Psychiatria – marzec 2003

Uznanym standardem leczenia zespołów depresyjnych w przebiegu choroby afektywnej jednobiegunowej jest stosowanie leków przeciwdepresyjnych. Obecne zalecenia leczenia ostrego epizodu depresji obejmują podawanie leków przeciwdepresyjnych przez okres kilku miesięcy po ustąpieniu objawów depresyjnych. Mniej jasne są rekomendacje związane z długotrwałym stosowaniem tych leków dla zapobiegania kolejnym nawrotom depresji. W jednym z ostatnich numerów prestiżowego czasopisma „Lancet” ukazała się meta-analiza prac oceniających dowody skuteczności długotrwałego stosowania leków przeciw-depresyjnych w zapobieganiu nawrotom depresji (Geddes i wsp., 2003, 361, 653). Zbiorczej analizie podano wyniki uzyskane z 31 prawidłowo przeprowadzonych badań randomizowanych z zastosowaniem placebo obejmujących łącznie 4410 pacjentów. Długość podawania leków przeciwdepresyjnych po uzyskaniu poprawy ostrego epizodu wynosiła 6-36 miesięcy aczkolwiek w większości analizowanych badań było to 12 miesięcy. Okazało się, że częstość nawrotów depresji u osób otrzymujących długotrwale leki przeciwdepresyjne była ponad dwukrotnie niższa niż u pacjentów otrzymujących placebo (odpowiednio 18% i 41%). W przeprowadzonej analizie autorom nie udało się wykazać, aby skuteczność zapobiegania nawrotom (mierzona jako różnica w odniesieniu do placebo) zależała od rodzaju stosowanego leku przeciwdepresyjnego, od okresu, w którym zaczęto podawać leki przeciwdepresyjne oraz od długości prowadzonej terapii w okresie do 3 lat jej stosowania. Ponieważ więcej pacjentów stosujących leki przeciwdepresyjne niż placebo przerwało leczenie z powodów innych niż nawrót (głównie objawy uboczne) badacze wnioskują, że efekt zapobiegający nawrotom byłby jeszcze większy, gdyby wszyscy badani pacjenci mogli stosować leki przeciwdepresyjne w sposób regularny. W swym podsumowaniu badacze, na podstawie uzyskanych w analizie wyników proponują, aby chorzy na depresję, u których występuje duże ryzyko nawrotu po 4-6 miesiącach leczenia przeciwdepresyjnego kontynuowali je następnie przez okres roku, a nawet dłużej, gdyż pozwoli to zmniejszyć ryzyko nawrotu co najmniej o połowę.

W kolejnym numerze „Lancetu” ukazała się inna meta-analiza, tym razem dotycząca skuteczności stosowania terapii elektrowstrząsowej (EW) w leczeniu depresji (The UK ECT Review Group, 2003, 361, 799). Analiza sześciu badań obejmujących 256 pacjentów wykazała, że terapia EW jest istotnie bardziej skuteczna niż postępowanie bez rzeczywistego zabiegu (różnica średnio o 9,7 punktów w skali Hamiltona). Analizując 18 badań obejmujących 1144 chorych stwierdzono, że terapia EW była bardziej skuteczna niż różne formy leczenia farmakologicznego (różnica średnio o 5,2 punkty w skali Hamiltona). Natomiast analiza 22 badań, w których porównywano skuteczność zabiegów z obustronnym i jednostronnym ułożeniem elektrod doprowadziła do wniosku, że zabiegi dwustronne są bardziej skuteczne niż jednostronne (różnica średnio o 3,2 punkty w skali Hamiltona). Na podstawie analizy powyższych prac autorom przeglądu nie udało się jednoznacznie ocenić wpływu zabiegów EW na funkcje poznawcze u chorych na depresję zwłaszcza w aspekcie długoterminowym. W konkluzji uważają oni, że terapia EW jest wartościowym i sprawdzonym sposobem postępowania terapeutycznego w ciężkiej depresji.

W badaniach zapoczątkowanych w Kanadzie przez Frazure-Smith i wsp. (JAMA 1993, 270, 1819; Circulation 1995, 91, 999) wykazano, że depresja występująca w pierwszych dniach po zawale serca jest niekorzystnym czynnikiem rokowniczym odnośnie długoterminowej przeżywalności pacjentów. Pojawiło się zalecenie Canadian Cardiovascular Socjety, aby u wszystkich chorych po przebytym zawale serca wykonywać ocenę depresji za pomocą Inwentarza Depresji Becka (Beck Depression Inventory – BDI). W ostatniej pracy Lauzon i wsp. (Canadian Medical Association Journal, 2003, 168, 547) podjęto próbę oceny 550 pacjentów, którzy wypełnili taki kwestionariusz w pierwszych dniach po zawale, po 30 dniach, 6 miesiącach i po roku. Spośród badanych pacjentów, u 191 (35%) na podstawie wyników BDI ≥ 10 można było w pierwszych dniach po zawale podejrzewać występowanie objawów co najmniej lekkiej depresji. Porównanie tej grupy pacjentów z pozostałymi wykazało większą częstość występowania u nich powikłań krążeniowych, takich, jak nawrót epizodu niedokrwienia, kolejny zawał serca czy niewydolność krążenia oraz większą częstość ponownych hospitalizacji z przyczyn kardiologicznych. Po roku obserwacji stwierdzono, że śmiertelność w grupie wykazującej początkowo objawy depresyjne była większa niż w grupie bez depresji (odpowiednio 16% i 8%), aczkolwiek różnica nie osiągnęła poziomu istotności statystycznej. Lesperance i Frazure-Smith komentują te wyniki w tym samym numerze pisma (Canadian Medical Association Journal, 2003, 168, 570). Uważają, że w kontekście uzyskanych wyników wskazujących, że depresja jest niekorzystnym czynnikiem prognostycznym po zawale serca nadszedł czas, aby dokonać oceny czy jej leczenie może takie rokowanie poprawić. Według nich, dla takiej oceny mającej odpowiednią siłę statystyczną konieczne jest przeprowadzenie badań na populacji około 6000 chorych.

Praca Pope i wsp. (American Journal of Psychiatry 2003, 160,105) wskazuje na nową możliwość hormonalnej potencjalizacji leków przeciwdepresyjnych w depresji lekoopornej. Dotychczas potencjalizację taką powodowano głównie poprzez modyfikację czynności osi hormonalnych takich, jak układ limbiczny-podwzgórze-przysadka-nadnercza oraz podwzgórze-przysadka-tarczyca. Stosowano również preparaty estrogenowe u kobiet z depresją w okresie menopauzalnym. Autorzy niniejszej pracy wychodząc z założenia o możliwości przeciwdepresyjnego działania testosteronu lub innych androgenów u mężczyzn, zastosowali testosteron w postaci żelu wchłanianego w sposób przezskórny jako dodatek do kuracji przeciwdepresyjnej w depresji lekoopornej. Pacjentami byli mężczyźni mający stężenie testosteronu poniżej 350 ng/dl i prawidłowy poziom antygenu prostaty (PSA), a badanie miało charakter randomizowany z zastosowaniem placebo. Po 8 tygodniach leczenia, grupa otrzymująca testosteron wykazała istotnie większą poprawę kliniczną niż grupa placebo, udokumentowaną oceną w skali depresji Hamiltona. Ponieważ w ocenianej przez autorów grupie mężczyzn z depresją lekooporną, aż 43% miało obniżony poziom testosteronu autorzy pracy wskazują na możliwości szerszego zastosowania tej metody potencjalizacji hormonalnej w depresji.

Tematem kolejnej pracy (Zimmerman i Chelmiński, American Journal of Psychiatry, 2003, 160, 504) jest występowanie objawów zespołu lęku uogólnionego (generalized anxiety disorder – GAD) u chorych na depresję w przebiegu choroby afektywnej jednobiegunowej. Wyniki ich badań przeprowadzonych u 332 chorych na depresję leczonych ambulatoryjnie wskazują, że u pacjentów, u których współwystępuje depresja i GAD mamy do czynienia z gorszym funkcjonowaniem społecznym, większym nasileniem zachowań samobójczych i częstszym występowaniem innych zaburzeń lękowych, a także zaburzeń odżywiania się i zaburzeń somatyzacyjnych w porównaniu z chorymi na depresję bez objawów GAD. Wśród krewnych chorych z pierwszej grupy występowało również większe ryzyko zachorowania na GAD. Według autorów pracy wykazanie takich różnic między powyższymi grupami niesie istotne implikacje terapeutyczne. Dotychczas jednak mało jest badań oceniających skuteczność poszczególnych metod farmakologicznych i psychoterapeutycznych w leczeniu depresji z towarzyszącym zespołem lęku uogólnionego i bez takiego zaburzenia.

W omówieniu z poprzedniego miesiąca wspomniano doniesienie, w którym stwierdzono, że pacjenci w starszym wieku z objawami depresji wykazują większą częstość objawów ubocznych w przebiegu stosowania środków farmakologicznych dla terapii chorób somatycznych. Ostatnio Davies i wsp. (Archives of Internal Medicine, 2003, 163, 600) analizowali przypadki 233 chorych na nadciśnienie (średnia wieku 63 lata), którzy w ostatnim roku co najmniej dwukrotnie zrezygnowali ze stosowania leków hipertensyjnych z powodu objawów ubocznych. Wykazano istotną zależność między występowaniem tzw. niespecyficznych objawów ubocznych a obecnością zaburzeń lękowych i depresyjnych. Według autorów, jednym z czynników wpływających na systematyczne pobieranie leków przeciwhipertensyjnych u chorych na nadciśnienie mogłoby być jednoczesne leczenie współwystępujących zaburzeń lękowych i depresyjnych.
prof. dr hab. Janusz Rybakowski