Diabetologia – luty 2003

W lutym na szczególną uwagę zasługują następujące opublikowane doniesienia:

1. Gloser B.: Dominant SUR1 mutation causing autosomal dominant type 2
diabetes, Lancet 2003, 25, vol. 361 s. 272 – 273,
2. Huopio i wsp.: A new subtype of autosomal dominant diabetes attributable to a mutation in the gene for sulfonylurea receptor 1, Lancet 2003, 25, vol 361, 301 – 307,
3. Imad M, El-Kebbi i wsp.: Association of younger age with poor gcemic
control and obesity in urban africans with type 2 diabetes, Arch Intern Med. 2003, 13, vol 163, 69 – 75,
4. Vinen C.S., Cairns H.S.: Menagement and treatment of renal impairment i
elderly patients with diabetes, Clinical Geriatrics 2003, 11, 1, 21 – 33.
5. Thanopoulou A.C. i wsp.: Dietary fat intake as risk factor for the development of
diabetes, Diabetes Care, 2003, 26, 2, 302 – 307.
6. Edelman D. i wsp.: Quality of care for patients diagnosed with diabetes at
screening, Diabetes Care, 2003, 26, 2, 367 – 371.
7. Berlowitz D.R. i wsp.: Hypertension management in patients with diabetes, Diabetes Care, 2003, 26, 2, 355 – 359.

Pozwolę sobie omówić najważniejsze problemy w wybranych do podsumowania
miesiąca pracach.

Ad.1. W 1995 roku na świecie na cukrzycę chorowało około 135 mln osób. Przewiduje się, że do 2025 roku z powodu tej choroby będzie cierpiało na świecie około 300 mln osób. Tak więc w ciągu 30 lat dojdzie do wzrostu zapadalności i chorobowości z powodu cukrzycy aż o 122 %. Wzrost ten jest obserwowany zarówno w krajach rozwijających się (o 170%) jak i w krajach rozwiniętych (o 43%) (King H. I wsp., Diabetes Care 1998, 21, 1414 – 1431). Szacuje się, że przyczyną wzrostu rozwoju cukrzycy jest wzrost zachorowań i chorobowości z powodu cukrzycy typu 2. Wśród czynników biorących udział w patogenezie cukrzycy typu 2 wymienić należy zarówno czynniki genetyczne jak i środowiskowe. W patogenezie cukrzycy u młodych wiekiem osób w pierwszej kolejności bierze się pod uwagę czynniki genetyczne. Wśród starszych rola czynników genetycznych jest mniejsza.

Autor podsumowania B. Gloser pt. „Dominant SUR1 mutation causing autosomal dominant type 2 diabetes” opublikowanego w Lancet 2003, 25, vol. 361 s. 272 – 273 podsumowuje wiedzę na temat podłoża genetycznego cukrzycy typu 2. Autor pracy pisze, że próby identyfikacji genów odpowiedzialnych za rozwój cukrzycy typu 2 zakończyły się hak na razie ograniczonym powodzeniem. Znacznie lepiej opisano przyczyny cukrzycy typu MODY u podstaw, której leży pojedyncza mutacja genów. Do końca 2002 roku zidentyfikowano 6 takich mutacji. Monnogenne formy cukrzycy typu 2 występują stosunkowo rzadko (stanowią około 10% wszystkich przypadków cukrzycy), są konsekwencją mutacji w pojedynczych genach. Przyczyną wystąpienia cukrzycy typu MODY jest zmieniona struktura i czynność różnych białek. Występuje wtedy wysoka penetracja fenotypowa. Cechą charakterystyczną cukrzycy typu MODY jest młody wiek zachorowania, wyraźny początek i dość ciężki przebieg kliniczny. Decydujące znaczenie ma tutaj podłoże genetyczne.

Wśród opisanych do końca 2002 roku form monogenicznych cukrzycy typu 2 (cukrzycy typu MODY) wymienić należy:
1. mutacja w hepatocytowym czynniku wzrostu (HNF – 4α) – zlokalizowanym na
20q – odpowiedzialna za rozwój MODY1 i stanowiąca 1–2% rodzin chorych na cukrzycę MODY. Dość często w przebiegu tej choroby występują powikłania,

2. mutacja glukokinazy – zlokalizowana na 7p – odpowiada za rozwój MODY2 .
Stanowi do 50% rodzin chorych na cukrzycę MODY. Przebieg kliniczny łagodny, a powikłania występują rzadko,

3. mutacja w hepacytowym czynniku wzrostu (HNF – 1 alfa) – lokalizowane na 12q –
odpowiedzialna za rozwój MODY3. Stanowi 20 – 40% rodzin chorych na cukrzycę MODY. Przebieg kliniczny postępujący, a powikłania są dość częste,

4. mutacja IPF1/IDX1 – zlokalizowana na 13q – odpowiedzialna za rozwój MODY4.
Stanowi tylko kilka % rodzin MODY,

5. mutacja w hepacytowym czynniku wzrostu (HNF – 1β) – zlokalizowana na 17q –
odpowiedzialna za rozwój MODY5. Nieczęsta (kilka %). Powikłania występują dość często.

6. Mutacja BETA2/ Neurod1 – zlokalizowana na 2q – odpowiedzialna za rozwój
MODY6. Mutacja ta jest rzadka (< 1% rodzin z atosomalną dominującą cukrzycą typu 2).

I tak lista cukrzycy typu MODY wyglądała na koniec 2002 roku.

Ad. 2. W 2003 roku Huopio i wsp. w pracy pt.: „A new subtype of autosomal dominant diabetes attributable to a mutation in the gene for sulfonylurea receptor 1” opublikowanej w Lancet 2003, 25, vol 361, 301 – 307, opisali mutację SUR1 – receptorów dla pochodnych sulfonylomocznika, dziedziczącą się w sposób autosomalnie dominujący. Zależne od ATP kanały potasowe znajdują się na powierzchni komórek beta. Kanały te są zbudowane z czterech podjednostek SUR1 oraz czterech podjednostek KIR 6.2. Receptor SUR1 po połączeniu z pochodną sulfonylomocznika zamyka kanał potasowy oraz indukuje dokomórkowy prąd wapniowy i w konsekwencji powoduje wzrost wydzielania insuliny.

Autorzy pracy zbadali 11 członków rodziny z mutacją receptora SUR1 E1506K i porównali ich z grupą osób bez tej mutacji . U 4 osób z grupy badanej (wiek 39 – 60 lat) rozpoznano cukrzycę, zaś u 5 upośledzoną tolerancję glukozy (IGT). Osoby z mutacją, w porównaniu do grupy kontrolnej, charakteryzowały się wyższymi stężeniami glukozy w teście doustnego obciążenia glukozą. Wydzielanie insuliny i peptydu C oceniano podczas testu doustnego i dożylnego obciążenia glukozą, a także metodą hiperglikemicznej klamry metabolicznej. Stwierdzono istotne upośledzenie wydzielania insuliny i peptydu C u osób z mutacją genu, zarówno u chorych na cukrzycę jak i IGT. Upośledzenia tego nie obserwowano u dzieci przed okresem dojrzewania. Insulinooporność badana metodą euglikemicznej klamry metabolicznej wykazała brak istotnych statystycznie różnic w porównywanych grupach.

Mutacja SUR1 jest genetycznie uwarunkowaną przyczyną cukrzycy, dziedziczącą się autosomalnie dominująco. Polega ona na stopniowym wyczerpywaniu się czynności komórek beta. Skutkuje to rozwojem cukrzycy w wieku średnim i później. Odkrycie potwierdza rolę zaburzeń wczesnej i późnej fazy wydzielania insuliny w patogenezie cukrzycy.

Opisana mutacja genu receptora SUR1 E1506K prowadzi do rozwoju cukrzycy typu MODY. U osób z tą mutacją obserwujemy w młodym wieku hiperinsulinemię oraz tendencję do hipoglikemii. W wieku dojrzałym obserwujemy zmniejszenie sekrecji insuliny, zaś w okresie późniejszym wyczerpanie komórek beta i rozwoju cukrzycy. Mutacja ta prowadzi do zmniejszenia aktywności, ale nie do całkowitej utraty zależnej od ATP aktywności kanałów potasowych. Mutacja ta jest więc przyczyną autosomalnie dominującej cukrzycy typu 2 (MODY7). Tak więc po kolejnych 3 – 4 latach opisano kolejną postać cukrzycy typu MODY.

Udaje się coraz częściej wytypować monogeniczne formy cukrzycy typu 2. To bardzo istotne. W przypadku cukrzycy typu MODY można wcześniej zapobiegać rozwojowi zarówno samej choroby jak i jej powikłań.

Ad. 3. W kolejnym doniesieniu Imad M, El-Kebbi i wsp. w pracy pt.: „Association of younger age with poor glycemic control and obesity in urban africans with type 2 diabetes” opublikowanej w Arch Intern Med. 2003, 13, 163, 69 – 75, przedstawili analizę zachorowań na cukrzycę typu 2 u osób w wieku < 20 roku życia. Okazuje się, że chorobowość w tej grupie wzrosło w latach 1982 – 1994 aż 10 krotnie. Prezentowana praca przedstawia doświadczenia ośrodka diabetologicznego Grady Diabetic Clinic w Atlancie. Retrospektywnej analizie autorzy poddali 2539 pacjentów (w 90% rasy czarnej). Autorzy obserwowali chorych w czasie leczenia w ośrodku przez 5–12 miesięcy, w latach 1991 – 98.

W badanej populacji chorych wyodrębniono 4 kategorie wiekowe: < 30 roku życia, 30 – 49 lat, 50 – 69 lat i > 60 roku życia. Najmłodsi stanowili 2,5% badanych. Częstość występowania otyłości w poszczególnych grupach przedstawiała się odpowiednio: 77%, 63%, 53% i 40% (p< 0,001). Również stężenie hemoglobiny glukowanej (HbA1c) malały z wiekiem wynosząc odpowiednio: 9,9% , 9,5% , 9,2% , 8,8% (< 0,001). Po 5–12 miesiącach terapii we wszystkich grupach wiekowych odnotowano poprawę kontroli metabolicznej. Spadek stężenia HbA1c w grupie najmłodszej był najmniejszy, zaś w grupie najstarszej największy i wyniósł dla 4 badanych grup odpowiedni: 0,9% , 1,1% , 1,1% , 1,3%. W analizie wieloczynnikowej czynnikami wiążącymi się z gorszą kontrolą stężeń glukozy były: młodszy wiek, dłuższy czas trwania cukrzycy, wyższe BMI, rzadsze wizyty, leczenie insuliną i doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi.

Zdaniem autorów, osoby młode z cukrzycą typu 2 stanowią grupę o potencjalnie gorszym przebiegu cukrzycy i gorszym wyrównaniu metabolicznym. Sytuacja ta wymaga intensyfikacji dotychczasowej terapii hipoglikemicznej i zwiększenia częstotliwości wizyt. Istnieje potrzeba wprowadzenia w szkołach programów edukacyjnych dotyczących prawidłowej diety i stylu życia oraz działań zwiększających świadomość zagrożenia cukrzycą.

Cukrzyca typu 2 zmienia swoje oblicze – z choroby naszych dziadków i babć, poprzez chorobę naszych rodziców staje się chorobą naszych dzieci. Choroba ta prowadzi do uszkodzenia wszystkich narządów w ustroju. Z tego już jasno wynika, że należy wszystko zrobić aby zrozumieć konieczność znajdowania dzieci z podwyższonym ryzykiem rozwoju choroby, jak należy leczyć cukrzycę u dzieci, a przede wszystkim jak należy zapobiegać jej rozwojowi. W latach 90–tych XX wieku zapadalność i chorobowość z powodu cukrzycy typu 2 u dzieci i młodzieży zwiększyła się o 33%. Jeszcze w 1992 roku cukrzyca typu 2 była rzadkością u dzieci. W 1994 roku cukrzyca typu 2 stanowiła już 16% wszystkich nowych przypadków cukrzycy u dzieci mieszkających w miastach. W 1999 roku cukrzyca typu 2 stanowiła już do 45% wszystkich nowych przypadków cukrzycy u dzieci. Szczególnie często występuje ona u rdzennych mieszkańców Ameryki, Afroamerykanów i Latynosów. Należy pamiętać, że podobnie jak u dorosłych, u podłoża cukrzycy typu 2 w młodszych grupach wiekowych leży oporność na insulinę i względna niewydolność komórek beta, siedzący tryb życia i płeć żeńską.

Nie ma dobrze udokumentowanych schematów leczenia.
Należy podkreślić, że cukrzyca rozwija się u dzieci nieaktywnych fizycznie (siedzenie przed komputerem, TV). Walka z otyłością staje się w tym momencie również walką z cukrzycą, powinna być prowadzona w każdym możliwym miejscu (dom, szkoła, prasa, TV, firmy ubezpieczeniowe, kasy chorych, rząd).

O problemie tym należy również myśleć w Polsce. Nie uciekniemy od cukrzycy. Nie uciekniemy od rozwoju powikłań tej choroby jak i nie uciekniemy od skrócenia czasu życia chorych. Nowe działanie w tym względzie musi być bardziej aktywne niż obecnie.

Ad. 4. W lutowym numerze Clinical Geriatrics autorzy C.S. Vinen i H.S. Cairnes w pracy pt.: „Menagment and treatment of renal impairment in elderly patients with diabetes” (Clinical Geriatrics 2003, 11, 1, 21 – 33) opisują zagadnienia związane z rozpoznawaniem i leczeniem jawnej nefropatii cukrzycowej u osób w wieku podeszłym.

Należy na początku zaznaczyć , że cukrzycowa choroba nerek rozpoczyna się w momencie pojawienia się hiperglikemii i/lub rozpoczęcia się cukrzycy. Przez wiele lat (u większości chorych do końca życia) przebiega ona w sposób utajony, nie dając u cierpiących na cukrzycę jakichkolwiek objawów klinicznych. U 25 – 50 % chorych na cukrzycę typu 1 jak i 2 dochodzi do rozwoju klinicznie jawnej nefropatii cukrzycowej.

Nefropatia cukrzycowa jest definiowana jako utrzymujące się na stałe wydalanie albumin z moczem przekraczające 0,3 g/dobę ( klinicznie obecność jawnego białkomoczu) u chorych na cukrzycę typu 1 lub 2 , przy nieobecności innych chorób nerek . Zgodnie z tą definicją rozpoznajemy nefropatię cukrzycową w momencie kiedy zmiany morfologiczne (obecne stwardnienie kłębuszków nerkowych, zmiany hyalinizacyjne w naczyniach krwionośnych) jak i czynnościowe (postępujące zmniejszanie się filtracji kłębuszkowej) są już daleko zaawansowane. Zwykle współwystępują wtedy już nadciśnienie tętnicze i retinopatia cukrzycowa.

Nefropatia cukrzycowa powstaje na skutek uszkodzenia włośniczek kłębuszka nerkowego. Uszkodzenie to jest wynikiem długotrwale utrzymującego się podwyższonego stężenia glukozy we krwi i innych zmian patologicznych ( genetycznych i niegenetycznych ) u chorych na cukrzycę typu 1 lub 2.

Zmiany obecne w nerkach polegają na: postępującym nadmiernym gromadzeniu się macierzy (substancji pozakomórkowej) w przestrzeni mezangialnej (w bezpośredniej łączności z błoną podstawną włośniczek kłębuszka nerkowego) i śródmiąższowej (w bezpośredniej łączności z błoną podstawną cewek nerkowych) . Prowadzi to do szkliwienia tętniczek kłębuszka nerkowego i całych kłębuszków nerkowych i włóknienia śródmiąższu.

Nefropatia cukrzycowa jest zwykle objawem uogólnionego uszkodzenia naczyń. Współistnieje zwykle z retinopatią i innymi naczyniopochodnymi uszkodzeniami narządów.
Należy w tym miejscu podkreślić, że zanim pojawi się jawna nefropatia cukrzycowa, występują już patologiczne i kliniczne przesłanki mówiące o podwyższonym ryzyku rozwoju tego powikłania.

W 1995 roku w USA spośród wszystkich chorych leczonych nerkozastępczo 37,4 % to chorzy na cukrzycę, z czego 15,4 % to chorzy na cukrzycę typu 1, a 22,0 % to chorzy z cukrzycą typu 2. W roku 2000 w USA spośród wszystkich chorych leczonych nerkozastępczo około 50% to chorzy na cukrzycę. Ilość nowych chorych na cukrzycę włączonych do leczenia nerkozastępczego wynosi w USA 107/mln mieszkańców/rok. W krajach Unii Europejskiej około 30% chorych włączanych do leczenia nerkozastępczego to chorzy cierpiący z powodu cukrzycy. W krajach Unii Europejskiej ilość nowych chorych na cukrzycę u których rozpoczęto leczenie nerkozastępcze wynosiła w 1994 roku średnio 11,5/mln mieszkańców/rok. Spośród krajów Unii Europejskiej największą ilością nowych chorych na cukrzycę, u których rozpoczęto leczenie nerkozastępcze poszczycić się mogą Niemcy, a szczególnie okolice Dolnego Nekaru (52/mln mieszkańców/rok). W Japonii, chorzy na cukrzycę stanowią około 40 % wszystkich chorych poddanych leczeniu nerkozastępczemu. W Japonii ilość chorych na cukrzycę, u których w 1995 rozpoczęto leczenie nerkozastępcze wynosiła 66/mln mieszkańców/rok. Japończycy wykazali, że główna przyczyna, jaką było kłębuszkowe zapalenie nerek, schodzi na drugi plan (w roku 1984 66% wszystkich leczonych nerkozastępczo, w roku 2000 35% wszystkich leczonych nerkozastępczo). Z drugiej strony nefropatia cukrzycowa jako przyczyna niewydolności nerek wymagająca leczenia nerkozastępczego przesunęła się na pierwsze miejsce (w roku 1984 16%, zaś w roku 2000 około 40% wszystkich chorych leczonych nerkozastępczo).

W Polsce obserwujemy systematyczny, stały wzrost ilości chorych na cukrzycę leczonych nerkozastępczo. W roku 1991 spośród wszystkich chorych leczonych nerkozastępczo (3036 osób) 142 to chorzy na cukrzycę, zaś w roku 2001 spośród chorych leczonych nerkozastępczo (9045 osób) 1689 to chorzy na cukrzycę. Chorzy na cukrzycę leczeni nerkozastępczo stanowili w Polsce w 1991 roku 4,67 % wszystkich chorych, zaś w 2001 roku 18,07 %. Spośród nowych chorych rozpoczynających leczenie nerkozastępcze w Polsce w 2001 roku chorzy z nefropatią cukrzycową stanowili 22,4%.

Spośród czynników, które spowodowały znaczący wzrost ilości chorych na cukrzycę, którzy rozwinęli nefropatię cukrzycową wymienić należy:

1.zwiększenie ogólnej ilości chorych na cukrzycę typu 2.
2.późne rozpoznawanie cukrzycy typu 2, zwykle w momencie kiedy już są
rozwinięte późne powikłanie tej choroby.
3.trudności z uzyskaniem dobrego wyrównania glikemii i nadciśnienia tętniczego
4.lepsza przeżywalność chorych, również tych, u których wystąpił białkomocz
poprzez zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań sercowo – naczyniowych .
5.chorzy częściej są zgłaszani do nefrologów, a ci podejmują decyzję o rozpoczęciu
leczenia nerkozastępczego.

Przeżycie chorych nas cukrzycę leczonych nerkozastępczo jest gorsze niż chorych bez cukrzycy. Pięcioletnie przeżycie chorych leczonych nerkozastępczo wynosi odpowiednio u chorych na cukrzycę od 28.1% do 42%, zaś u chorych bez cukrzycy od 44,6 do 70%.

Jakość życia chorych na cukrzycę leczonych nerkozastępczo jest gorsza niż u chorych bez cukrzycy i to zarówno u chorych na cukrzycę typu 1 jak i 2.

Co można zrobić aby poprawić rokowanie i leczenie ? Podsumowanie wiedzy na ten temat przedstawiam w kolejnych 16 punktach opracowania.

1. Jak najwcześniej rozpoznawać zagrożenie rozwoju nefropatii cukrzycowej. O nefropatii cukrzycowej mówimy wówczas, gdy wydalanie albumin z moczem wynosi (UAE) > 300mg/dobę, czas trwania cukrzycy jest odpowiednio długi oraz, gdy nie istnieją inne, wtórne przyczyny choroby nerek. Na tej podstawie u chorych na cukrzycę typu 1 nefropatię cukrzycową rozpoznajemy ze swoistością bliską 100%. U chorych na cukrzycę typu 2 nefropatię cukrzycową rozpoznajemy z mniejszą swoistością, wynoszącą około 88%.

2. Najlepszym badaniem przesiewowym w kierunku mikroalbuminurii jest określenie stosunku albumin do kreatyniny (A/C). Test ten ma wysoką czułość i swoistość przy wartości granicznej 2 do 3 mg/mmol.

3. Mikroalbuminuria jest ważnym czynnikiem ryzyka rozwoju nefropatii cukrzycowej. Ryzyko progresji mikroalbuminurii do jawnej nefropatii cukrzycowej wynosi około 4% na rok .

4. Niewydolność nerek w przebiegu cukrzycy stanowi aż 42% wszystkich przypadków niewydolności nerek (21% w przypadku cukrzycy typu 1 i 21% cukrzycy typu 2).

5. Według europejskiego rejestru danych skumulowana zachorowalność na nefropatię cukrzycową wydaje się być niezmienna przez ostatnie 20 lat i wynosi 20% po 24 latach trwania cukrzycy, pomimo spadku, jaki obserwowano w porównaniu do początkowych doniesień na ten temat.

6. 10-letnia skumulowana zachorowalność na przewlekłą niewydolność nerek lub terminalną niewydolność nerek u chorych na cukrzycę typu 1 przekracza 14%.

7. Kliniczny białkomocz (jawna nefropatia) jest silnym czynnikiem ryzyka wystąpienia terminalnej niewydolności nerek.

8. Mikroalbuminuria, klinicznie jawny białkomocz i terminalna niewydolność nerek są czynnikami ryzyka śmiertelnych powikłań u chorych na cukrzycę (śmiertelności całkowitej i sercowo-naczyniowej.

9. Średni poziom glikemii określony w oparciu o stężenie hemoglobiny glikowanej jest silnym i niezależnym czynnikiem ryzyka wystąpienia albuminurii oraz niewydolności nerek.

10. Niezależnymi czynnikami ryzyka wystąpienia niewydolności nerek są podwyższone skurczowe i rozkurczowe ciśnienie tętnicze krwi, płeć męska, długi okres trwania cukrzycy i wyższe stężenie cholesterolu całkowitego.

11. Palenie papierosów zwiększa ryzyko progresji nefropatii.

12. U chorych na cukrzycę typu 2 obniżenie stężenia glukozy zmniejsza ryzyko wystąpienia mikroalbuminurii i niewydolności nerek.

13. Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi zmniejsza albuminurię oraz spowalnia proces obniżenia wielkości przesączania kłębuszkowego (GFR).

14. Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę zmniejszają częstość występowania nefropatii cukrzycowej u chorych z mikroalbuminurią.

15. Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę zmniejszają częstość zgonów, konieczność leczenia dializami lub przeprowadzenia transplantacji nerki u chorych na cukrzycę typu 2 z jawnym białkomoczem i upośledzoną czynnością nerek.

16. Ograniczenie białka w diecie spowalnia obniżenie wielkości przesączania kłębuszkowego i klirensu kreatyniny.

Tak więc diagnostyka i terapia nefropatii cukrzycowej u chorych na cukrzycę , zaś szczególnie u chorych na cukrzyce typu 2 w wieku podeszłym, musi być bardzo wielokierunkowa. Tylko takie postępowanie może przynieść sukces.

Ad. 5. W patogenezie cukrzycy typu 2 istotną rolę z jednej strony odgrywają czynniki genetyczne, zaś z drugiej strony czynniki środowiskowe. U osób młodszych, które rozwinęły tą poważną przewlekłą chorobę znaczenie czynników genetycznych jest duże, zaś u osób starszych znaczenie czynników środowiskowych jest istotniejsze. Należy również pamiętać o tym, że zwiększa się ilość nowych przypadków chorych na cukrzycę typu 2. W kilku przeprowadzonych badaniach wykazano niejednoznaczną rolę w rozwoju cukrzycy poszczególnych składników diety. W badaniu Zutphena i wsp. nie wykazano wpływu diety na ryzyko rozwoju nietolerancji glukozy. W badaniu Nurses Health Study wykazano, że im większe stężenie tłuszczów roślinnych w diecie, tym mniejsze ryzyko rozwoju cukrzycy. W innych badaniach wykazano, że zwiększone spożycie tłuszczów nasyconych wiąże się ze wzrostem stężenia glukozy w osoczu krwi żylnej na czczo. W badaniu Da Qing wykazano, że postępowanie dietetyczne oraz wysiłek fizyczny prowadzą do zmniejszenia ryzyka rozwoju cukrzycy u chorych z nietolerancją glukozy. W badaniu Finnish Diabetes Prevention Study i Diabetes Prevention Program wykazano, że zmniejszenie masy ciała połączone z zastosowaniem diety i wysiłku fizycznego wiązało się ze zmniejszeniem ryzyka rozwoju cukrzycy u osób z nietolerancją glukozy.

Celem obecnie przeprowadzonych przez Thanopoulou i wsp. w pracy pt.: Dietary fat intake as risk factor for the development of diabetes badań zaprezentowanych w Diabetes Care, 2003, 26,2, 302 – 307 było udzielenie odpowiedzi na pytanie jakie jest znaczenie poszczególnych składników diety w rozwoju cukrzycy typu 2.

Autorzy przeprowadzili wielonarodowe, wieloośrodkowe badania. Do badania włączyli 3 grupy osób. Grupa pierwsza obejmowała 204 chorych ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 2, do grupy drugiej włączono 42 chorych z glikemią w osoczu krwi żylnej na czczo ≥ 126 mg/dl (w jednorazowym badaniu), zaś do grupy trzeciej zaliczono 55 osób z nieprawidłowym stężeniem glukozy w osoczu krwi żylnej na czczo (≥ 110 mg/dl do < 126 mg/dl). Każdego z badanych grup porównano z odpowiednio dobraną grupą kontrolną. Źródłem informacji na temat nawyków żywieniowych były przeprowadzone przez badaczy ankiety.

Autorzy wykazali, że chorzy ze świeżo rozpoznaną cukrzycą: 1. częściej obciążeni byli występowaniem w rodzinach cukrzycy (49% w przeciwieństwie do 14,2% w grupie kontrolnej, p<0,001), ponadto charakteryzowali się: 2. mniejszą aktywnością fizyczną (indeks wysiłku wynosił 53,5, w stosunku do 64,4 w grupie kontrolnej, p<0,01) i 3. częściej wykonywali „siedzącą” pracę (47,5% w porównaniu do 27,4% w grupie kontrolnej, p<0,01). Badani chorzy na cukrzycę w rozkładzie procentowym składników dietetycznych spożywali mniej węglowodanów (53,5% względem 55,1%, p<0,05), natomiast więcej tłuszczów (30,2% względem 27,8%, p< 0,001) w tym tłuszczów zwierzęcych (12,2% względem 10,8%, p<0,01). Jednocześnie stosunek spożywanych tłuszczów roślinnych do tłuszczów zwierzęcych w diecie był u chorych na cukrzycę mniejszy niż u osób zdrowych. (1,5% względem 1,8%, p< 0,01).

Autorzy pracy uważają, ze uzyskane przez nich wyniki sugerują, że wzrost spożycia tłuszczów zwierzęcych zwiększa ryzyko rozwoju cukrzycy.
Należy zadać sobie pytanie, jaki jest mechanizm wpływu tłuszczów zwierzęcych na zwiększenie ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2. Mechanizm ten nie jest w pełni poznany, tym niemniej wydaje się, że ryzyko rozwoju cukrzycy może być zależne od indukowanej wzrostem spożycia tłuszczów nasyconych insulinooporności. W badaniu KANWU wykazano, że wzrost spożycia w diecie tłuszczów nasyconych (tłuszczów zwierzęcych) wiąże się z narastaniem insulinooporności. Zależność taką stwierdzili autorzy zarówno u chorych ze świeżo rozpoznaną cukrzycą jak i z cukrzycą jeszcze do końca nie zdiagnozowaną.

Wydaje mi się więc rzeczą prawdopodobną, że przyczyną narastania ryzyka rozwoju cukrzycy jest również wzrost spożycia tłuszczów zwierzęcych w diecie. Poprzez prawdopodobnie m.in. wzrost insulinooporności prowadzący do rozwoju zaburzeń gospodarki węglowodanowej.

Nawyki żywienia w naszym kraju często charakteryzują się preferowaniem spożycia tłuszczów zwierzęcych w diecie. Niestety prawdopodobnie spowoduje to zwiększenie ryzyka rozwoju cukrzycy u wielu osób.

Ad. 6. Cukrzyca jako choroba przewlekła prowadzi do rozwoju późnych powikłań (zarówno o charakterze mikro- jak i makroangiopatii). Rozwój powikłań cukrzycy jest przyczyną z jednej strony obniżenia jakości życia jak i z drugiej strony skrócenia czasu przeżycia. Tylko wczesne rozpoznanie choroby (wcześniej niż rozwiną się późne jej powikłania) może zmniejszyć ryzyko rozwoju powikłań. Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne zaleca przeprowadzenie badań przesiewowych w kierunku cukrzycy u wszystkich osób > 45 lat oraz u młodszych, u których występują dodatkowe czynniki ryzyka. Aby przeprowadzenie takiego badania przesiewowego miało sens należy w przypadku wykrycia cukrzycy wdrożyć intensywne leczenie oraz diagnostykę w kierunku rozwoju powikłań.

Autorzy Edelman D. i wsp. w pracy pt.: Quality of care patients diagnosed with diabetes at screening opublikowanej w Diabetes Care, 2003, 26, 2, 367 – 371, zadają sobie pytanie: jaka była jakość opieki medycznej u osób ze świeżo rozpoznaną cukrzycą w czasie badań przesiewowego. Ogółem badaniem objęto 1253 osoby w wieku od 45 do 64 lat nie chorujących na cukrzycę. U 56 stwierdzono stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej ≥ 126 mg/dl. Powiadomiono o tym lekarza zajmującego się leczeniem chorego.
Po roku na podstawie dokumentacji medycznej, porównano opiekę medyczną nad tymi chorymi z opieką nad 238 chorymi z dłużej trwającą cukrzycą. Oceniano również kontrolę ciśnienia u osób z nowo wykrytą cukrzycą i bez cukrzycy.

Wśród osób ze świeżo rozpoznaną cukrzycą odnotowano podjęcie przez lekarza leczenia dietetycznego lub farmakologicznego tylko u 64% chorych. Ponadto w ciągu roku rzadziej u nich niż u pacjentów z długotrwałą cukrzycą kontrolowano HbA1c (79% vs 98%), oceniono stan stóp (55% vs 90%), wykonano badanie kontrolne oczu (58% vs 74%) i badano wydalanie białka z moczem w dobowej zbiórce (30% vs 34%). Kontrola ciśnienia była gorsza w grupie świeżo wykrytej cukrzycy niż bez cukrzycy.

Autorzy pracy po roku obserwacji dochodzą do wniosku, że opieka nad chorymi ze świeżo rozpoznaną cukrzycą nie jest najlepsza.

Cały czas zwracamy uwagę na wczesną diagnostykę zaburzeń tolerancji glukozy. Towarzystwa naukowe cukrzycowe wskazują na grupy osób jakie należy przebadać aby rozpoznać nowych przypadki cukrzycy. Diagnostyka nowych przypadków chorych na cukrzycę ma mieć nie tylko charakter poznawczy. Celem przeprowadzenia diagnostyki ma być rozpoczęcie szczególnej opieki nad osobami ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 2. Jak się okazuje, o ile informacje o konieczności wczesnego rozpoznania nowych przypadków cukrzycy typu 2 jest coraz szerzej rozpowszechniana, to informacje o konieczności intensywnego leczenia chorych ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 2 nie są tak rozpowszechnione.

U chorych ze świeżo rozpoznaną cukrzycą musimy zrobić jak najwięcej. Osoby te są z jednej strony najbardziej podatne na czerpanie wiedzy na temat swojej choroby, a z drugiej strony często też są najbardziej świadome, że należy wszystko zrobić aby uniknąć rozwoju późnych powikłań. Uważam, że działalność towarzystw naukowych powinna polegać na prowadzeniu w tym kierunku szerokozakrojonej akcji informacyjnej dla lekarzy. W akcjach tych należy zwrócić uwagę na korzyści praktyczne z objęcia leczeniem leczenia tej grupy chorych.

Ad. 7. W badaniu UKPDS jak i w badaniu Steno–2 wykazano ponad wszelką wątpliwość, że ścisła kontrola ciśnienia tętniczego krwi prowadzi do zmniejszenia ryzyka wystąpienia późnych powikłań cukrzycy. Autorzy przedstawionych prac sugerują, że obniżeniu ciśnienia tętniczego o każde 10 mmHg towarzyszy zmniejszenie ryzyka rozwoju późnych powikłań zarówno ze strony dużych jak i małych naczyń o przeszło 20%. To są jednak założenia. Ciekawym jest natomiast uzyskanie odpowiedzi na pytanie jak udaje się realizować zalecenia towarzystw edukacyjnych i obniżać ciśnienie tętnicze u chorych na cukrzycę do wartości < 130/80 mmHg. Rozstrzygnięcia tej trudnej kwestii podjął sięD.R. Berlowitz i wsp. w pracy pt.: Hypertension managment in patients with diabetes opublikowanej w Diabetes Care, 2003, 26, 2, 355 – 359.

Autorzy za cel pracy postawili sobie znalezienie odpowiedzi na trzy pytania: 1. czy chorzy na cukrzycę i nadciśnienie uzyskują takie same wyrównanie ciśnienia tętniczego jak chorzy bez cukrzycy? 2. czy intensywność leczenia chorych na cukrzycę i bez cukrzycy jest podobna?, oraz 3. czy obecność cukrzycy wpływa na wybór leków?

W celu uzyskania odpowiedzi na tak postawione pytania autorzy pracy zebrali informacje o 800 mężczyznach leczonych z powodu nadciśnienia tętniczego. Autorzy porównali wyniki leczenia chorych z cukrzycą i bez cukrzycy.
W badanej grupie było 274 chorych na cukrzycę z nadciśnieniem. 73% z nich miało ciśnienie tętnicze ≥ 140/90 mmHg, w porównaniu do 66% spośród 526 chorych na nadciśnienie bez cukrzycy. (p=0,04). Chorzy na cukrzycę z nadciśnieniem byli leczeni mniej agresywnie (mniejsza ilość leków niż u chorych na nadciśnienie bez cukrzycy). Występowanie cukrzycy u chorych nie wpływało na wybór leczenia.

Autorzy odrzucają hipotezę, że spowodowane to mogło być skoncentrowaniem się lekarzy na wyrównaniu glikemii. Lekarze przeceniają intensywność prowadzonego przez siebie leczenia hipotensyjnego, jak również nie zawsze dysponują aktualną wiedzą. Problem ten potęguje często współistnienie nefropatii i niewydolności nerek. Pogorszenie funkcji nerek przypisuje się pochopnie leczeniu hipotensyjnemu. Z powodu obaw przed hiperglikemią ogranicza się również stosowanie inhibitorów konwertazy. Nie wykorzystuje się dostatecznie niefarmakologicznych metod terapii, w tym redukcji masy ciała i zwiększenia aktywności fizycznej.

Autorzy podsumowują pracę wnioskami, że należy zrobić wszystko aby leczenie nadciśnienia tętniczego u chorych na cukrzyce było lepsze. Leczenie to powinno być bardziej agresywne oraz powinno uwzględniać stosowanie leków o udowodnionym lepszym działaniu u chorych na cukrzycę.

Dlatego wyniki leczenia u chorych na cukrzycę są gorsze niż u chorych bez cukrzycy. Na podstawie przeprowadzonych badań autorzy sugerują, że jedynie BMI było istotne u chorych na cukrzycę. Z innych obserwacji wynika, że u osób otyłych leczenie nadciśnienia tętniczego jest trudniejsze (ciśnienie to jest bardziej oporne) niż u osób szczupłych. Z drugiej strony należy zauważyć, że u chorych na cukrzycę ciśnienie wykazuje niskie wahania w ciągu doby. Dlatego odpowiednią metodą jest (o ile to możliwe) ambulatoryjne monitorowanie całodobowe.

Jak to wykazano w badaniu DYNAMIC wśród chorych na cukrzycę zgłaszających się do lekarzy POZ ciśnienie skurczowe było wyższe niż 140 mmHg u 45,7%, zaś rozkurczowe było wyższe niż 85 mmHg u 40,6%. Należy w tej sytuacji stwierdzić, że wyniki leczenia nadciśnienia tętniczego w warunkach polskich chociaż nie są zadawalające tym niemniej są lepsze niż w populacji amerykańskiej.

Ja natomiast uważam, że chorzy na cukrzycę z powodu choroby zasadniczo otrzymują odpowiednie zalecenia dietetyczne i farmakologiczne (zwykle 1 do 2 leków). Z powodu występujących zaburzeń lipidowych również odpowiednie zalecenia (zwykle jeden lek). W celu zmniejszenia ryzyka rozwoju powikłań sercowo–naczyniowych chorym zaleca się w leczeniu aspirynę lub inne leki. W tej sytuacji leki przeciwnadciśnieniowe, chociaż bardzo istotne, nie trafiają na dobry grunt. Chorzy już z powodu zażywania już innych leków nie stosują leków przeciwnadciśnieniowych. Leki te nie są rozprowadzane jako środki bezpłatne. U części chorych stanowi to kolejną barierę. To nie zmienia faktu, że tylko dobre, a nawet bardzo dobre wyrównanie ciśnienia tętniczego zmniejsza ryzyko rozwoju późnych powikłań cukrzycy.

Prof. zw. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiej Akademii Medycznej w Zabrzu