Kardiologia – luty 2003

Jakie skutki przyniesie wprowadzenie nowej definicji zawału serca zaproponowanej w 2000 roku przez Europejskie i Amerykańskie Towarzystwa Kardiologiczne? Pojawiają się pierwsze prace oceniające skutki definicji opartej na wzroście poziomu troponiny i występowaniu jednego z klinicznych kryteriów niedokrwienia: bólu wieńcowego, świeżych zmian niedokrwiennych w EKG lub zabiegów interwencyjnych na tętnicach wieńcowych (Peli JP, et al. Impact of changing of diagnostic criteria on incidence, management and outcome of myocardial infarction. BMJ 2003;326:134). W pracy porównano chorych z rozpoznaniem zawału na podstawie starej definicji AMI przyjętej przez WHO w latach 80-tych (WHO-AMI) oraz dodatkowych chorych, u których zawał zostałby rozpoznany na podstawie nowej definicji (N-AMI). Autorzy dokonali analizy rozpoznań i leczenia chorych z bólem w klatce piersiowej, przyjętych do jednego z brytyjskich szpitali w latach 1997-2000. Wszyscy chorzy mieli wykonane pomiary troponiny i wykluczone inne przyczyny jej wzrostu (m.in. niewydolność nerek, zapalenie mięśnia serca i zatorowość). Zastosowanie nowych kryteriów zwiększało o 58% częstość rozpoznania zawału serca. Odpowiada to zwiększeniu rozpoznania zawału serca w Wielkiej Brytanii o około 160 tysięcy przypadków rocznie. Nowe rozpoznania dotyczyły częściej kobiet i osób starszych. Leczenie trombolityczne w grupie N-AMI zastosowano u dodatkowego 1% chorych (w porównaniu do WHO-AMI), ale ogólny wskaźnik trombolizy w zawale spadł z 40% do 26% po dołączeniu chorych z N-AMI. W porównaniu do WHO-AMI, pacjenci z rozpoznaniem N-AMI mieli wyższą śmiertelność w obserwacji 1- i 12 miesięcznej, co autorzy przypisują starszemu wiekowi i niższej częstości stosowania terapii reperfuzyjnej (leczenie trombolityczne lub PTCA). Doświadczenia ostatnich lat jednoznacznie wskazują, iż właśnie ta grupa pacjentów (bez przetrwałego uniesienia ST i dodatnim wynikiem troponin) odnosi największe korzyści z wczesnego zastosowania rewaskularyzacji.

Coraz większe znaczenie zdobywa nowy czynnik ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych – białko C-reaktywne (CRP). W ciągu ostatnich kilku lat pojawiły się liczne doniesienia dotyczące przydatności oznaczania białka C-reaktywnego (CRP) metodą wysokoczułą (hs-CRP) w ocenie ryzyka zarówno u pacjentów z chorobą wieńcową, jak i u osób bez choroby wieńcowej. Z licznych badań wynika, że hs-CRP jest niezależnym czynnikiem prognostycznym incydentów wieńcowych w różnych populacjach pacjentów oraz wśród z pozoru zdrowych osób. Powyższe obserwacje kliniczne znajdują swoje odzwierciedlenie w badaniach ekperymentalnych i angiograficznych dowodzących, że mechanizmy zapalne odgrywają zasadniczą rolę w rozwoju miażdżycy.

Podsumowanie aktualnego stanu wiedzy i propozycję wykorzystania oznaczeń CRP w praktyce przedstawia największy znawca tego zagadnienia – Paul M. Ridker (Ridker P.M. Clinical application of C-reactive protein for cardiovascular disease detection and prevention. Circulation 2003;107:363). Autor podkreśla, że białko C-reaktywne (CRP) stanowi marker zapalenia, a jednocześnie jest niezależnym od wieku, palenia papierosów, poziomu cholesterolu i cukrzycy, czynnikiem ryzyka występowania: zawałów serca, udarów, choroby naczyń obwodowych i nagłych zgonów sercowych. CRP wydaje się silniejszym od cholesterolu LDL (LDL-C) czynnikiem prognostycznym incydentów sercowo-naczyniowych. Poziom CRP oznaczany przy pomocy testów wysokiej czułości, odpowiednio: <1, 1 do 3 i >3 mg/L odpowiada niskiemu, umiarkowanemu i wysokiemu ryzyku powikłań sercowo-naczyniowych. W większości przypadków klinicznych wystarczające jest jednokrotne oznaczenie poziomu CRP, o ile uzyskany wynik nie przekracza 10 mg/L (do przemijającego, bardzo wysokiego wzrostu poziomu CRP może dojść np. w przebiegu poważnego zakażenia lub urazu). Wielu badaczy zaleca pomiar dwukrotny i wykorzystanie do oceny ryzyka sercowo-naczyniowego wartości niższej lub średniej, podobnie jak w przypadku oznaczeń cholesterolu. Badania nie muszą być wykonywane na czczo, ale niezbędne są testy wysokiej czułości (hs-CRP). Ridker proponuje, że można wykonywać je u wszystkich pacjentów, najlepiej jednocześnie z przesiewowymi pomiarami poziomu cholesterolu, a przy podejściu bardziej zachowawczym, wyłącznie u osób z pośrednim ryzykiem choroby wieńcowej wg skali Framingham (l0-letnie ryzyko 5-20%). Pozwoli to zidentyfikować np. osoby z CRP> 3 mg/L i LDL-C< 130 mg/dL, stanowiące grupę wysokiego ryzyka często niewykrywaną w rutynowej praktyce. Stwierdzenie podwyższonych poziomów CRP wskazuje na większe od szacowanego na podstawie poziomu LDL-C lub skali ryzyka Framingham, zagrożenie powikłaniami sercowo-naczyniowymi i powinno skłaniać do bardziej agresywnej profilaktyki.

W tym samym numerze Circulation Kereiakes zwraca jednak uwagę, że brakuje prospektywnych, kontrolowanych badań poświęconych możliwości ograniczenia incydentów klinicznych przy pomocy leków obniżających poziom CRP (Kereiakes DJ. The fire burns within. Circulation 2003;107:373). Autor przytacza, że wysoki poziom CRP stwierdza się tylko u połowy osób ze świeżym zawałem serca, nie poprzedzonym objawami niestabilnej choroby wieńcowej. Podobnie, aż 35% chorych z niestabilną dławicą piersiową ma “prawidłowy” poziom CRP (analogicznie – tylko połowa osób z chorobą wieńcową ma podwyższony poziom cholesterolu). Obserwacje te stanowią kolejny dowód na wieloczynnikową patogenezę choroby wieńcowej oraz złożoność czynników ryzyka służących do jej przewidywania. Istotne znaczenie ma – na obecnym etapie – włączenie do protokołów randomizowanych prób klinicznych oznaczeń CRP i stwierdzenie, czy poziom aktywności zapalnej i reakcja na leczenie (lub jej brak) korelują z wynikami klinicznymi prowadzonych badań.

Zespół metaboliczny jest wszechobecny. Analiza przeprowadzona w ramach badania National Health and Nutrition Examination Survey III wykazała, że schorzenie dotyka ponad 40% kobiet i mężczyzn powyżej 60 r.ż. Przypomnę, że zespół metaboliczny definiowany jest jako występowanie trzech lub więcej zaburzeń metabolicznych tj.: otyłości brzusznej, niskiego poziomu HDL, hipertrójglicerydemii, nadciśnienia tętniczego i nietolerancji glukozy na czczo. Chorzy z zespołem metabolicznym stanowią populację wysokiego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych (CV), podobnie jak osoby z wysokim stężeniem białka C ostrej fazy (CRP). Celem analizy badania Women`s Health Study (WHS) była ocena znaczenia rokowniczego CRP u osób z zespołem metabolicznym (Ridker PM, et al. C-reactive protein, metabolic syndrome and risk of incident cardiovascular events. Circulation 2003;107:391). Do analizy włączono dane ponad 14 tysięcy kobiet (z poczuciem zdrowia, bez chorób naczyniowych i nowotworowych), wśród których u 20% rozpoznano zespół metaboliczny. Stwierdzono bardzo istotną korelację pomiędzy liczbą zaburzeń metabolicznych a średnim stężeniem CRP (p<O,OOOl dla trendu). W 8-letniej obserwacji u osób z zespołem metabolicznym poziom CRP > 3mg/L związany był z 2-krotnie wyższym ryzykiem powikłań CV niż przy CRP

Przedstawione powyżej 3 artykuły przemawiają za wykorzystywaniem testów do oznaczania stężenia CRP w badaniach przesiewowych. Nie ulega wątpliwości, że głównymi korzyściami wynikającymi z ustalenia, że u danej osoby ryzyko jest duże, ponieważ stężenie CRP wynosi > 3 mg/l, jest większy nacisk na farmakoterapię oraz zwiększenie motywacji pacjenta. Warunkiem wprowadzenia szerszego oznaczania hs-CRP musi być standaryzacja metody oraz niski koszt badania. Jednocześnie musimy pamiętać o tym, że to, co oznaczamy, to tylko jeden z wielu markerów zapalenia. Niskie stężenie świadczy o braku zapalenia lub jego niewielkim nasileniu, natomiast duża wartość (czyli >3 mg/l) wskazuje na proces zapalny, ale nie zależy od tego, czy toczy się on w tętnicach wieńcowych, aorcie, czy gdzie indziej.

Coraz większe zainteresowanie, zwłaszcza ze strony pacjentów (co zresztą jest zupełnie zrozumiałe) towarzyszy nieinwazyjnym metodom obrazowania tętnic wieńcowych. Mitka przedstawił potencjalne zastosowania nieinwazyjnych metod obrazowania (tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny) w diagnostyce choroby niedokrwiennej serca (Mitka M. Imaging to diagnose cardiovascular disease. JAMA 2003;289:288). Wydaje się, że przy pomocy tych badań można nie tylko uwidocznić zmiany w tętnicach wieńcowych, ale nawet określić skład blaszki miażdżycowej. W USA pojawiły się próby komercyjnego wykorzystania nieinwazyjnych metod obrazowania tętnic wieńcowych: za ok. 500 $ takie badania wykonywane są na życzenie osób obawiających się choroby niedokrwiennej serca. Już obecnie wielu z lekarzy uważa, że nieinwazyjne obrazowanie może być przydatnym narzędziem diagnostycznym w pewnych grupach pacjentów np.: u osób z wątpliwym wynikiem testu wysiłkowego lub nietypowymi bólami w klatce piersiowej. Z pewnością konieczne są dalsze badania jednoznacznie określające wartość diagnostyczną tych metod.

Stenty uwalniające leki – wszystkim czy wybranym? Wszystkim – z punktu widzenia pacjenta. Tylko w pojedynczych, wysoce uzasadnionych przypadkach – odpowiedź zarządzających finansami Kas Chorych i prawdopodobnie niedługo NFZ. Gorąco polecam artykuł Gunna i wsp. (Gunn J, et al. Drug eluting stents: maximising benefit and minimising cost. Heart 2003;89:127) przedstawiający symulację kosztów powszechnego wprowadzenia stentów uwalniających rapamycynę. Przypomnę, że badania RAVEL i SIRIUS z użyciem stentów rapamycynowych wykazały istotne zmniejszenie zjawiska restenozy, w porównaniu ze stentami klasycznymi. Zastosowanie stentów rapamycynowych u wszystkich chorych pozwoliłoby na zmniejszenie częstości restenozy o 2/3!, ale wydatki na zakup stentów wzrosłyby czterokrotnie.

Rozkurczowa niewydolność serca – problem nie tylko modny, ale istotny z punktu widzenia praktyki klinicznej. Temu zagadnieniu poświęcony jest artykuł w cyklu “Clinician Update” w Circulation (Angeja BG, Grossman W. Evaluation and management of diastolic heart failure. Circulation 2003;107:659). Zastoinowa niewydolność serca stanowi jedną z najczęstszych przyczyn hospitalizacji. Choć zespół zazwyczaj kojarzony jest z występowaniem upośledzonej funkcji skurczowej lewej komory serca, jednak u około połowy z tych chorych, funkcja skurczowa jest prawidłowa lub jedynie nieznacznie upośledzona. Stawiane jest wówczas rozpoznanie rozkurczowej niewydolności serca. Rozpoznanie to ma zwykle charakter kliniczny i obejmuje występowanie objawów niewydolności serca, którym towarzyszy wzrost ciśnienia napełniania lewej komory i prawidłowa funkcja skurczowa. W idealnych warunkach należy jeszcze obiektywnie udokumentować dysfunkcję rozkurczową. W praktyce diagnostykę utrudnia fakt, że dysfunkcja rozkurczowa często towarzyszy dysfunkcji skurczowej. Standardem diagnostycznym w rozkurczowej niewydolności serca jest cewnikowanie serca, pozwalające udokumentować podwyższone ciśnienie rozkurczowe w lewej komorze i lewym przedsionku. Bardziej praktyczną alternatywę stanowi badanie echokardiograficzne, pozwalające wykluczyć skurczową niewydolność serca i ujawnić nieprawidłowy charakter napełniania lewej komory. Pomocne w diagnostyce mogą się okazać również pomiary BNP (podwyższony poziom BNP przy prawidłowej funkcji skurczowej lewej komory).

Pomimo znacznego postępu w diagnostyce i leczeniu niewydolności serca rokowanie chorych pozostaje złe. Identyfikacja czynników ujemnie wpływających na jakość życia i przeżycie może przyczynić się do opracowania nowych strategii terapeutycznych. Kilka badań wskazuje na istotne znaczenie niedokrwistości u chorych z niewydolnością serca. Niestety brak jest dużych, wiarygodnych badań oceniających częstość występowania niedokrwistości i jej znaczenie rokownicze w dużej populacji, nie poddanych wcześniejszej selekcji chorych z niewydolnością serca. Zagadnieniem tym zajął się Ezekowitz i wsp. w jednym z ostatnich numerów Circulation. (Ezekowitz JA, et al. Anemia is common in heart failure and is associated with poor outcomes. Circulation 2003;107:223). W wybranym rejonie Kanady oceniono rokowanie i występowanie chorób współistniejących u ponad 12 tysięcy osób wypisanych z 38 szpitali z rozpoznaniem niewydolności serca. Niedokrwistość (hematokryt poniżej 30%) stwierdzono u 17% chorych. Głównymi przyczynami niedokrwistości były: niedokrwistość związana z chorobami przewlekłymi (58%), niedobór żelaza (21 %), inna niedokrwistość niedoborowa (8%) i niedokrwistość z innych przyczyn (13%). Wskaźniki śmiertelności 1- i 5- rocznej wyniosły odpowiednio: 38% i 59% w grupie z anemią oraz 27% i 50% u chorych bez anemii. W obserwacji długoterminowej, po uwzględnieniu innych czynników rokowniczych, niedokrwistość wiązała się z wyższym o 34% ryzykiem zgonu. U osób poniżej 65 roku życia niedokrwistość zwiększała śmiertelność ponad 2-krotnie. Badanie wskazuje na częste występowanie niedokrwistości u osób z rozpoznaniem niewydolności serca i jej istotne znaczenie rokownicze. W opinii autorów wskazane są badania oceniające przyczyny rozpowszechnienia niedokrwistości w populacji osób z niewydolnością serca oraz wpływ jej leczenia na zmniejszenie śmiertelności w tej grupie chorych. Przed nami kilka programów, które albo trwają, albo niedługo rozpoczną się, w których chorym z niewydolnością serca i istotną niedokrwistością będzie podawana erytropoetyna. Niezwykle interesująca koncepcja terapeutyczna, której pozytywna weryfikacja może otworzyć nowe możliwości bardziej skutecznego leczenia chorych z zaawansowaną niewydolnością serca. Z drugiej jednak strony nie można zapominać, że wyrównanie niedokrwistości może przyczyniać się do zwiększonego ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych. Nie mam wątpliwości, że rozpoczynające się właśnie badania dotyczące tego problemu będą niezwykle interesujące.

Telekardiologia – to nowa, dynamicznie rozwijająca się dziedzina kardiologii, która znajduje coraz szersze zastosowanie do wspomagania diagnozy i leczenia pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowymi. Telekardiologia – tym razem została skutecznie wykorzystana w opiece nad pacjentami z zaawansowaną niewydolnością serca (Benatar D, et al. Outcomes of chronic heart failure. Arch Int Med 2003;163:34). Autorzy przedstawili obserwację 216 chorych z zaawansowaną niewydolnością serca, którzy po wypisaniu ze szpitala przydzielano do dwóch sposobów opieki poszpitalnej: grupy monitorowanej za pomocą telemonitoringu – NTM – nurse telemonitoring (domowy monitor rejestrujący i przesyłający do szpitala wartości ciśnienia tętniczego, czynność serca, przezskórną saturację i masę ciała) oraz monitorowanych przez przeszkolone pielegniarki kardiologiczne w czasie wizyt domowych – HNV – home nurse visit. Nadzór nad obiema grupami sprawowali lekarze specjaliści, którzy w miarę potrzeby korygowali dotychczasowe zalecenia. Po trzech miesiącach obserwacji w grupie NTM obserwowano istotnie mniej ponownych hospitalizacji oraz krótszy czas hospitalizacji w porównaniu z grupą HNV. Po 6 i 12 miesiącach wskaźnik ponownych hospitalizacji pozostawał wyraźnie niższy w grupie NTM, w porównaniu z grupą HVN. Wyniki badania pokazują znaczącą poprawę jakości opieki przy użyciu telemonitoringu, w porównaniu z tradycyjnym modelem opieki domowej. Jest to jedno z pierwszych randomizowanych badań, w którym zostały wykorzystane możliwości nowoczesnej technologii na taką skalę. Warto podkreślić, że telekardiologia ma wielu zwolenników w Polsce (telekonsultacje zabiegów na naczyniach wieńcowych, przekazywanie wyników badań obrazowych oraz zapisów ekg).

Prof. Autor: prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Akademii Medycznej w Warszawie