Nadciśnienie – marzec 2003

W ostatnim miesiącu w prasie medycznej nadal dużo miejsca zajmują komentarze poświęcone zakończonym niedawno badaniom ALLHAT i ABNP2. Autorzy obu komentarzy, niewątpliwie wybitne autorytety w tej dziedzinie, podnoszą, że trudno jest bezpośrednio przenosić wnioski z kilkuletniego badania klinicznego na zasady strategii terapii hipotensyjnej obejmującej całe życie chorego.

Prof. Stevo Julius (J Hypertension 2003; 21: 453) zwraca uwagę na fakt, że chorzy, którzy uczestniczyli w pierwszym z wymienionych badań znacznie różnią się od dominującej grupy pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, związku z tym trudno automatycznie przenosić wnioski z badania ALLHAT na zasady terapii wszystkich chorych z nadciśnieniem tętniczym. Również Prof. Edward Froelich (N Eng J Med. 2003; 348: 639) podkreśla w swoim komentarzu do Australijskiego badania ABNP2, że różnice skuteczności poszczególnych grup leków mogą wiązać się z populacją chorych, którzy zostali podani leczeniu w tej próbie klinicznej. Podstawową cechą różniącą populacje chorych uczestniczące w obu badaniach jest znacznie większy odsetek osób rasy czarnej w, prowadzonym wyłącznie w Ameryce Północnej, badaniu ALLHAT. Tymczasem wiele danych wskazuje, że ludzi rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym cechuje odmienna wrażliwość na różne grupy leków hipotensyjnych (Arch Intern Med. 2003; 163: 521).

Przykładowo, wśród tej grupy etnicznej oraz palaczy papierosów najczęściej obserwuje się ciężkie powikłanie związane ze stosowaniem inhibitorów wazopeptydaz jakim jest obrzęk naczynioruchowy. W ostatecznym werdykcie FDA ryzyko groźnych objawów niepożądanych przy braku widocznych korzyści klinicznych przemawia przeciwko dopuszczeniu tej grupy leków do stosowania (Hypertension 2003; 41: 383).

Praktyczne zasady postępowania u osoby rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym omówione zostały na przykładzie opisu przypadku chorego zamieszczonego w New England Journal of Medicine z dnia 13 lutego br.

Analiza danych uzyskanych w trakcie prowadzonego od kilkunastu lat badania PIUMA (Progetto Ipertensione Umbria Monitoraggio Ambulatoriale) dowodzi bezpośredniego związku nadciśnienia tętniczego z ryzykiem wystąpienia migotania przedsionków (Hypertension 2003; 41: 218). Tym samym liczba narządowych powikłań nadciśnienia tętniczego wydłuża się o kolejny stan zwiększający niebezpieczeństwo udaru mózgu. W przeprowadzonej w Japonii prospektywnej obserwacji 519 osób w wieku podeszłym z nadciśnieniem (Circulation 2003; 107: 1401) wykazano, że najważniejszym czynnikiem związanym z ryzykiem udaru są poranne wzrosty ciśnienia tętniczego rejestrowane metodą 24-godzinnego zapisu (ABPM).

W komentarzu, który ukazał się w Eur Heart Journal (2003; 24: 391) Prof. Steve MacMahon i John Chalmers odwołując się do wyników badania PROGRESS i HOPE omawiają możliwości wtórnej prewencji udaru mózgu przy pomocy farmakoterapii. Wydaje się, że najważniejszym wnioskiem płynącym z tego ciekawego artykułu jest konieczność dokładnej kontroli ciśnienia tętniczego w grupie która przebyła epizod udaru. Grupa chorych,którzy również odnoszą korzyści z intensywanej terapii hipotensyjnej są chorzy z cukrzycą oraz objawami miażdżycy zarostowej tętnic kończyn (Circulation 2003; 107: 753).

Praca autorów szwedzkich sugeruje, że istnieje zjawisko odwrotne do znanego wcześniej „nadciśnienia białego fartucha” (Circulation 2003; 107: 1297), określone przez badaczy jako „izolowane nadciśnienie ambulatoryjne”, czyli prawidłowe ciśnienie tętnicze przy pomiarze w gabinecie lekarskim przy nieprawidłowym wzroście ciśnienia tętniczego w zapisie całodobowym. Co wydaje się istotne, powyższe zjawisko wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych.

Na koniec warto zwrócić uwagę na pracę z Arch Intern Med ( 2003; 163: 592), która dowodzi, że u znacznej części chorych objawy nietolerancji leczenia hipotensyjnego są manifestacją nierozpoznanego zespołu lękowego. Identyfikacja i odpowiednie postępowanie wobec tej grupy pacjentów niewątpliwie zwiększy odsetek osób z dobrą kontrolą ciśnienia tętniczego.
prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong