów stosowanie obu wskaźników pozwala na optymalny wybór strategii leczenia i prewencji wtórnej u chorych z ACS.

Aspiryna (ASA) jest podstawowym lekiem przeciwpłytkowym stosowanym w zapobieganiu powikłaniom miażdżycy. Jednocześnie coraz częściej podkreśla się występowanie zjawiska „oporności” na ASA. Znalazło to wyraz w popularnej skali TIMI (Antmana) oceny ryzyka w ACS bez uniesienia ST, gdzie przyznaje się 1 punkt za wystąpienie ACS, pomimo przyjmowania ASA. W niedawno opublikowanej przez Antithrombotic Trialists` Collaboration metaanalizie, względna redukcja ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych w grupie leczonej ASA wyniosła 19%. Oznacza to jednak, iż podawanie ASA chorym z grupy wysokiego ryzyka nie zapobiegło ponad czterem piątym (81%) poważnych incydentów naczyniowych. Na czym polega, jakie są potencjalne przyczyny oraz jak można odpowiednio wcześnie przewidzieć zjawisko oporności na ASA – te niezwykle ważne zagadnienia omawia artykuł Eikelbooma i wsp. (Eikelboom JW, et al. Aspirin resistance: a new independent predictor of vascular events? J Am Coli Cardiol 2003;41:966). Określenie „oporność na ASA” oznacza niezdolność leku do zapobiegania aktywacji i agregacji płytek. Ocenia się, że mniej więcej połowa chorych jest oporna na działanie ASA. Do chwili obecnej nie przyjęto jednak ostatecznej definicji farmakologicznej oporności na ASA, która powinna uwzględniać nie tylko brak odpowiedniej reakcji farmakologicznej na podawanie terapeutycznych dawek ASA, ale także zależność pomiędzy brakiem skuteczności przeciwpłytkowej a występowaniem nowych incydentów naczyniowych. Autorzy uważają, że istnieje kilka powodów częściowej skuteczności ASA: niezakrzepowa etiologia zaburzeń, zbyt mała dawka leku, istnienie nie hamowanych przez ASA szlaków aktywacji płytek, stosowanie leków zakłócających przeciwpłytkowe działanie ASA, czy wreszcie polimorfizm płytkowych glikoprotein. Autorzy postulują opracowanie swoistej, dokładnej i powtarzalnej metody laboratoryjnej oceny wpływu ASA na funkcję płytek. Następny krok to opracowanie strategii terapeutycznych zmniejszających zjawisko „oporności na aspirynę”. Już dzisiaj jesteśmy zmuszeni wzmacniać nasz „atak terapeutyczny” na płytki przez podawanie pochodnych tienopirydyn oraz inhibitorów receptorów płytkowych IIb/IIIa.

Niedawno opublikowane wyniki badania ASCOT-LLA (leczenie osób z nadciśnieniem tętniczym i co najmniej 3 czynnikami ryzyka zdarzeń sercowo naczyniowych – podwójnie ślepa próba – 10 mg atorwastatyny vs placebo), udowodniły korzyści leczenia statyną. Względna 36% redukcja częstości podstawowego punktu końcowego (wystąpienie zgonu wieńcowego lub nie zakończonego zgonem zawału serca) w grupie otrzymującej statynę była na tyle istotna, że badanie przerwano przed czasem (Sever PS, et al. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentration, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes TriaILipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre rand. Lancet 2003;361:1149). Różnica w liczbie zgonów w obu grupach nie była jednak istotna statystycznie (185 zgonów w grupie atorwastatyny i 212 w grupie placebo, p=0.16). Ponadto nie odnotowano większej skuteczności atorwastatyny w grupie chorych z cukrzycą.

Zrozumiałym jest, że tak duże i istotne dla przyszłości statyn badanie stanowi przedmiot licznych komentarzy (Lindholm LH, Samuelsson O. What are the odds at ASCOT today? Lancet 2003;361:1144). Autorzy cytowanego komentarza zwracają uwagę, że w wartościach bezwzględnych różnica w liczbie niekorzystnych zdarzeń pomiędzy aktywnym leczeniem a placebo wynosiła tylko 3.4 na 1000 pacjento-lat. Tak więc bezwzględne korzyści uzyskane w badaniu są ograniczone a koszt terapii znaczący. Zdaniem autorów, decyzje terapeutyczne powinny być podejmowane na podstawie ogólnej oceny ryzyka, a nie w oparciu o ilościowe wartości poszczególnych czynników ryzyka.

Związek występowania zawału serca z porą roku, dniem tygodnia i porą dnia – pomimo szeregu artykułów poświęconych temu zagadnieniu pozostaje zagadką. Tym razem związek ten postanowili określić autorzy japońscy (Kinjo K, et al. Variation during the week in the incidence of acute myocardial infarction: inreased risk for Japanese women on Saturdays. Heart 2003;89:398). Analizę statystyczną przeprowadzono w grupie kolejnych 2400 chorych hospitalizowanych z powodu zawału serca w regionie Osaki. W odniesieniu do całej badanej populacji nie stwierdzono istotnych różnic w występowaniu świeżego zawału serca w poszczególnych dniach tygodnia. Jednak u kobiet wykazano istotny, 39% wzrost względnego ryzyka wystąpienia zawału w sobotę, z kolei u pracujących mężczyzn wzrost o 30% w poniedziałek. W opinii autorów, czynnikiem predysponującym do wzrostu zawału serca u kobiet w sobotę może być wyższy stres i obowiązki domowe jakie mają kobiety w społeczeństwach o kulturze patriarchalnej. Kontynuując ten sposób myślenia u mężczyzn wzrost częstości w poniedziałek można tłumaczyć stresem związanym z powrotem do pracy po przerwie sobotnio-niedzielnej, co jest zgodne z wcześniejszymi obserwacjami. Ciekawe jak to jest w Polsce, gdzie kultura patriarchalna przeszła do historii, a bezrobocie dotyczy prawie 20% dorosłych osób?

Prof. Autor: prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii

Akademii Medycznej w Warszawie

Dodaj komentarz