Psychiatria – luty 2003

Wśród ostatnich publikacji na temat depresji na uwagę zasługuje artykuł Joffe opublikowany jako tzw. Editorial w Journal of Psychiatry and Neuroscience (2003, 28, 9) postulujący nowe podejście do leczenia zaburzeń afektywnych. Traktuje on bowiem o leczeniu zaburzeń afektywnych w kontekście przeciwdziałania objawom chorobowym występujących poza okresem ostrego epizodu. Badania długoterminowe przeprowadzone w chorobie afektywnej zarówno jedno- jak i dwubiegunowej wskazują, że poza okresem ostrego epizodu choroby afektywnej, wielokrotnie więcej czasu u chorych występuje stan niepełnej remisji z objawami istotnie upośledzającymi prawidłowe funkcjonowanie. Klasyczne w tym zakresie są publikacje Judda i wsp. w kolejnych numerach Archives of General Psychiatry. W pierwszym artykule (Arch. Gen. Psychiatry 1998, 56, 764) oceniano stan psychiczny w tygodniowych odstępach czasu przez średnio 12 lat u 431 pacjentów z chorobą afektywną jednobiegunową. Objawy depresji o różnej sile ekspresji występowały w trakcie 59% wykonywanych ocen, co świadczy, że długoterminowy przebieg choroby ma tendencję do przewlekłości i nie uzyskiwania całkowitej remisji. W artykule dotyczącym choroby afektywnej dwubiegunowej typu I (Arch. Gen. Psychiatry 2002, 59, 530) w podobny sposób oceniano 146 pacjentów cierpiących na tę chorobę, przez okres średnio 12,8 lat. W tym czasie objawy choroby (manii lub depresji) występowały u tych chorych w trakcie 47,3% ocenianych punktów czasowych, w tym objawy depresji trzykrotnie częściej niż objawy manii. W ostatnim, marcowym numerze Archives (2003, 60, 261) ukazały się natomiast wyniki podobnych badań wykonanych u 86 pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową typu II (średni okres obserwacji 13,4 lat). Objawy choroby występowały w 53,9% ocenianych punktów czasowych, przy czym w 50,3% były to objawy depresji, w 1,3% objawy hipomanii, a w 2,3% objawy naprzemienne lub mieszane. Tak więc u tych chorych stosunek częstości występowania objawów depresyjnych do hipomaniakalnych wynosił niemal 40:1. Konkluzją artykułu Joffe jest postulat, aby celem postępowania terapeutycznego w chorobach afektywnych było intensywne leczenie zarówno ostrego epizodu, jak i następowa profilaktyka, głównie farmakologiczna, wspomagana odpowiednią psychoterapią, zmierzające do uzyskania stanu całkowitej remisji i jej dalszego utrwalenia.

Artykuł Strakowskiego z Current Psychiatry (2003, 2, 1) podejmuje problem leczenia choroby schizoafektywnej (schizoaffective disorder), której pozycja nozologiczna w diagnostyce psychiatrycznej jest nadal przedmiotem dyskusji. W ostatnim wydaniu DSM-IV, jak również ICD-10, zaburzenie schizoafektywne znajduje się w grupie chorób pokrewnych schizofrenii. Natomiast doświadczenia dotyczące leczenia i profilaktyki tego zaburzenia wskazują na wiele podobieństw w tym zakresie z chorobami afektywnymi. Nowe podejście do leczenia zaburzenia schizoafektywnego stało się możliwe dzięki wprowadzeniu tzw. neuroleptyków atypowych, mających obok działania przeciwpsychotycznego również pewne właściwości normotymiczne. Strakowski postuluje, aby w chorobie schizoafektywnej w pierwszej kolejności leczyć afektywny komponent zaburzenia stosując klasyczne leki normotymiczne lub przeciwdepresyjne, w miarę konieczności kojarząc je z atypowymi neuroleptykami. Te same leki należy stosować dla długoterminowej farmakologicznej profilaktyki tego zaburzenia. Podobnie jak w lekoopornej schizofrenii, również w wypadku trudności terapeutycznych w chorobie schizoafektynej należy w pierwszej kolejności rozważyć włączenie klozapiny.

Henkel i wsp. (British Medical Journal, 2003, 326, 200) oceniali metodę skriningu w kierunku depresji u wszystkich pacjentów lekarzy opieki podstawowej. Testowano 9-punktowy kwestionariusz z pytaniami dotyczącymi depresji, 12-punktowy kwestionariusz ogólnego stanu zdrowia oraz 5-punktowy kwestionariusz WHO dotyczący ogólnego dobrostanu (wellbeing). Okazało się, że największą czułość (93%) w zakresie wykrywania depresji posiadał najkrótszy, 5-pytaniowy kwestionariusz WHO. Autorzy uważają, że może on być używany jako przydatne narzędzie skriningowe depresji u wszystkich chorych w medycynie pierwszego kontaktu.

Dwa inne artykuły na temat depresji dotyczą problemów związanych z tą chorobą, gdy występuje ona w starszym wieku. Filcestein i wsp. (Diabetes Care, 2003, 26, 415) podejmują zagadnienie depresji w przebiegu cukrzycy u osób starszych. Związek między tymi dwoma chorobami dyskutowany był również w omówieniu z poprzedniego miesiąca i podobnie jak tam stwierdzono, że cukrzyca istotnie zwiększa ryzyko wystąpienia depresji (w obecnej pracy – 1,6-krotnie). Chorzy w starszym wieku, u których obie choroby występowały łącznie częściej szukali pomocy u lekarzy różnych specjalności i więcej czasu spędzali w szpitalach. Koszty leczenia chorych z cukrzycą i depresją były ponad dwukrotnie wyższe od kosztów chorych na cukrzycę bez depresji, nawet po wyłączeniu kosztów leczenia psychiatrycznego. Autorzy postulują, że adekwatne leczenie depresji u chorych na cukrzycę może przyczynić się zarówno do poprawy ogólnych wyników terapii tej choroby, polepszenia jakości życia pacjentów, jak i do obniżenia kosztów opieki medycznej.

Order i wsp. (Archives of Internal Medicine, 2003, 163, 301) badali wpływ obecności depresji u 3134 osób w starszym wieku leczonych szpitalnie na występowanie objawów ubocznych w przebiegu stosowania środków farmakologicznych dla terapii chorób somatycznych. Wśród osób, które uzyskały 5 lub więcej punktów w Geriatrycznej Skali Depresji, częstość występowania objawów ubocznych po lekach była niemal dwukrotnie wyższa (7,6%) niż w pozostałej grupie (4,6%). Zależność tę autorzy interpretują z jednej strony jako konsekwencję zaburzeń czynności wielu układów ustroju w przebiegu depresji, bądź jako możliwość pojawiania się depresji jako następstwo działań ubocznych leków.

W lutowym numerze American Journal of Psychiatry (2003, 160, 208) ukazał się również interesujący artykuł Roberta Sapolsky’ego na temat możliwości zastosowania tzw. terapii genowej w zaburzeniach psychicznych. Terapia genowa może niewątpliwie stanowić jedną z opcji leczniczych XXI wieku, a dynamiczny rozwój genetyki molekularnej coraz bardziej przybliża próby jej zastosowania. Koncepcje terapii genowej w chorobach neurologicznych opierają się na dwóch możliwościach. Jedną z nich jest wprowadzenie do neuronów genu z brakującym enzymem, co może mieć zastosowanie w chorobach uwarunkowanych nieprawidłowością jednego genu, np. w chorobach związanych z nieprawidłowym magazynowaniem lipidów. Inną jest wprowadzenie do neuronów genu kodującego białko o działaniu neuroprotekcyjnym (np. transporter glukozy), co może osłabić proces obumierania neuronów w następstwie udaru, drgawek lub hipoglikemii. Jako wektor dla wprowadzenia genu do neuronów mogą posłużyć wirusy o działaniu neurotropowym np. zmodyfikowany wirus opryszczki. W chorobach psychicznych mechanizm zaburzeń jest niezwykle złożony, niemniej jednak niektóre ogniwa patogenetyczne stają się coraz lepiej zidentyfikowane i mogłyby posłużyć jako obiekt terapii genowej. Przykładem może być aktywacja osi stresowej w depresji i związana z tym hiperkortyzolemia, która może powodować wiele patologicznych następstw, m.in. poprzez uszkodzenie niektórych struktur mózgowych (np. hipokampa). Wirus opryszczki ulega aktywacji podczas reakcji stresu i wykazuje powinowactwo do kompleksu kortyzol-receptor glikokortykoidowy. Sapolsky ze swoim zespołem stworzył całą grupę wirusów Herpes simplex-1 zawierających geny dla substancji o właściwościach cytoprotekcyjnych. Wirusy te, aktywowane podczas reakcji stresu mogłyby wybiórczo chronić te struktury mózgowe, które są poddane szkodliwemu działaniu kortyzolu. Ta fascynująca możliwość terapii depresji jest obecnie testowana na hodowlach komórek hipokampa oraz poprzez zaszczepianie wirusów bezpośrednio do hipokampów zwierząt laboratoryjnych.
prof. dr hab. Janusz Rybakowski