Diabetologia – kwiecień 2003

W kwietniu na szczególną uwagę zasługują następujące opublikowane doniesienia:

1. Del Prato S.: „Loss of early insulin secretion leads to postprandial hyperglycemia”,
Diabetologia, 2003, 46(suppl 1), M2-M8.
2. Ceriello A.: „The possible role of postprandial hyperglycemia in the pathogenesis of diabetic complications”, Diabetologia, 2003, 46, suppl1, M9 – M16
3. Qiao Q., Toumelehto J., Borch-Johnsen K.: „Post-challenge hyperglycaemia is associated with premature death and macrovascular complications”, Diabetologia, 2003, 46, suppl 1, M17 – M21.
4. Standl E., Fuchtenbusch M.: „The role oral antidiabetic agents: why and when to use an early-phase insulin secretion agent in type 2 diabetes mellitus”, Diabetologia, 2003, 46, suppl 1, M30 – M36.
5. Suzuki H., Fukushima M., Usami M., Ikeda M., Taniguchi A., Nakai Y., Matsuuru T., Kuroe A., Yasuda K., Kurose T., Seino Y., Yamada Y.: “Factors responsible for development from normal glucose tolerance to isolated postchallenge hyperglycemia”, Diabetes Care, 2003, 26, 4, 1211 – 1215.
6. Hu G., Qiao Q., Silventoinen K., Erikkson J.G., Jousilahti P., Lindstrom J., Valle T.T., Nissinen A., Toumilehto J.: „Occupational, commuting, and leisure-time physical activity in relation to risk for type 2 diabetes in middle-aged Finnish men and women”, Diabetologia, 2003, 46, 322 – 329.
7.Chico A., Vidal – Rios P., Subira M., Novials A.: „The continuous glucose monitoring system is useful for detecting unrecognized hypoglycemias in patients with type 1 and type 2 diabetes but is not better than frequent capillary glucose measurements for improving metabolic control”, Diabetes Care, 2003, 26, 4, 1153 – 1157.

Szczególną uwagę zwracają prace opublikowane w suplemencie 1 w czasopiśmie Diabetologia (2003, 46, suppl 1, M1 – M50). Biorąc pod uwagę ich duże znaczenie praktyczne w swoim podsumowaniu miesiąca kwietnia poświęcę im nieco więcej uwagi.
Ogólny temat opracowania brzmiał „The role of early phase insulin secretion in the control of past-prenadial hyperglycemia in type 2 diabetes mellitus”.

Ad. 1. W pierwszej pracy Del Prato S. pt.: „Loss of early insulin secretion leads to post-prandial hyperglycemia in type 2 diabetes mellitus” opublikowanej w Diabetologii (2003, 46, suppl 1, M2 – M8) autor przedstawia podsumowanie danych z piśmiennictwa dotyczącego zaburzeń wydzielania insuliny w hiperglikemii poposiłkowej.
Wydzielanie insuliny po spożyciu posiłku przebiega w dwóch fazach: szybkiej, trwającej do kilkunastu minut i przedłużonej, trwającej do momentu normalizacji glikemii – nieraz kilka godzin. Do krwioobiegu w tych dwóch fazach zostaje wydzielone odpowiedni: 2%-3% i około 20% zawartości insuliny w komórkach beta. Wczesne wydzielanie insuliny nie jest jednorodnym procesem i nie zależy wyłącznie od wzrostu stężenia glukozy. Komórki beta, na zasadzie odruchów neuro-hormonalnych, zwiększają wydzielanie insuliny już przed spożyciem posiłku (tzw. faza głowowa trawienia). Wczesna faza wydzielania insuliny odgrywa ogromną rolę w kształtowaniu się hiperglikemii poposiłkowej. Jednym z ważnych mechanizmów zapobiegających hiperglikemii poposiłkowej jest hamowanie endogennej syntezy glukozy przez wątrobę w okresie wczesnego wydzielania insuliny po posiłku.

Cukrzyca typu 2 jest schorzeniem heterogennym charakteryzującym się upośledzeniem czynności komórek beta oraz upośledzonym działaniem insuliny. Upośledzone działanie insuliny dotyczy takich tkanek jak: wątroba, mięśnie i tkanka tłuszczowa. Zaburzenia te są wywołane defektami na różnych etapach działania insuliny. Jednak insulinooporność nie jest wystarczającym czynnikiem do rozwoju cukrzycy. W badaniach wieloośrodkowych wykazano, że rozwój jawnej hiperglikemii wiąże się z obecnością upośledzonego wydzielania insuliny przez komórki beta trzustki. Wykazano, że chory na cukrzycę typu 2 ze stężeniem glukozy w osoczu krwi żylnej na czczo < 7,8 mmol/l może mieć podobną lub nawet lepszą (polegającą na niskim wydzielaniu insuliny) odpowiedź na hiperglikemię poposiłkową niż osoba zdrowa. Bezwzględny defekt w uwalnianiu insuliny pojawia się przy stężeniu glukozy w osoczu krwi żylnej na czczo > 10 mmol/l.
Dodatkowo wczesne wydzielanie insuliny nasila termogenezę zależną od glukozy. Głównym mechanizmem w tym zakresie jest wzrost aktywności pompy Na-K zależnej od ATP i/lub aktywacją układu współczulnego. W patogenezie cukrzycy typu 2 jednym z defektów, od którego zależy ujawnienie się choroby, jest stopniowa utrata zdolności komórek beta do trzustki do wydzielania insuliny we wczesnym okresie po posiłku, faza późna może być zachowana lub zwiększona. Terapeutyczne odtworzenie wczesnej fazy skutecznie hamuje endogenną produkcję glukozy, sprzyja utlenianiu glukozy, zmniejsza pole pod krzywą glikemii i hamuje oksydację tłuszczów.

Ad. 2. W opublikowanej w czasopiśmie Diabetologia (2003, 46, suppl 1, M9 – M16) Cariello A w pracy pt.: „The possible role of postprandial hyperglycemia in the pathogenesis of diabetic complications” przedstawił rolę poposiłkowej hiperglikemii w patogenezie powikłań cukrzycy. Autor pracy przedstawia ciekawy łańcuch zjawisk patogenetycznych tworzących hiperglikemię poposiłkową. Przedstawię to pokrótce.
Wzrost glikemii prowadzi do zaburzenia homeostazy wielu narządów i układów. Hiperglikemia prowadzi do tworzenia drogą nieenzymatyczną chwiejnych produktów glikacji oraz syntezy wolnych rodników. Obok hipertriglicerydemii oba wymienione czynniki odgrywają kluczową rolę w rozwoju zaburzeń czynności śródbłonka. Towarzyszy temu oksydacja cząsteczek LDL oraz aktywacja tromboksanu. Utrzymująca się hiperglikemia poposiłkowa oraz nawracająca hiperglikemia poposiłkowa prowadzą de facto do braku powrotu prawidłowej czynności śródbłonka. Stałe upośledzenie czynności śródbłonka prowadzi do przyśpieszonego rozwoju zmian miażdżycowych.

Generalnie należy stwierdzić, że lecząc cukrzycę należy dążyć do utrzymania stężenie glukozy w granicach zbliżonych do wartości normalnych. W badaniach DCCT i UKPDS Kumamoto i Steno2-Study wykazano, że poprawa wyrównania glikemii prowadzi do zmniejszenia ryzyka rozwoju późnych powikłań cukrzycy. We wszystkich w/w badaniach określano jednak wyrównanie glikemii na podstawie określenia stężenia hemoglobiny glikowanej. Stężenie hemoglobiny glikowanej natomiast jest zależne zarówno od stężenia glukozy na czczo oraz od hiperglikemii poposiłkowej.

Wykazano, że hiperglikemii poposiłkowej towarzyszy ryzyko rozwoju powikłań zarówno ze strony mikro- jak i makrokrążenia.
Wykazano, że hiperglikemii poposiłkowej towarzyszy:

1. wzrost filtracji kłębuszkowej (wykazano, że wpływ ostrej hiperglikemii jest
bardziej zaznaczony u chorych z jawnym białkomoczem niż u chorych z normoalbuminurią). Wzrost filtracji kłębuszkowej jest większy pod wpływem ostrej hiperglikemii niż na skutek hiperglikemii utrzymującej się przewlekle. Wykazano również, że pod wpływem ostrej hiperglikemii synteza przez komórki mezangium kolagenu jest większa niż przy stałej hiperglikemii. W badaniu Kumamoto ponad wszelką wątpliwość wykazano, że ryzyko rozwoju nefropatii jest większe u chorych z poposiłkową hiperglikemią.

2. Wzrost ryzyka rozwoju retinopatii cukrzycowej. W badaniu Kumamoto wykazano, że hiperglikemia poposiłkowa wpływa na rozwój retinopatii cukrzycowej.

3. Wzrost ryzyka rozwoju neuropatii. Wykazano bezpośredni wpływ hiperglikemii na powstawanie zaburzeń czynności układu nerwowego u chorych na cukrzycę. Wykazano również, że hiperglikemia ostra może obniżyć próg odczuwania bólu oraz brać udział w patogenezie powstania bólu neuropatycznego.

Z drugiej strony wykazano, że stanowi poposiłkowemu u osób zdrowych towarzyszy wzrost ryzyka rozwoju zmian miażdżycowych. Przyczyną jest nie tylko wzrost stężenia glukozy ale również wzrost stężenia triglicerydów, cholesterolu i cholesterolu LDL. Pragnę w tym miejscu zauważyć, że po posiłku cząsteczki LDL są mniejsze i mają więcej triglicerydów oraz ulegają łatwej oksydacji. Wykazano wreszcie, że wzrostowi stężenia triglicerydów towarzyszy wzrost aktywności czynnika VII. Wszystkie w/w zmiany są niezależnymi czynnikami ryzyka choroby niedokrwiennej serca. U niektórych chorych na cukrzycę typu 2 występuje zwykle łagodna hipertriglicerydemia. Dobra kontrola poposiłkowej hipertriglicerydemii prowadzi do obniżenia stężenia poposiłkowego triglicerydów oraz LDL-cholesterolu.

Ostremu wzrostowi stężenia glukozy towarzyszy wzrost aktywności czynnika VII zarówno u zdrowych jak i u chorych na cukrzycę. Należy w tym miejscu stwierdzić, że zwiększona aktywność trombinowa towarzysząca hiperglikemii poposiłkowej dotyczy jedynie chorych na cukrzycę. Wykazano wreszcie, że w okresie poposiłkowym u chorych na cukrzycę dochodzi do wzrostu stężenia fibrynogenu.
Ostra hiperglikemia zarówno u osób zdrowych jak i u chorych na cukrzycę jest bodźcem prowadzącym do wzrostu stężenia ICAM – 1. Wzrost aktywności ICAM – 1 to jednocześnie pierwsza faza rozwoju miażdżycy.

Wreszcie hiperglikemia poposiłkowa prowadzi do wzrostu zaburzenia czynności śródbłonka, a tym samym do wzrostu ciśnienia tętniczego. Wykazano odwrotnie proporcjonalne zależności pomiędzy hiperglikemią poposiłkową, a spadkiem rozszerzalności naczyń.

Hiperglikemia ma również niekorzystny wpływ na rokowania u chorych po zawale serca i po udarze mózgowym. Intensywna insulinoterapia w okresie okołozawałowym zwiększa szansę przeżycia chorych. Wykazano, że hiperglikemii poposiłkowej towarzyszy wydłużenie QT.

Podsumowując autorzy stwierdzili, że hiperglikemia poposiłkowa ma bardzo niekorzystny wpływ zarówno na mikro- jak i makrokrążenie szczególnie u chorych na cukrzycę.

Ad. 3. W opublikowanej w czasopiśmie Diabetologia (2003, 46, suppl 1, M17 – M21) pracy pt.: „Post-challenge hyperglycaemia is associated with premature death and macrovascular complications” Qiao Q. i wsp. przedstawiają znaczenie powikłań hiperglikemii w patogenezie przedwczesnej śmierci oraz powikłań dotyczących makrokrążenia. Autorzy pracy na początku przypominają, że w Honolulu Heart Program and Diabetes Intervention Study wykazano dodatnią korelację pomiędzy glikemią jedną godzinę po posiłku a wystąpieniem choroby niedokrwiennej serca (Diabetes Care, 1999, 22, 1262 – 1265). W Funagata Diabetes Study wykazano, że IGT a nie IFG jest czynnikiem ryzyka chorób układu sercowo – naczyniowego (Diabetes Care, 1999, 22, 920 – 924). Wreszcie w badaniu Hoorn przeprowadzonym u osób starszych bez cukrzycy wykazano, że glikemia dwie godziny po doustnym obciążeniu glukozą korelowała ze śmiertelnością badanych. Była nawet czulszym czynnikiem ryzyka niż HbA1c (Diabetologia, 1999, 42, q26 – q31). Dwudziestoletnia obserwacja prowadzona w Whitehall Study , Paris Prospective Study and Helsinki Policeman Study wykazano, że u osób bez cukrzycy z glikemią dwie godziny po doustnym obciążeniu glukozą mieszczącą się w górnych 2,5% wartości, ryzyko powikłań śmiertelnych sercowo – naczyniowych było aż o 80% wyższe niż w grupie osób mieszczących się w grupie 80% dolnej glikemii (Diabetes Care, 1998, 21, 360 – 373). Wreszcie w badaniach przeprowadzonych na Mauritiusie, Fiji i Nauru wykazano,że u osób z hiperglikemią dwie godziny po obciążeniu przekraczającą 11,0 mmol/l ryzyko powikłań śmiertelnych jest 2 x większe niż u osób z glikemią dwie godziny po obciążeniu < 7,0 mmol/l (Diabetologia, 1999, 42, 1050 – 1054). W badaniu DECODE wykazano, że izolowana hiperglikemia (≥ 11,1 mmol/l dwie godziny po obciążeniu doustnym glukozą oraz < 7,0 mmol/l na czczo) występuje u 0,7% osób w wieku ≤ 49 lat i u 4,6% osób w wieku > 49 lat. Częstość występowania izolowanej hiperglikemii wzrasta więc z wiekiem. Natomiast stężenie glukozy na czczo i ciśnienie rozkurczowe krwi nie wzrastają z wiekiem. Tak więc przyczyną wzrost ryzyka wystąpienia powikłań sercowo – naczyniowych, jak można sądzić jest wzrost glikemii poposiłkowej oraz ciśnienia skurczowego krwi. Wreszcie w badaniu DECODE (Arch Intern Med., 2001, 161, 397 – 404) wykazano, że stężenie glukozy dwie godziny po obciążeniu doustnym glukozą stanowi czynnik ryzyka powikłań śmiertelnych razem wziętych, czy to z powodu powikłań sercowo – naczyniowych, czy też choroby niedokrwiennej serca. Jednocześnie wykazano, że glikemia na czczo nie ma takiej „siły” powodowania wystąpienia powikłań śmiertelnych jak glikemia dwie godziny po obciążeniu glukozą. W badaniu DECODE wykazano wreszcie, że u chorych z IGT i prawidłową glikemią na czczo ryzyko powikłań śmiertelnych jest większe. Badanie DECODE jednocześnie udowodniło, że izolowana hiperglikemia poposiłkowa prowadzi do wzrostu ryzyka wystąpienia powikłań śmiertelnych, głównie sercowo – naczyniowych. W badaniu tym wykazano również, że glikemia po doustnym obciążeniu glukozą jest lepszym predyktorem śmiertelności ogólnej niż HbA1c lub glikemia na czczo.
Hanefeld i wsp. (Diabetologia, 2000, 44, 229 – 235) wykazali, że istnieje ścisła korelacja pomiędzy czasem trwania hiperglikemii poposiłkowej, a wzrostem grubości błony wewnętrznej i środkowej naczyń. Autorzy sugerują w tej sytuacji, ze hiperglikemia poposiłkowa jest czynnikiem ryzyka rozwoju miażdżycy.

Jaki jest patomechanizm wpływu izolowanej hiperglikemii poposiłkowej na wzrost ryzyka powikłań śmiertelnych? Do końca patomechanizm nie jest poznany, ale wśród czynników branych pod uwagę należy wymienić:
1.izolowana hiperglikemia poposiłkowa prowadzi do nasilonej glikacji białek, do nasilenia trombogenezy oraz do zwiększenia syntezy wolnych rodników tkankowych. Prowadzi to do uszkodzenia zarówno naczyń mikro- jak i makrokrążenia.
2. Wykazano istotną korelację pomiędzy glikemią dwie godziny po obciążeniu doustnym,a insulinowrażliwością. Hiperinsulinemia z kolei wiąże się ze wzrostem masy ciała, przyśpieszeniem syntezy cząsteczek VLDL zawierających duże ilości triglicerydów oraz obniżeniem stężenia HDL cholesterolu. Z drugiej strony hiperinsulinemia zatrzymuje wodę w organizmie (wzrost reabsorpcji sodu) oraz działa prokoagulacyjnie (wzrost PAI-1).

Tak więc hiperglikemia bezpośrednio i pośrednio wpływa na wzrost ryzyka rozwoju miażdżycy.
Należy udowodnić, że zapobieganie hiperglikemii poposiłkowej prowadzi do zmniejszenia ryzyka powikłań śmiertelnych z powodu chorób układu sercowo – naczyniowego. Autorzy sugerują, że pierwszym krokiem powinna być wykrycie osób zagrożonych ryzykiem IGT (na podstawie oceny glikemii dwie godziny po doustnym obciążeniu glukozą). Badania nad wykryciem tej grupy osób należy prowadzić u osób z grupy wysokiego ryzyka (cukrzyca w wywiadzie rodzinnym, otyłość, nadwaga, cukrzyca w ciąży i inne).

Ad. 4. Autorzy Standl E. i wsp. w pracy pt.: „The role of oral antidiabetic agents: why and when to use early-plase insulin secretion agent in type 2 diabetes mellitus” opublikowanej w Diabetologii (2003, 46, suppl 1,M30 – M36) omówili wyniki badań dotyczących znalezienia odpowiedzi na pytanie: dlaczego i kiedy stosować leki wpływające na wczesne wydzielanie insuliny u chorych na cukrzycę typu 2.

W badaniu UKPDS wykazano, że poprawa wyrównania glikemii prowadzi do zmniejszenia ryzyka rozwoju późnych powikłań. W badaniu STENO – 2 wykazano, że tylko kompleksowe leczenie (wyrównania glikemii, obniżenie ciśnienia tętniczego, wyrównanie zaburzeń gospodarki lipidowej, aspiryna) może zapobiegać rozwojowi późnych powikłań cukrzycy.

Z drugiej strony wykazano, że hiperglikemia poposiłkowa lepiej koreluje z HbA1c niż glikemia na czczo( Diabetes Care, 2000, 23, 1830 – 1834, Diabetes Care, 1997, 20, 1822 – 1826). Autorzy pracy sugerują nawet, że poposiłkowa hiperglikemia prowadzi w największym stopniu do nasilenia glikacji HbA1c. Wykazano, że u chorych na cukrzycę typu 2 tylko dobra kontrola glikemii poposiłkowej może doprowadzić do obniżenia HbA1c do < 6,6 % (Diabetologia, 2000, 43, 1455-1469). Rozpoczynając leczenie hipoglikemizujące musimy być świadomi w jakim stopniu stosowane leki przyczyniają się do obniżenia HbA1c. I tak blokery alfa-glukozydazy obniżają HbA1c średnio o 0,5-1,0%, biguanidy o 1,0 – 1,5% glitazony o 0,5 – 1,5%, pochodne sulfonylomocznika 0 1,0 – 1,5%, glinidy o 1,0 – 1,5%, zaś insulina o 1,0 – 2,0%. Celem leczenia powinno być obniżenie stężenia HbA1c do < 6,6%. Rozpoczęcie terapii łączonej wiąże się z możliwością uzyskania maksymalnego efektu metabolicznego przy mniejszych objawach ubocznych. Ważne jest również aby rozpoczynając leczenie hipoglikemizujące pamiętać w jakich sytuacjach nie stosować niektórych grup leków. Wyniki obserwacji przedstawiono w tabeli 1. PRZEBIEG KLINICZNY unikanie stosowania Nadmierna utrata masy ciała: pochodne sulfonylomocznika, glinidy, glitazony, insuliny Objawy ze strony przewodu pokarmowego: biguanidy, blokery alfa – glukozydazy Objawy hipoglikemii: pochodne sulfonylomocznika, glinidy, insulina Zaburzenia czynności nerek: biguanidy, pochodne sulfonylomocznika Zaburzenia czynności wątroby: glinidy, biguanidy, blokery alfa – glukozydazy Zaburzenia czynności układu płucno – sercowego: biguanidy, glitazony Szczególne wskazania zastosowania wskazanych poniżej leków w pewnych sytuacjach metabolicznych przedstawiono w tabeli 2. Hiperglikemia poposiłkowa: blokery alfa-glukozydazy, szybko działające pochodne sulfonylomocznika, „inteligentne” pochodne sulfonylomocznika, glinidy Hipoglikemia na czczo: biguanidy, długo działające pochodne sulfonylomocznika, glitazony Insulinooporność: biguanidy, glitazony, blokery alfa-glukozydazy Niedobór insuliny: pochodne sulfonylomocznika, glinidy, insulina W pracy tej autorzy przedstawiają wytyczne postępowania. Myślę, że każdy z nas powinien, oprócz przedstawionych wskazań wykazać się pewnym wyczuciem (doświadczeniem klinicznym) mówiącym nam, który z leków hipoglikemizujących w danej sytuacji klinicznej należy wybrać. Ad. 5. Zgodnie z wynikami programu Honolulu Heart Program and the Diabetes Intervention Study poposiłkowa hiperglikemia jest czynnikiem ryzyka wystąpienia zawału serca jak i wzrostu ryzyka powikłań śmiertelnych. Z drugiej strony ponad wszelką wątpliwość wykazano, że poposiłkowa hiperglikemia jest ważnym czynnikiem ryzyka: 1. rozwoju cukrzycy typu 2, 2. zmniejszenia odpowiedzi komórek β na hiperglikemię oraz 3. zaburzenia zależnego od insuliny transportu glukozy dokomórkowo. Autorzy Suzuki H. I wsp. w pracy pt.: „Factors responsible for development from normal glucose tolerance to isolated postchallenge hyperglycemia” opublikowanej w Diabetes Care, 2003, 26, 4, 1211 – 1215 badali wydzielanie insuliny oraz insulinowrażliwość u osób z izolowaną hiperglikemią poposiłkową, u osób z zaburzoną tolerancją glukozy na czczo oraz u osób z prawidłową tolerancją glukozy. Autorzy usiłowali znaleźć czynniki odpowiedzialne za rozwój izolowanej hiperglikemii poposiłkowej. Autorzy przeprowadzili badanie u 231 japończyków w wieku 20 – 70 lat. Wszystkich badanych (po przeprowadzeniu doustnego testu tolerancji glukozy) podzielili na następujące trzy grupy: 1. grupę osób z prawidłową tolerancją glukozy, 2. grupę osób z zaburzoną tolerancją glukozy, oraz 3. grupę osób z izolowaną hiperglikemią poposiłkową. Autorzy określili we wszystkich grupach wydzielanie insuliny i insulinowrażliwość. Indeks wydzielania insuliny był najwyższy u osób z izolowaną hiperglikemią poposiłkową. Z drugiej strony insulinooporność była znamiennie wyższa u chorych z izolowaną hiperglikemią na oraz u osób z zaburzoną tolerancją glikozy w porównaniu do osób zdrowych. Na podstawie przedstawionych wyników badań autorzy pracy wnioskują, że u chorych z izolowaną hiperglikemią poposiłkową występuje upośledzone wydzielanie insuliny we wczesnej fazie oraz niewielka insulinooporność. Autorzy pracy sugerują, że upośledzone wydzielanie insuliny jest pierwotnym defektem pojawiającym się u osób zdrowych prowadzącym do rozwoju izolowanej hiperglikemii poposiłkowej oraz zaburzonej tolerancji glukozy. Zarówno u osób z izolowaną hiperglikemią poposiłkową (IHP) jak i z zaburzoną tolerancją glukozy występuje insulinooporność, jednak w pierwszej grupie występuje również upośledzone wydzielanie insuliny. Z drugiej jednak strony chorzy z IHP mają wyższy indeks wydzielania insuliny niż chorzy na cukrzycę. Sugeruje to, że IHP jest stanem mniejszego upośledzenia wydzielania insuliny niż cukrzyca. Przeprowadzone badania wskazują, że przejście ze stanu normoglikemii do IHP następuje poprzez zaburzenie tolerancji glukozy lub nieprawidłowe stężenie glukozy na czczo. Z praktycznego punktu widzenia należy stwierdzić, że u chorych na IHP w postępowaniu terapeutycznym należy obok działań mających na celu obniżenie insulinooporności (wysiłek fizyczny, redukcja masy ciała, farmakoterapia – blokery α-glukozydazy) prowadzić należy również postępowanie mające na celu zwiększenie wydzielania insuliny poprzez stosowanie leków z grupy pochodnych sulfonylomocznika i kwasu benzoesowego. Leki te, zwiększając wydzielanie insuliny eliminują defekt metaboliczny występujący u chorych na IHP. Pochodne sulfonylomocznika drugiej generacji wywierają wpływ pobudzający na wydzielanie insuliny we wczesnej fazie. W badaniach przeprowadzonych przez Hoskera i wsp. (Metabolism, 1989, 38, 767 – 772) wykazano, ze gliklazyd zwiększa wydzielanie insuliny we wczesnej fazie u chorych na cukrzycę. Z drugiej strony Tos i wsp. (Acta Diabetol, 2000, 37, 201 – 206) wykazali, że podanie gliklazydu osobom z nowo rozpoznaną cukrzycą wiąże się z poprawą tolerancji glukozy. Ad.6. Hu G. I wsp. w pracy pt.: „Occupational, commuting, and leisure-time physical activity in relation to risk for type 2 diabetes in middle-aged Finnish men and women”, opublikowanej w Diabetologii (2003, 46, 322 – 329) analizują u kobiet i mężczyzn wpływ zajęć wykonywanych w miejscu pracy, transportu do miejsca pracy i z pracy oraz form spędzania czasu wolnego na ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2. Autorzy wykazali: 1. zarówno u kobiet jak i u mężczyzn umiarkowany wysiłek lub duża aktywność fizyczna w czasie wykonywania czynności zawodowych wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka rozwoju cukrzycy o 24 – 43%, 2. również aktywność fizyczna w czasie transportu do i z pracy wiąże się z obniżeniem ryzyka rozwoju cukrzycy o 25 – 58%. 3. aktywne spędzanie wolnego czasu wiąże się obniżeniem ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2 o 37 – 48% Autorzy pracy w podsumowaniu zauważają, że aktywność fizyczna (na każdym etapie) prowadzi do zmniejszenia ryzyka rozwoju cukrzycy. Z praktycznego punktu widzenia przedstawiona praca jest bardzo ciekawa. Uświadamia nam, że każda forma aktywności fizycznej wiąże się ze zmniejszenie ryzyka rozwoju cukrzycy. Żyjemy w czasach, kiedy prognozy dotyczące zapadalności na cukrzyce typu 2 są zatrważające. Zwracam uwagę, że de facto, nie tylko aktywność fizyczna w czasie odpoczynku zapobiega rozwojowi cukrzycy. Musimy jednak pamiętać, że aby osiągnąć sukcesy należy uświadomić sobie jak i choremu, że walka z chorobą , a raczej walka o to aby choroba się nie rozwinęła musi być prowadzona bardzo aktywnie i w każdej chwili naszego życia. Ad. 7. Zarówno w badaniu DCCT, w badaniu UKPDS jak i w innych badaniach (KUMAMOTO, STENO2) pogorszeniu wyrównania glikemii towarzyszy wzrost ryzyka wystąpienia hipoglikemii. Autorzy Chico A. i wsp. w pracy pt.: „The continuous glucose monitoring system is useful for detecting unrecognized hypoglycemias in patients with type 1 and type 2 diabetes but is not better than frequent capillary glucose measurements for improving metabolic control” opublikowanej w Diabetes Care (2003, 26, 4, 1153 – 1157) za cel postawili sobie ocenę przydatności urządzenia MINIMED (holter glikemii) do wykrywania epizodów hipoglikemii u chorych na cukrzycę typu 1 i 2. Do badania autorzy włączyli 70 chorych (40 z cukrzycą typu 1 i 30 z cukrzycą typu 2). W czasie trzydobowej obserwacji przy użyciu MINIMED autorzy wykryli u 62,5% chorych na cukrzycę typu 1 i 46,6% chorych na cukrzycę typu 2 bezobjawową hipoglikemię. Autorzy wykazali, że aż 73,7% wszystkich incydentów hipoglikemii występowało w nocy. Dotyczyło to szczególnie chorych na cukrzycę typu 1. U chorych na cukrzycę typu 2 ryzyko wystąpienia hipoglikemii bezobjawowej było takie same w dzień i w nocy. Badanie to stało się bardzo pomocne w wykrywaniu tych bardzo niebezpiecznych stanów chorobowych. W mojej opinii najciekawszy jest jednak fakt, że spośród 9 chorych na cukrzycę typu 2 leczonych doustnymi lekami hipoglikemizującymi incydenty bezobjawowej hipoglikemii występowały u chorych leczonych pochodnymi sulfonylomocznika z metforminą. Chorzy na cukrzycę typu 2 brali krótkodziałające pochodne sulfonylomocznika. Na podstawie przeprowadzonych obserwacji wynikła , że ryzyko wystapienia bezobjawowych hipoglikemii szczególnie nocnych po zastosowaniu doustnych leków hipoglikemizujących jest znacznie wyższe niż to wynika z dotychczas przeprowadzonych badań wynika. Przeprowadzenie badania powinno być punktem wyjścia do obserwacji nad występowaniem incydentów bezobjawowej hipoglikemii u chorych na cukrzycę typu 2 leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi. Prof. zw. dr hab. n. med. Autor: prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiej Akademii Medycznej w Zabrzu