Diabetologia – marzec 2003

W marcu na szczególną uwagę zasługują następujące opublikowane doniesienia:

1. Monnier L., Lapinski H., Colette C.: Contributions of fasting and postprandial
plasma glucose increments to the overall diurnal hyperglycemia of type 2 diabetic patients, Diabetes Care, 2003, 3, 881 – 885.
2. Ayas N.T., White D.P., Al.-Delaimy W.K., Manson J.E., Stampfer M.J., Speizer
F.E., Patel S., Hu F.B.: A prospective study of self-reported sleep duration and incident diabetes in women, Diabetes Care, 2003, 2, 380 – 384.
3. Vinicor F., Bowman B., Engelau M.: Diabetes: prevention needed, The Lancet,
2003, 361, 544.
4. Khan A., Lasker S.S., Chowdhury T.A.: Are spouses of patients with type 2
diabetes at increased risk of developing diabetes?, Diabetes Care, 2003, 3, 710 – 712.
5. Quinn M.J., Moliterno D.J.: Diabetes and percutaneous coronary intervention: The
sweet smell of success?, Am Heart J, 2003, 145, 203.
6. American Diabetes Associated: Economic costs of diabetes in the U.S. i 2002,
Diabetes Care, 2003, 26, 917 – 932.
7. Duncan G.E., Perri M.G., Theriaque D.W., Hutson A.D., Eckel R.H., Stacpoole
P.W.: Exercise training, without weight loss, increases insulin sensitivity and postheparin plasma lipase activity in previously sedentary adults, Diabetes Care, 2003, 26, 557.
8. Rossing K., Christensen P.K., Andersen S., Hovind P., Hansen H.P., Parving H.H.:
Comparative effects of irbesartan on ambulatory and office blood pressure: a substudy of ambulatory blood pressure from the Irbesartan in Patients with Type 2 Diabetes and Microalbuminuria Study, Diabetes Care, 2003, 26, 569.
9. Vague P., Selam J.L., Skeie S., De Leeuw R.W., Elte J.W.F., Haahr H., Kristensen
A., Draeger E.: Insulin detemir is associated with more predictable glycemic control and reduced risk of hypoglycemia than NPH insulin in patients with type 1 diabetes on a basal-bolus regimen with premeal insulin aspart, Diabetes Care, 2003, 26, 590.

Pozwolę sobie omówić najważniejsze problemy w wybranych do podsumowania
miesiąca pracach.

Ad.1. Na rozwój powikłań cukrzycy mają wpływ zarówno hiperglikemia na czczo jak
i hiperglikemia poposiłkowa. Wzrost glikemii na czczo jak i glikemii poposiłkowej prowadzi do pogorszenia wyrównania metabolicznego manifestującego się wzrostem stężenia hemoglobiny glikowanej. W badaniu UKPDS wykazano ścisłą zależność pomiędzy wzrostem stężenia HbA1c, a wzrostem ryzyka powikłań cukrzycowych. Każdy wzrost stężenia hemoglobiny glikowanej o 1% wiąże się ze wzrostem ryzyka rozwoju powikłań cukrzycowych o około 20%. Autorzy Monnier L., Lapinski H., Colette C. w pracy pt.: „Contributions of fasting and postprandial plasma glucose increments to the overall diurnal hyperglycemia of type 2 diabetic patients” opublikowanej w Diabetes Care, 2003, 3, 881 – 885 za cel postawili sobie znalezienie odpowiedzi na pytanie jaki jest dzienny udział hiperglikemii na czczo oraz hiperglikemi poposiłkowej w kształtowaniu się stężenia HbA1c u chorych na cukrzycę typu 2.

Autorzy badaniem objęli 290 chorych na cukrzycę typu 2 nie leczonych ani insuliną ani akarbozą i określili u nich stężenie glukozy na czczo (o 8:00 rano), 3 godziny po śniadaniu oraz 2 i 5 godzin po obiedzie. Autorzy określili wielkości pola pod krzywymi glikemii. Krzywe glikemii służyły do określenia względnego pola powierzchni pod krzywymi glikemii na czczo i po posiłku.
Wszystkich badanych podzielono na 5 podgrup. Do grupy pierwszej zaliczono chorych z HbA1c < 7,3%, do grupy drugiej chorych z HbA1c 7,3 – 8,4, do grupy trzeciej zaliczono chorych z HbA1c 8,5 – 9,2, do grupy czwartej osoby z HbA1c 9,3 – 10,2, zaś do grupy piątej chorych z HbA1c > 10,2%.
Autorzy pracy wykazali, że udział glikemii na czczo w kształtowaniu się HbA1c u chorych z grupy pierwszej wynosił około 30%, w grupie drugiej – 47%, w grupie trzeciej – 52%, w grupie czwartej – 60%, zaś w grupie piątej – 69,5%. Udział hiperglikemii poposiłkowej w kształtowaniu się stężenia HbA1c wynosił u osób grupy pierwszej – 69,7%, grupy drugiej – 53%, grupy trzeciej – 48%, grupy czwartej – 40%, a grupy piątej – 30,5%.

Autorzy pracy na tej podstawie sugerują, że przedstawione różnice mogą mieć znaczenie przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych. Otóż u chorych z lepiej wyrównaną glikemią należy w pierwszej kolejności walczyć z hiperglikemią poposiłkową, zaś u chorych ze złym wyrównaniem cukrzycy z hiperglikemią na czczo.

Przedstawione przez Autorów wyniki badań są bardzo ciekawe. Czytając jednak uważnie przedstawione doniesienie pojawiły się u mnie pewne niejasności, którymi chciałbym się z Państwem podzielić.
Po pierwsze, Autorzy przyjęli, że stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej 8:00 rano jest podstawowym stężeniem glukozy jakie utrzymuje się we krwi przez cały okres obserwacji z wyjątkiem okresów między posiłkami. Jak to wykazano w wielu innych przeprowadzonych badaniach nie jest to do końca słuszne. Należy jednak podkreślić, że przyjęcie wartości glikemii na czczo jako wartości podstawowej na cały dzień jest obarczone stosunkowo małym błędem.

Po drugie, Autorzy 3 godz. po śniadaniu oraz 2 i 5 godz. po obiedzie określili wartości glikemii traktując je jako wartości maksymalnego wzrostu glikemii. Szczyt stężenia glukozy po posiłkach pojawia się zwykle wcześniej niż 3 godz. po śniadaniu i 2 i 5 godz. po obiedzie. Wynika z tego, że zwiększone wartości pola nad wartością podstawowa glikemii są zaniżone. Czteropunktowy pomiar jest w tym względzie mało precyzyjny, a błąd pomiaru stosunkowo duży.

Po trzecie, Autorzy nie analizują dalszej części doby w kształtowaniu się stężenia HbA1c. Przecież chory spożywa przynajmniej jeszcze jeden posiłek. Ma to również istotny wpływ na stężenie HbA1c. Błąd z tego przynajmniej faktu wynikający jest jeszcze większy.
Po czwarte, z treści pracy nie wynika jasno czy chorzy w dniu badania otrzymali w leczeniu leki hipoglikemizujące.
Po piąte, wyciąganie sugerowanych przez Autorów wniosków jest w tej sytuacji nie tylko przedwczesne, ale w moich oczach, nie w pełni nieuzasadnione.

Ad.2. Zgodnie z zaleceniami National Sleep Fundation sen powinien trwać 8 godzin
na dobę. W badaniach przeprowadzonych wśród Amerykanów wykazano, że sen trwa u nich średnio 6,85 godziny i jego długość cały czas się skraca (jeszcze 30 lat temu wynosiła 7,68 godz/dobę). 37% badanych deklaruje, że ich sen trwa > 8 godz/dobę, zaś 31% badanych, że < 6 godz/dobę. Jakie są przyczyny skracania czasu snu? Jest wiele tego przyczyn. Wśród najważniejszych wymienić należy: 1. duża ilość pracy (u 45% dorosłych), 2. oglądanie telewizji lub korzystanie z internetu (43% badanych), 3. zgłaszane trudności z zasypianiem i snem (22%).

Wykazano, że krótkotrwałe częściowe skrócenie snu prowadzi do upośledzenia tolerancji glukozy. Autorzy Ayas N.T., White D.P., Al.-Delaimy W.K., Manson J.E., Stampfer M.J., Speizer F.E., Patel S., Hu F.B. w pracy pt.: „A prospective study of self-reported sleep duration and incident diabetes in women” opublikowanej w Diabetes Care, 2003, 2, 380 – 384 za cel postawili sobie znalezienie odpowiedzi na pytanie, jaki jest wpływ krótkiego czasu trwania snu na rozwój zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Autorzy przeprowadzili w 1986 roku badania ankietowe u 70026 kobiet (amerykańskich pielęgniarek w wieku 30-55 lat, nie chorujących na cukrzycę) na temat czasu trwania snu. Do 1996 roku cukrzycę rozpoznano w tej grupie u 1969 badanych. Autorzy pracy wykazali, że zarówno długi czas trwania snu (≥ 9 godz/dobę) jak i krótki czas trwania snu (≤ 5 godz/dobę) wiązał się ze wzrostem ryzyka rozwoju cukrzycy. U osób śpiących > 9 godz/dobę ryzyko to wzrosło o 47%, zaś u śpiących ≤ 5 godz/dobę o 57%.

Po skorygowaniu powyższych wyników o BMI, względne ryzyko było większe dla kobiet śpiących 9 godzin lub dłużej, lecz nie dla śpiących krótko. Dokładne mechanizmy opisanych zależności są nieznane: z jednej stron otyłość może prowadzić niezależnie od cukrzycy do kłopotów ze snem, z drugiej zbyt krótki sen, poprzez wpływ na metabolizm leptyny, może prowadzić do otyłości, co z kolei zwiększa ryzyko wystąpienia cukrzycy. Związek między długim snem, a ryzykiem wystąpienia cukrzycy jest obecnie trudny do wyjaśnienia. W podsumowaniu autorzy stwierdzili, że ograniczenie snu może być niezależnym czynnikiem ryzyka objawowej cukrzycy.

W komentarzu do pracy chciałbym podkreślić, że poprowadzenie takiego ogromnego badania było bardzo złożone. Autorzy nie wykorzystali w moich oczach w pełni wszystkich uzyskanych wyników. Z przedstawionych wyników jasno wynika dodatkowo, że kobiety, które spały ≥ 9 godz/dobę, piły więcej alkoholu, rzadziej miały hipercholesterolemię, rzadziej pracowały w nocy i częściej stosowały terapię hormonozastępczą. Myślę, że w pewnym stopniu mogło to mieć również wpływ na uzyskane wyniki. Wreszcie śpiący ≥ 9 godz/dobę mieli mniejszą aktywność fizyczną.

Należy podkreślić, że brak snu w nocy wiąże się zwykle z dodatkowymi powikłaniami. Być może nie od krótkiego snu, ale od dodatkowego wzrostu glikemii zależał rozwój cukrzycy. Badani nie różnili się jednak BMI. Uważam, że przedstawione wyniki badań mogą być traktowana jako wstępna w ocenie wpływu długości snu na rozwój zaburzeń gospodarki węglowodanowej.

Ad.3. W czasopiśmie Lancet (2003, 361, 544) autorzy Vinicor F., Bowman B., Engelau M. przedstawiają pracę pt.: „Diabetes: prevention needed”. Autorzy pracy w pierwszej kolejności przypominają wyniki obserwacji wskazujący na narastającą „epidemię” cukrzycy. Cukrzyca powoduje wzrost ilości powikłań sercowo – naczyniowych a tym samym skrócenie czasu przeżycia oraz pogorszenie jakości życia. W 2002 Dunstan D. i wsp.w pracy pt.: „The rising prevalance of diabetes and impaired glycose tolerance: Australian diabetes. Obesity and lifestyle study” opublikowanej w Diabetes Care, 2002, 25, 829 – 834. wykazali, że w czasie ostatnich 20 lat częstość cukrzycy w Australii uległa podwojeniu. Autorzy wykazali poza tym, że częstość choroby w populacji osób dorosłych wynosi 7,4%. W grupach osób w wieku > 75 lat częstość cukrzycy oceniono nawet na 23%.

Częstość stanów przedcukrzycowych w Australii oceniono na 16,4% i odsetek ten wykazuje tendencję rosnącą. Oznacza to jednocześnie, ze „epidemia” cukrzycy będzie się rozwijać, a obciążenia związane z chorobą wzrosną. W innych krajach rozwiniętych dane epidemiologiczne przedstawiają się podobnie. Udowodniono skuteczność prewencji cukrzycy typu 2 w grupie chorych z upośledzoną tolerancją glukozy.
Czy można zapobiegać rozwojowi cukrzycy typu 2? Hu F.B. i wsp. (N Engl J Med.,2001, 345, 790-797) przeprowadzili 16 letnią prospektywną obserwację 84 981 kobiet po modyfikacji najważniejszych czynników ryzyka rozwoju cukrzycy, a więc poprzez zmianę diety, zwiększenie aktywności fizycznej, redukcję masy ciała oraz zaprzestanie palenia zmniejszyli ryzyko wystąpienia cukrzycy o 91%. Również u chorych obciążonych rodzinnym wywiadem w kierunku cukrzycy redukcja zapadalności na cukrzycę typu 2 wynosiła 88%. Wynika z tego, że znacznej większości przypadków cukrzycy typu 2 można zapobiegać, niezależnie od obciążenia genetycznego. Również w innych badaniach, które przedstawiłem w poprzednich podsumowaniach miesiąca – kwiecień, październik 2002 – wykazano istotne zmniejszenie ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2.

Z przeprowadzonych badań wynika, że aby uzyskać sukces terapeutyczny należy
zmienić przyzwyczajenia dietetyczne oraz znacząco zwiększyć aktywność fizyczną. Takie postępowanie przyczynia się do znamiennego zmniejszenia ilości nowych przypadków zachorowań na cukrzycę typu 2.
Aby dokonanie tego było możliwe niezbędne jest spełnienie kilku warunków
wstępnych:

1. Społeczeństwo musi zrozumieć jedną sprawę, że będąc zdrowym jakość życia jest
lepsza niż w czasie choroby. Może się to wydawać niezwykle oczywistym. Ale o ile jest to niezwykle oczywiste, o tyle w oczywisty sposób tylko ograniczona część społeczeństwa coś w tym względzie robi. Zachowania prozdrowotne powinny być modyfikowane zgodnie z obecnymi zaleceniami z jednej strony, zaś z drugiej strony właściwe zachowania powinny być przekazywane młodszym pokoleniom. Społeczeństwo musi uwierzyć, że można zmniejszyć masę ciała. Działanie musi być konsekwentne i długotrwałe.

2. Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej muszą zrozumieć, że jest możliwe
zmniejszenie ilości nowych zachorowań na cukrzycę typu 2. Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej muszą zrozumieć, że warto przekonać osoby zgłaszające się do zmian zachowań dietetycznych jak i do zwiększenia aktywności fizycznej. Wszystko to będzie skutkowało zmniejszeniem masy ciała i obniży w zasadniczy sposób ryzyko rozwoju choroby. Lekarze muszą uwierzyć, że można poprzez zmniejszenie masy ciała zmniejszyć ilość nowych zachorowań.

3. Narodowy Fundusz Zdrowia powinien zrozumieć, że tylko działania
profilaktyczne mogą doprowadzić do obniżenia kosztów leczenia. Oczywiście nie od razu. Najpierw w profilaktykę należy zainwestować, aby w przyszłości poprawiając stan zdrowia społeczeństwa móc ograniczyć wydatki na służbę zdrowia. Fundusz musi w to uwierzyć i robić coś w tym względzie.

4. Ubezpieczyciele powinni dla osób nie spełniających kryteriów i nie chcących się
stosować do zaleceń, zarówno medycznych jak i dietetycznych stworzyć inny system ubezpieczeń, w znamienny sposób skłaniający te grupy do działań prozdrowotnych.

5. Media (prasa, radio telewizja) powinny stworzyć i prezentować de facto
prozdrowotny styl życia. Media nie powinny w tym względzie być nastawione tylko merkantylnie (reklama bardzo niezdrowych produktów w czasie największej oglądalności). Powinny jednak unieść się ponad ewentualny zysk i preferować inne niż reklamowe modele zachowań.

6. Polityka państwa. W tym względzie jest najwięcej do zrobienia, a pisząc ten
komentarz myślę, że tak naprawdę to na ten temat w Rządzie nikt nie myśli. Działanie Rządu powinno być w tym względzie niezwykle rzeczowe. Ja w tym momencie wspomnę tylko o kilku zagadnieniach, które szybko powinny być uregulowane:
a. przedstawienie polityki prozdrowotnej z zabezpieczeniem odpowiednich
środków na jej realizację;
b. przedstawienie polityki państwa wobec mediów reklamujących produkty
nie mające nic wspólnego z prozdrowotnym postępowaniem;
c. stworzenie systemu zachęt dla osób realizujących politykę zachowań
prozdrowotnych;
d. przedstawienie polityki działań koordynujących z ubezpieczycielami;
e. przedstawienie polityki zachowań prozdrowotnych w szkołach;
f. zrozumienie, że ani lekarze ani społeczeństwo nie rozwiążą sami i bez
pieniędzy tego problemu;
g. działanie musi być konsekwentne i długotrwałe.

Uważam, że Państwo ma tutaj do odegrania kluczową rolę. Oby rządzący chcieli to
zrozumieć.
Będąc jednak realistą, pragnę podkreślić, że liczba nowych przypadków chorych na
cukrzycę typu 2 będzie szybko rosła, a przedstawiony w tej chwili mój głos, jest tylko głosem wołającego na pustyni.

Ad.4. Na początku XXI wieku obserwujemy ogromny wzrost zachorowalności na
cukrzycę typu 2. W kolejnych opublikowanych pracach Autorzy wykazują, że obserwuje się w ostatnich latach nawet dwukrotny wzrost zachorowalności na cukrzycę typu 2. Wśród czynników biorących udział w patogenezie cukrzycy typu 2 wymienić należy czynniki genetyczne i środowiskowe. Wydaje się mało prawdopodobnym lub wręcz niemożliwym aby w ciągu tylko kilku lat doszło do tak znaczących zmian w układzie genetycznym, który sam w sobie jest przyczyną wzrostu ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2. Wydaje się, że wpływ czynników środowiskowych odgrywa tutaj wiodącą rolę. Wśród tych czynników wymienić należy: występowanie otyłości, stosowana dieta oraz aktywność fizyczną. W badaniach przeprowadzonych przez Koloola i wsp. (Am J Clin Nutr, 1981, 1, 99 – 104) wykazano, że współmałżonkowie stosują podobną dietę i prowadzą podobną aktywność fizyczną. Już wcześniej wykazano, że choroba wieńcowa, choroba nowotworowa, nadciśnienie, depresja, astma, choroba wrzodowa czy hiperlipidemia częściej występują u współmałżonków. Autorzy Khan A., Lasker S.S., Chowdhury T.A. w pracy pt.: „Are spouses of patients with type 2 diabetes at increased risk of developing diabetes?” opublikowanej w Diabetes Care, 2003, 3, 710 – 712 zadali sobie pytanie czy jeżeli jeden ze współmałżonków choruje na cukrzycę typu 2, to drugi małżonek jest narażony na zwiększone ryzyko wystąpienia choroby? Autorzy badanie przeprowadzili u 245 osób, u których współmałżonek ma cukrzycę oraz u 234 osób, których współmałżonek nie choruje na cukrzycę. Jednocześnie u badanych określono profil lipidowy oraz ciśnienie tętnicze krwi.

Autorzy wykazali, że w grupie osób, których współmałżonek miał cukrzycę ryzyko wystąpienia zaburzeń gospodarki węglowodanowej u drugiego małżonka wynosiło 19,1%, zaś w grupie, gdzie współmałżonek nie chorował na cukrzycę 9,4%. Autorzy wykazali poza tym, że małżonkowie chorych na cukrzycę charakteryzowali się wyższym stężeniem glukozy na czczo, wyższym stężeniem triglicerydów, wyższym BMI i tendencją do wyższego ciśnienia tętniczego.
W wieloczynnikowej analizie regresji (w której uwzględniono wiek i BMI) współczynniki ryzyka wystąpienia cukrzycy typu 2 lub upośledzonej tolerancji glukozy u współmałżonka pacjenta z cukrzycą typu 2, wynosiły odpowiedni: 2,11 i 2,32.

Autorzy we wnioskach pracy sugerują, ze u małżonków chorych na cukrzycę typu 2 występuje wyższe ryzyko rozwoju cukrzycy lub nietolerancji glukozy niż u osób z grupy kontrolnej. W tej sytuacji małżonków osób chorych na cukrzycę należy zaliczyć do grupy ryzyka cukrzycy. Autorzy sugerują, aby dla małżonków osób chorych na cukrzycę wykonywać badania przesiewowe mające na celu wczesne rozpoznanie cukrzycy i podjęcie jej leczenia.
Autorzy przeprowadzili bardzo ciekawe badanie. W ten sposób odpowiedzieli pośrednio na pytanie jaki jest udział czynników genetycznych i środowiskowych w rozwoju cukrzycy typu 2. Na podstawie przeprowadzonych badań należy stwierdzić, że wpływ warunków środowiskowych stanowi około 50%, zaś wpływ czynników genetycznych w patogenezie rozwoju cukrzycy następnych około 50%. Realnie mamy wpływ na czynniki środowiskowe. Obecnie nasz wpływ na czynniki genetyczne jest niewielki. Badanie to jednocześnie podkreśliło rosnącą rolę czynników środowiskowych w „epidemii” cukrzycy na początku XXI wieku. Tylko bardzo istotne kroki w tym względzie (omawiane w komentarzy do pracy Vinicor F., Bowman B., Engelau M. pt.: „Diabetes: prevention needed” opublikowanej w czasopiśmie Lancet, 2003, 361, 544) mogą być pomocne.

Ad.5. Rozwijające się powikłania sercowo – naczyniowe są główną przyczyną
pogorszenia jakości życia jak i skrócenia czasu przeżycia u chorych a cukrzycę typu 2. Dotyczy to niestety dużej grupy chorych na cukrzycę typu 2. Wśród istotnych przyczyn skrócenia czasu przeżycia był fakt rzadkiego kwalifikowania chorych na cukrzycę do zabiegów kardiochirurgicznych. Autorzy Quinn M.J., Moliterno D.J. w pracy pt.: „Diabetes and percutaneous coronary intervention: The sweet smell of success?” opublikowanej w Am Heart J, 2003, 145, 203 podsumowali wyniki badań. Zgodnie z rejestrem National Heart, Lung and Blood Institute Registry w znaczący sposób w ostatnim dziesięcioleciu wzrosła ilość chorych, u których przeprowadzono podskórne interwencje na naczyniach wieńcowych. Z drugiej strony liczba procedur zakończonych powodzeniem zwiększyła się z 81,8% w latach osiemdziesiątych do 92% w latach dziewięćdziesiątych, a liczba powikłań w postaci zgonów, zawałów serca i pilnych zabiegów chirurgicznych pomostowania tętnic wieńcowych zmniejszyła się z 7,9% do 4,9%. W tym czasie poprawiło się również rokowanie u chorych z cukrzycą poddawanych PTCI, obarczonych zwiększonym ryzykiem ze względu na wzmożoną aktywację płytek, wyższe poziomy fibrynogenu i inhibitora aktywatora plazminogenu.

W badaniu EPISTENT wykazano, że dożylne podanie inhibitorów GP IIb/IIIa (abciximab) znamiennie zmniejszyło ryzyko wystąpienia powikłań śmiertelnych, zawałów serca oraz wykonywanych w trybie pilnym rewaskularyzacji w ciągu pierwszych 30 dni z 12,1% do 5,6% u chorych na cukrzycę, którym wszczepiono stenty. Wyniki uzyskane u chorych na cukrzycę są zupełnie podobne do wyników uzyskanych u chorych bez cukrzycy.

Wyniki badań odległych u chorych na cukrzycę poddawanych PTCI są jednak istotnie gorsze niż u chorych bez cukrzycy. Zgodnie z danymi National Heart, Lung and Blood Institute Registry 9 letnia śmiertelność wynosi u chorych na cukrzycę 36,9%, zaś u chorych bez cukrzycy 17,9% (p<0,01). W próbach BARI oraz EAST wykazano, że chirurgiczne pomostowanie tętnic wieńcowych (CABG) u chorych na cukrzycę jest w obserwacji odległej skuteczniejsze od PTCI (bez inhibitorów GP Iib/IIIa).

Odległe wyniki u chorych na cukrzycę są gorsze z wielu powodów. Wśród nich należy wymienić: 1. występowanie schorzeń towarzyszących, 2. szybsza progresja miażdżycy, oraz 3. stosunkowo wyższe ryzyko wystąpienia restenozy po PTCI.

Ad.6. Na świecie w 1995 roku na cukrzycę chorowało około 135 mln osób. Przewiduje się, że w 2025 roku z powodu tej choroby będzie cierpiało około 300 mln osób. Około 97% wszystkich przypadków cukrzycy to chorzy na cukrzycę typu 2. Cukrzyca typu 2 jest wolno postępującą, skąpo objawową chorobą. Wiele osób (około 50%) pomimo istnienia tej choroby nie wie, że choroba u nich się rozwinęła i że istnieje ogromne ryzyko rozwoju jej powikłań.

W marcowym numerze Diabetes Care (2003, 26, 917 – 932) American Diabetes Association w pracy pt.: „Economic costs of diabetes in the U.S. 2002” przedstawia koszty leczenia chorych na cukrzycę w USA. Otóż zgodnie z danymi ADA łączne wydatki na opiekę nad chorymi na cukrzycę w USA w 1997 roku wynosiły 98 mld USD. Systematycznie rośnie ilość nowych chorych cierpiących z powodu cukrzycy. Rosną niestety również koszty związane z jej leczeniem. Właśnie w marcowym numerze Diabetes Care ADA pisze, że łączny koszt leczenia cukrzycy w USA w 2002 roku oszacowano na 132 mld USD. Koszt ten wynikał z kosztów bezpośrednich i pośrednich.

Na koszt bezpośredni wynoszący 91,8 mld USD składał się koszt diagnostyki i leczenia cukrzycy (23,2 mld USD) i jej powikłań (24,6 mld USD) oraz koszt wynikający z większej zapadalności na inne choroby (44,1 mld USD) Uwzględniając rodzaj opieki, 43,9% przeznaczono na koszt hospitalizacji, 15,1% na domy opieki, 10,9% na koszty wizyt ambulatoryjnych. 51,8% kosztów bezpośrednich pochłania opieka nad osobami powyżej 65 roku życia. Pośredni koszt cukrzycy wynikający z absencji, ograniczonej zdolności do pracy i zwiększonej śmiertelności, oceniono na 39,8 mld USD. Całkowite wydatki budżetu ochrony zdrowia w 2002 roku wyniosły 865 mld USD, z czego 160 mld USD przeznaczono na chorych na cukrzycę. Przeciętna osoba z cukrzycą pochłania rocznie 13.243 USD, podczas gdy osoba bez tej choroby – 2560 USD. Po uwzględnieniu różnic w wieku, płci i rasie, wydatki na osobę z cukrzycą były 2,4 razy większe niż na osobę bez cukrzycy.

Na tym tle chciałbym przedstawić wyniki badań CODE opublikowane w ubiegłym roku w czasopiśmie Diabetologia.

B. Jönsson i wsp. w pracy pt.: „Revealing the cost of Type II diabetes in Europe” opublikowanej w Diabetologia, 2002, 45, 5-12 przeprowadzili obserwację przeszło 7000 chorych na cukrzycę typu 2 w ośmiu krajach Europy (Belgia 735, Francja 751, Niemcy 809, Włochy 1263, Holandia 909, Hiszpania 1004, Szwecja 773 oraz Wielka Brytania 756), w okresie od stycznia do lipca 1999 roku. Chorobowość z powodu cukrzycy typu 2 w populacjach wymienionych krajów wynosiła około 3% (najwięcej w Niemczech – 4,2%, a najmniej w Holandii 1,7%). Badani w poszczególnych krajach nie różnili się średnim wiekiem i BMI. Większość badanych była w wieku >65 lat i aż>59% była leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi. Autorzy wykazali, że łączne koszty leczenia chorych na cukrzycę typu 2 w wyżej wymienionych krajach łącznie w 1999 roku wyniosły 29 mld EURO. Wynika z tego, że średni koszt leczenia jednego chorego na cukrzycę w ciągu roku wynosił 2834 EURO (najniższy koszt leczenia był w Holandii – 1827 EURO, zaś najwyższy w Belgii – 3295 EURO/rok). Jak więc z tego wynika średni koszt leczenia chorych na cukrzycę w Europie był około 5-krotnie niższy niż w USA. Jaki był rozkład kosztów? Koszty związane z hospitalizacją chorych stanowiły aż 55% wszystkich kosztów (w USA stanowiły one 41% kosztów). Amerykanie preferowali leczenie w domu delegując do tego pielęgniarki środowiskowe). Koszty wizyt ambulatoryjnych stanowiły 18% (w USA 15,28%), zaś koszty leczenia farmakologicznego 27% (w USA 13,30%). Według autorów badania CODE ocena ekonomiczna kosztów leczenia jest konieczna do optymalizacji wydatków budżetu służby zdrowia i dla oceny różnych modeli postępowania w tej chorobie. Jednocześnie przedstawiona analiza ekonomiczna, wykazała, że cukrzyca typu 2 jest chorobą prowadzącą nie tylko do spustoszenia w organizmie, ale również powodującą ogromne koszty społeczne.

Uważam, że w warunkach polskich należy również przeprowadzić bardzo wnikliwą analizę kosztów leczenia cukrzycy. Uważam, że model zaproponowany w badaniach CODE-2 jest w tym względzie absolutnie dobrym modelem do zastosowania. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne oraz Stowarzyszenie Chorych na Cukrzycę powinny w tym względzie nawiązać ścisły kontakt w celu przeprowadzenia takiej oceny. Uważam, że koszty leczenia cukrzycy w Polsce będą się zasadniczo różniły od kosztów jej leczenia w krajach Unii Europejskiej. Uważam, że w warunkach polskich ulegnie znacznemu zmniejszeniu udział kosztów hospitalizacji oraz udział kosztów ambulatoryjnych na rzecz kosztów leków. W krajach Unii Europejskiej koszty samych leków hipoglikemicznych były proporcjonalnie niewielkie w stosunku do innych kosztów. Bardzo ciekawe jak rozkładają się koszty leków w warunkach polskich. Które leki stanowią największe obciążenie dla chorego, a które dla budżetu państwa. Z drugiej strony przeprowadzenie takiego badania potrafiłoby nam jasno uświadomić jaki jest koszt cukrzycy i powinno wskazać na fakt, że zapobieganie rozwojowi tej choroby jest tańsze.
Wystąpienie u chorego powikłań czy to o charakterze mikroangiopatii czy też
makroangiopatii wiąże się z ogromnym wzrostem kosztów leczenia. Wzrost ten jest szczególnie duży jeżeli powikłania o charakterze mikro- i makroangiopatii występują łącznie. Koszt leczenia chorego wzrasta wtedy 3,5 krotnie. W badaniu CODE-2 potwierdzono jeszcze raz od dawna znana prawdę, że znacznie łatwiej jest zapobiegać niż leczyć, szczególnie leczyć powikłania cukrzycy. Oczywiście bardzo ciekawe jest znalezienie odpowiedzi na pytanie jak przedstawiają się te koszty w warunkach polskich. Czy również dochodzi do tak ogromnego wzrostu kosztów leczenia w momencie wystąpienia powikłań cukrzycy. Myślę, że należy zrobić wszystko aby uzyskać odpowiedzi na te pytania. Najważniejsze jednak w całej sprawie jest zapobieganie rozwojowi powikłań cukrzycy. Tylko takie postępowanie może znacznie ograniczyć koszty społeczne.

Badanie CODE-2 jednoznacznie udowodniło, że u chorych na cukrzyce typu 2 w
znacznym procencie przypadków nie uzyskano adekwatnych parametrów wyrównania cukrzycy. Innymi słowy nie uzyskano parametrów, przy których ryzyko rozwoju powikłań było podobne jak u chorych nie cierpiących na cukrzycę. Wstępne wyniki badania DYNAMIC udowadniają, że również w warunkach polskich (badana grupa liczyła 2636 chorych) nie udaje się wyrównać cukrzycy. Średnie wartości HbA1c dla chorych w populacji polskiej wynosiło 7,37%. Było więc porównywalne, a nawet niższe niż w badaniu CODE-2.W badanej grupie ciśnienie skurczowe było niższe od 140 mmHg u 54,3%, zaś ciśnienie rozkurczowe było niższe od 85 mmHg u 59,4% badanych. Przedstawione więc wstępnie wyniki polskie są porównywalne, o ile nie nieco lepsze!! niż w badaniu CODE-2. Nie zmienia to jednak faktu, że konieczny jest bardzo duży wkład pracy aby uzyskać lepsze wyniki wyrównania cukrzycy typu 2. Należy pamiętać, że w postępowaniu trzeba brać pod uwagę edukację, postępowanie dietetyczne, wysiłek fizyczny oraz dopiero w dalszej kolejności leczenie farmakologiczne.

Kilka słów komentarza chciałbym również poświęcić innym opublikowanym w marcowym numerze Diabetes Care pracach:
Ad. 7. Autorzy Duncan G.E., Perri M.G., Theriaque D.W., Hutson A.D., Eckel R.H., Stacpoole P.W. w pracy pt.: „Exercise training, without weight loss, increases insulin sensitivity and postheparin plasma lipase activity in previously sedentary adults” opublikowanej w Diabetes Care, 2003, 26, 557 – 562 zadali sobie pytanie czy wysiłek fizyczny, któremu nie towarzyszy redukcja masy ciała wiąże się ze wzrostem insulinowrażliwości, aktywności lipazy hipoproteinowej oraz stężenia lipidów u osób prowadzących siedzący tryb życia. Autorzy badaniu poddali 18 chorych (12 kobiet, 6 mężczyzn) wykonując obserwację przed oraz po 6 miesiącach stosowania umiarkowanego wysiłku (intensywność 45 –55%, 3 – 4 razy w tygodniu). Nawet taki wysiłek spowodował wzrost insulinowrażliwości z 2,54 do 4,41 μu/ml/min (p<0.005) i aktywności lipazy lipoproteinowej.

Autorzy w podsumowaniu sugerują, że nawet niewielki wysiłek może prowadzić do korzystnych zmian lipidowych oraz do wzrostu insulinowrażliwości. Co ciekawe efekt jest uzyskiwany przy braku zmian w BMI. Uważam, że praca ta wnosi nowe, ciekawe do zastosowania elementy terapeutyczne. Powinno się z całym przekonaniem zalecać choremu nawet umiarkowany wysiłek, gdyż jest to dla niego bardzo korzystne.

Ad. 8. Autorzy Rossing K., Christensen P.K.,
Andersen S., Hovind P., Hansen H.P.,
Parving H.H. w pracy pt.: „Comparative effects of irbesartan on ambulatory and office blood pressure: a substudy of ambulatory blood pressure from the Irbesartan in Patients with Type 2 Diabetes and Microalbuminuria Study” opublikowanej w Diabetes Care, 2003, 26, 569-574 zadali sobie pytanie czy są różnice we wpływie irbesartanu na wydalanie albumin z moczem u chorych na cukrzycę typu 2 z mikroalbuminurią. Autorzy wszystkich badanych podzielili na trzy grupy. Do grupy pierwszej zaliczono chorych, u których stosowano placebo, do grupy drugiej chorych, u których stosowano irbesartan w dawce 150 mg/dobę, zaś do grupy trzeciej chorych u których w leczeniu stosowano irbesartan w dawce 300 mg/dobę. Autorzy wykazali podobny spadek ciśnienia tętniczego w badanych grupach. W grupach leczonych placebo nie wykazano zmian w wydalaniu albumin z moczem, w grupie leczonych irbesartanem w dawce 150 mg/dobę wykazano zmniejszone wydalanie albumin z moczem o 38%, zaś w grupie leczonych irbesartanem w dawce 300 mg/dl wydalanie albumin z moczem zmalało aż o 73%. Autorzy sugerują więc, że wpływ irbesartanu zmniejszający wydalanie albumin z moczem i poprawiający czynności nerek jest niezależny od wpływu na ciśnienie tętnicze. To bardzo ważne. Należy w tej sytuacji , u chorych na cukrzycę typu 2 z mikroalbuminurią preferować w leczeniu irbesartan.

Ad.9. W leczeniu chorych na cukrzycę typu 1 należy u chorego utrzymywać przez
cały czas leczenia stężenie insuliny na poziomie podstawowym (stosując insulinę długodziałającą) oraz w okresie posiłków należy podawać insulinę krótkodziałającą. Obecnie na rynku insulinowym brak jest insuliny długodziałającej dającej stałe stężenie leku przez całą dobę. Insulin NPH nie zapewnia stałego stężenia insuliny przez całą dobę. Na rynek wprowadzane są dwie nowe insuliny a mianowicie glargina oraz determir. Autorzy Vague P., Selam J.L., Skeie S., De Leeuw R.W., Elte J.W.F., Haahr H., Kristensen A., Draeger E. W pracy pt.: „Insulin detemir is associated with more predictable glycemic control and reduced risk of hypoglycemia than NPH insulin in patients with type 1 diabetes on a basal-bolus regimen with premeal insulin aspart” opublikowanej w Diabetes Care, 2003, 26, 590 – 596 badali wpływ stosowania determiru na uzyskanie poprawy wyrównania glikemii u chorych na cukrzycę typu 1. Badaniem objęli 446 chorych na cukrzycę typu 1. Autorzy badanie prowadzili przez 6 miesięcy. Wykazali, że po zastosowaniu determiru obniżyło się stężenie glukozy na czczo. Ryzyko hipoglikemii było o 22% niższe po zastosowaniu insuliny determir niż NPH. Ryzyko nowych hipoglikemii było niższe aż o 34% przy stosowaniu determiru. Poziom glukozy we krwi w nocy był bardziej stabilny po zastosowaniu determiru. Wreszcie masa ciała po zastosowaniu leczenia insuliną determir była niższa niż po leczeniu insuliną NPH. Autorzy pracy wnioskują również, że stosowanie insuliny determir skuteczniej prowadzi do wyrównania glikemii niż stosowanie insuliny NPH.

Prof. zw. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiej Akademii Medycznej w Zabrzu