Nadciśnienie – luty 2003

Nadal głównym tematem komentarzy, również i w tym miesiącu, są wyniki zakończonego niedawno badania ALLHAT. Wydawcy Journal of Hypertension zaprosili grono wybitnych autorytetów w tej dziedzinie do przedstawienia swojej opinii na łamach pisma. Zwracając uwagę na pewne wady protokołu badania, takie jak niewłaściwe kojarzenie leków, zwłaszcza w grupie otrzymującej inhibitor ACE, autorzy są zgodni co do faktu, że wyniki ALLHAT potwierdzają znaczenie leków moczopędnych w terapii nadciśnienia tętniczego. Jednak należy pamiętać, że wyniki tego badania nie mogą być bezkrytycznie przenoszone na pacjentów ze świeżo rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym, którzy nie znajdowali się w grupie osób włączonych do badania. Nadal więc pozostaje otwarta kwestia czym rozpoczynać leczenie niepowikłanego nadciśnienia tętniczego: inhibitorem ACE czy diuretykiem? W badaniu ALLHAT długotrwała terapia diuretykiem zwiększa ryzyko rozwoju cukrzycy i nieznacznie podnosi stężenie cholesterolu we krwi – czy w odległej obserwacji zjawiska te nie wpłyną na losy chorego?

Również dane uzyskane z zakończonego w Australii badania ABPN2 nie dają ostatecznej odpowiedzi na to pytanie: w próbie uczestniczyli ludzie w wieku podeszłym. Paradoksalnie, stwierdzono przewagę inhibitora ACE nad diuretykiem wyłącznie wśród mężczyzn! Potencjalnych większych korzyści iACE u mężczyzn nie opisywano w innych zakończonych dotychczas badaniach i grono znakomitych ekspertów (włącznie z prof. Władysławem Grzeszczakiem) nie potrafi znaleźć wytłumaczenia tego faktu. Może Australijczycy różnią się od populacji męskiej z innych regionów świata? Wydaje się konieczne sięgnięcie po opinie ekspertów płci żeńskiej.

Natomiast dyskusja o roli ACE w terapii nadciśnienia powraca w innych cytowanych w tym miesiącu artykułach, jak chociażby w omówieniu wyników badania LIVE, w którym obserwowano większą regresję przerostu lewej komory w grupie leczonej indapamidem SR niż enalaprylem (J Hypertens 2003; 21:217). Z kolei Buikema (J Hypertens 2003; 21:265) zwraca uwagę na fakt, że u wielu chorych z nadciśnieniem obserwuje się przewagę aktywności układu renina-angiotensyna nad układem kinin i podanie iACE może przywrócić zaburzoną równowagę.

Niekiedy rozważania nad przewagą poszczególnych leków hipotensyjnych przypominają dyskusję o wyższości Świąt Bożego Narodzenia nad Świętami Wielkiejnocy (lub odwrotnie). Bez wątpienia wiadomo, że korzyści z terapii są największe w grupie, u której udaje się osiągnąć normalizację ciśnienia tętniczego. Miarą tych korzyści jest również zachowanie funkcji poznawczych (J Hypertens 2003; 21:57) co jest również obiektem toczących się badań lub analiz (SCOPE, PROGRESS). Grupą osób, w których najtrudniej jest uzyskać efekt terapeutyczny lecz jednocześnie osiąga się największe korzyści z leczenia hipotensyjnego są chorzy z cukrzycą (Diabetes Care 2003; 26;534). U nich dylemat iACE lub diuretyk nie istnieje – prawie wszyscy muszą przyjmować oba te leki!
prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong