Kardiologia – styczeń 2003

Styczniowy przegląd publikacji 2003 roku chciałbym rozpocząć od omówienia artykułu dotyczącego ograniczeń niedawno wprowadzonej definicji zawału serca (White HD. Things ain`t what they used to be: impact of a new definition of a myocardial infarction. Am Heart J 2002;144:933). Przypomnę, że we wrześniu 2000 roku połączony komitet Joint European Society of Cardiology American College of Cardiology (ESC/ACC) Committee przedstawił nową definicję zawału serca, opartą przede wszystkim na ocenie poziomów swoistych markerów dla mięśnia sercowego – troponiny I i troponiny T. Wprawdzie większość komentatorów podkreśla zalety nowych ustaleń, to jednak nie brak głosów krytycznych. Po pierwsze, zmiana będzie miała wpływ na możliwość kontynuowania obserwacji epidemiologicznych, w związku z trudnościami dotyczącymi porównania obecnych i wcześniejszych, klasyfikowanych zgodnie z poprzednią definicją, populacji chorych z zawałem serca. Wraz ze zmianą zwiększy się liczba osób z rozpoznaniem zawału serca, zmniejszy natomiast śmiertelność. Drugi poważny zarzut dotyczy pominięcia w zaleceniach sytuacji, w których poziomu troponin nie można oznaczyć. Troponiny uwalniane są z niedokrwionego mięśnia sercowego powoli i nie wzrastają do 3-4 godziny od momentu wystąpienia niedokrwienia. Nowa definicja zawału nie uwzględnia chorych zgłaszających się bardzo wcześnie, zanim wzrosną poziomy troponin i takich, którzy umrą zanim objawy martwicy mięśnia sercowego będą dostatecznie wyraźne, aby mogły być stwierdzone w badaniu autopsyjnym. ESC/ACC nie przedstawiła również definicji zawału serca dla chorych poddanych CABG. Zalecenia ESC/ACC mają konsekwencje dla całej praktyki kardiologicznej, należało więc wziąć pod uwagę również problem kosztów i brak możliwości wprowadzenia nowej definicji w Afryce, Azji, Ameryce Południowej i części krajów Europy Wschodniej. Autor artykułu uważa jednak, iż mimo ograniczeń, po zapewnieniu środków na prawidłowe oznaczenia troponin, wprowadzenie nowej definicji zawału przyczyni się do poprawy rokowania chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi. Wartość rokownicza stężenia troponiny umożliwia wyodrębnienie chorych wysokiego ryzyka, u których rewaskularyzacja i wtórna prewencja farmakologiczna przyniosą największe korzyści. Z drugiej strony, pozwala ona na oszczędności związane z ograniczeniem zakresu postępowania u chorych niskiego ryzyka.

Ocena ryzyka w ostrych zespołach wieńcowych bez uniesienia odcinka ST należy do najbardziej kontrowersyjnych problemów współczesnej kardiologii. Aktualne strategie wyboru leczenia oparte są o pojedyncze wskaźniki rokownicze lub wieloczynnikowe klasyfikacje ryzyka. W tym kontekście godny polecenia jest artykuł Kennon i wsp. zajmujący się zagadnieniem wieloczynnikowej oceny ryzyka w ostrych zespołach wieńcowych bez uniesienia ST (Kennon S, et al. Cumulative risk assessment in unstable angina: clinical, electrocardiographic, autonomic, and biochemical. Heart 2003;89:36). Celem badania przeprowadzonego wśród kolejnych chorych z ostrym zespołem wieńcowym była ocena różnorodnych wskaźników rokowniczych: klinicznych, elektrokardiograficznych, holterowskich i biochemicznych. Do badania włączono 304 chorych. W rocznej obserwacji stwierdzono 7 zgonów i 21 zawałów serca. W analizie jednoczynnikowej wiele wskaźników wykazało istotne znaczenie rokownicze, jednak najistotniejszą wartość rokowniczą miały: podwyższone stężenie troponiny, odwrócenie załamka T i stwierdzenie uniesienia lub obniżenia ST w 48 godzinnej rejestracji holterowskiej. Złożona skala rokownicza określana na podstawie oceny 5 wskaźników, pozwalała na wyłonienie grupy wysokiego ryzyka, zagrożonej w 50% wystąpieniem zgonu lub zawału serca. Badanie potwierdziło, że pojedyncze wskaźniki rokownicze nie pozwalają na dokładną ocenę ryzyka. 80% chorych z co najmniej jednym wskaźnikiem wysokiego ryzyka (w tym także 75% chorych z podwyższonym poziomem troponiny) nie miało powikłań w obserwacji rocznej. Stosowanie złożonych klasyfikacji ryzyka powinno, w opinii autorów, poprawić wskazania do leczenia inwazyjnego i rozszerzonego leczenia farmakologicznego. Osobiście zgadzam się z tym wnioskiem autorów, jakkolwiek mam wątpliwości czy włączanie monitorowania holterowskiego do oceny ryzyka może sprawdzić się w praktyce klinicznej.

Warto przypomnieć, że obecnie najczęściej stosowana jest siedmiostopniowa skala TIMI wprowadzona przed kilku laty przez Antmana.

Warto zapoznać się z najświeższą metaanalizą porównawczą pierwotnej angioplastyki wieńcowej i leczenia fibrynolitycznego u chorych z ostrym zespołem wieńcowym z przetrwałym uniesieniem ST (Keeley EC, et al. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2002;361:13). Od czasu ostatniej meta-analizy badań porównujących skuteczność pierwotnej angioplastyki tętnic wieńcowych (PTCA) i leczenia fibrynolitycznego w świeżym zawale serca z uniesieniem odcinka ST (w 1997 roku), ukazało się 13 nowych prac, co potroiło liczbę badanych. Najnowsza meta-analiza obejmuje łącznie 23 prace na grupie 7739 chorych (3872 poddanych pierwotnej PTCA oraz 3867 leczonych fibrynolitycznie). W 8 badaniach podawano streptokinazę, w pozostałych 15 próbach stosowano t-PA, bądź inne preparaty wybiórczo działające na fibrynę. W 12 próbach stosowano stenty, a w 8 – inhibitory GP IIb/IIIa. W obserwacji krótkoterminowej (4-6 tygodni) pierwotna PTCA okazała się skuteczniejsza od leczenia fibrynolitycznego: śmiertelność – odpowiednio: 7% vs 9%, p=0.0002, zawały serca nie zakończone zgonem – 3% vs 7%, p
statystycznie. Meta-analiza wykazała, że PTCA jest skuteczniejsze od leczenia fibrynolitycznego u chorych z zawałem z uniesieniem odcinka ST. Korzyści kliniczne utrzymują się w długotrwałej obserwacji, są niezależne od stosowanego preparatu trombolitycznego i utrzymują się mimo opóźnienia reperfuzji z powodu

transportu do ośrodka wykonującego PTCA.

W praktyce klinicznej nadal nie dysponujemy w pełni wiarygodną metodą oceny reperfuzji wieńcowej w zawale serca. Wydaje się, że najbliżej „ideału” jest echokardiografia kontrastowa (Greaves K, et al. Myocardial contrast echocardiography is superior to other known modalities for assessing myocardial reperfusion after acute myocardial infarction. Heart 2003;89:139). Drożność naczynia wieńcowego w badaniu angiograficznym i prawidłowa prędkość przepływu kontrastu angiograficznego nie stanowią dowodu na odpowiednią perfuzję tkanek po zabiegu rewaskularyzacji, nie pozwalają również przewidywać powrotu funkcji niedokrwionych segmentów miokardium. Pomimo drożnych naczyń przepływ przez mięsień sercowy może być zahamowany w związku z uszkodzeniem systemu mikronaczyń. Dodatkowym czynnikiem mogą być również mikrozatory spowodowane leczeniem interwencyjnym lub trombolizą. Perfuzyjna echokardiografia kontrastowa (MCE-myocardial contrast echocardiography) to nowa metoda oceny przepływu krwi w układzie mikronaczyniowym. MCE umożliwia ocenę perfuzji mięśnia sercowego i wykazanie obecności żywotnego mięśnia sercowego w obszarze zaburzeń kurczliwości wywołanych zawałem. Do chwili obecnej brak było badań porównujących możliwość przewidywania funkcji lewej komory serca po zabiegach rewaskularyzacji w świeżym zawale serca, przy pomocy MCE i innych metod oceny reperfuzji. Greaves i wsp. porównali wartość diagnostyczną wskaźników angiograficznych (m.in. skorygowany TIMI frame count [cTFC]), % zmian odcinka ST w EKG oraz MCE, w przewidywaniu powrotu funkcji lewej komory po zabiegach rewaskularyzacji. W analizie regresji wielokrotnej wykazali, że prawdopodobieństwo powrotu prawidłowej funkcji źle kurczącego się segmentu mięśnia sercowego w miesięcznej obserwacji było 50-krotnie większe w przypadku stwierdzenia jego perfuzji w MCE. MCE pozwalała przewidywać poprawę kurczliwości z 88% czułością i 74% swoistością. Pozostałe wskaźniki (m.in. cTFC i zmiany ST) nie korelowały z poprawą kurczliwości mięśnia lewej komory serca. W konkluzji, zdaniem autorów MCE jest obecnie najbardziej wiarygodną i jednocześnie najłatwiejszą w praktyce klinicznej metodą oceny reperfuzji na poziomie mikrokrążenia i bardzo dobrym wskaźnikiem powrotu funkcji lewej komory po zawale. Niestety dostępność tej metody w Polsce ograniczona jest do badań o charakterze naukowym w kilku ośrodkach akademickich.

Jaka dieta jest optymalna w prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego? Do niedawna zagadnienie to wydawało się rozwiązane jednoznacznie: niskotłuszczowa i niskokaloryczna. Ostatnie doniesienia mogą to zmienić – okazuje się, że coraz większy nacisk zaczyna się przenosić z diety niskotłuszczowej na niskowęglowodanową (Yancy WS, et al. Diets and Clinical Coronary Events. The truth is out there. Circulation 2003;107:10). Pomimo, że w USA obserwuje się stopniowe zmniejszenie częstości dyslipidemii i zapadalności na chorobę wieńcową, wskaźniki dotyczące otyłości i cukrzycy rosną, co stwarza zagrożenie odwrócenia korzystnych trendów epidemiologicznych dotyczących chorób układu krążenia. Autorzy artykułu dokonali krytycznego przeglądu badań poświęconych wpływowi interwencji dietetycznych na występowanie powikłań sercowo naczyniowych. W 1970 roku, w badaniu Seven Countries Study, wykazano bezpośrednią zależność pomiędzy całkowitą zawartością tłuszczu w diecie a poziomem cholesterolu i pomiędzy poziomem cholesterolu całkowitego a występowaniem zgonów wieńcowych. W kolejnych, wykonywanych w ciągu następnych 20 lat badaniach stwierdzono jednak, że wielkość całkowitego spożycia tłuszczu nie ma związku z ryzykiem choroby wieńcowej, a nawet jak wykazano w Nurses Health Study i innych próbach, tłuszcze jedno-nienasycone mogą zmniejszać ryzyko choroby wieńcowej.

Co więcej, tłuszcze nasycone, mające zgodnie z klasyczną piramidą żywienia stanowić jedynie niewielką część przyjmowanych codziennie kalorii, wydają się wiązać z niewiele

większym zagrożeniem niż węglowodany, będące podstawą piramidy. Dodatkowo margaryna, która miała być stosowana zamiast masła, zawiera szkodliwe kwasy tłuszczowe trans. Przeprowadzona przez Cochrane-Collaboration meta-analiza 27 randomizowanych badań, w których stosowano interwencję dietetyczną, nie wykazała wpływu ograniczenia zawartości tłuszczu na śmiertelność całkowitą i sercowo-naczyniową. W czterech innych pracach epidemiologicznych również nie wykazano, że mężczyźni jedzący mniej tłuszczu żyją dłużej i rzadziej zapadają na zawały serca. Większe nadzieje budzą kwasy tłuszczowe omega-3, z dobrym skutkiem podawane w badaniu GISSI-Prevenzione.

Autorzy dochodzą do wniosku, że badania epidemiologiczne są istotnym narzędziem w tworzeniu hipotez. Nie pozwalają one jednak na definitywne określenie przyczyny choroby. Wykazanie zależności pomiędzy czynnikiem ryzyka (np. sposobem odżywiania) a występowaniem choroby wieńcowej nie powinno więc być traktowane jako bezpośredni dowód wystąpienia choroby lecz zostać poddane dalszej weryfikacji. Co więcej, nie wydaje się prawdziwym by można było wyciągać wnioski dotyczące ściśle określonych sposobów odżywiania tylko i wyłącznie na podstawie badań epidemiologicznych. Na przykład dowody z badań epidemiologicznych świadczące o szkodliwym działaniu tłuszczy spożywanych w diecie złożonej nie muszą koniecznie oznaczać tego samego efektu przy zastosowaniu diety tłuszczowej z wyłączeniem węglowodanów. Zdaniem autorów, przyszłe zalecenia dotyczące diety powinny opierać się o rygorystyczne badania, podobne do prób lekowych.

Pić albo nie pić? – kolejna już publikacja za umiarkowanym spożyciem alkoholu, które ma zmniejszać ryzyko choroby wieńcowej (Mukamal KJ, et al. Roles of drinking pattern and type of alcohol consumed in coronary heart disease in men. N Eng J Med 2003;348:109). Autorzy wykazali, że umiarkowane spożycie alkoholu zmniejsza ryzyko choroby wieńcowej. W NEJM opublikowano wyniki l2-letniej obserwacji Health Professionals Follow-up Study. Do prospektywnego badania dotyczącego żywienia i diety włączono ponad 38 tysięcy mężczyzn w wieku 40-75 lat bez choroby wieńcowej, nowotworowej i alkoholowej, zatrudnionych w służbie zdrowia w USA. W latach 1986-1998 odnotowano 1418 zawałów. W porównaniu do osób spożywających alkohol rzadziej niż raz w tygodniu stwierdzono istotną redukcję zawałów serca u osób spożywających alkohol 3-4 razy w tygodniu (o 32%) i 5-7 razy w tygodniu (o 37%). Zmniejszenie ryzyka było podobne przy konsumpcji < 10g i > 30g dziennie. Na redukcję powikłań nie wpływały inne czynniki ryzyka choroby wieńcowej oraz spożywanie alkoholu z posiłkami lub pomiędzy posiłkami. Badanie potwierdza istotny wpływ spożywania alkoholu na redukcję powikłań wieńcowych, niezależną od rodzaju i pory przyjmowania alkoholu. Autorzy zwracają jednak uwagę na konieczność ostrożnej interpretacji wyników badań epidemiologicznych w aspekcie wskazań dla pacjenta. Postulują ustalenie z lekarzem sposobów konsumpcji alkoholu z uwzględnieniem złożonych efektów alkoholu i indywidualnej wrażliwości. Zastanawiające, że spośród analizowanych rodzajów alkoholi (piwo, likier, białe i czerwone wino) najsilniejszy wpływ na zmniejszenie ryzyka zawału miało piwo.

Jako ważne uzupełnienie warto przeczytać komentarz redakcyjny do tego artykułu, który odpowiada na pytanie czy słuszne jest zalecanie picia alkoholu w celu zapobiegania chorobom serca? (Goldberg IJ. To drink or not to drink? N Engl J Med 2003;348:163). W wielu badaniach epidemiologicznych wykazano związek pomiędzy spożyciem alkoholu a zmniejszeniem ryzyka sercowo-naczyniowego. Względnie większe spożycie czerwonego wina miało tłumaczyć tak zwany „paradoks francuski”: rzadsze, niż w krajach sąsiadujących, występowanie chorób układu sercowo-naczyniowego we Francji, pomimo podobnej ilości tłuszczu w diecie. W kolejnych pracach wykazano jednak, że najprawdopodobniej wszystkie napoje alkoholowe ograniczają ryzyko występowania powikłań sercowo-naczyniowych. Powtarzalność wyników badań epidemiologicznych jest bardzo przekonująca, dowody nie układają się jednak w pełni spójną całość: np. u zwierząt doświadczalnych żywionych alkoholem nie dochodzi do ograniczenia rozwoju zmian miażdżycowych. Należy pamiętać, że dane dotyczące alkoholu i chorób układu krążenia mają wyłącznie charakter korelacji, a nie związku przyczynowo-skutkowego, natomiast doskonale znane jest toksyczne działanie alkoholu. Prawdopodobnie dlatego, w niektórych badaniach w grupie osób pijących, odnotowano zmniejszenie śmiertelności sercowo-naczyniowej, ale nie całkowitej. Zastąpienie jednej choroby drugą trudno nazwać skuteczną poradą lekarską. Niewielu lekarzy zastosowałoby leczenie zmniejszające częstość zawałów serca o 25%-50%, ale powodujące tysiące dodatkowych zgonów z powodu nowotworów, wypadków samochodowych i chorób wątroby. Zdaniem autorki komentarza, przed sformułowaniem ostatecznych zaleceń dotyczących zastosowania alkoholu w prewencji powikłań sercowo-naczyniowych, niezbędne są więc randomizowane badania. To mogą być jednak badania bardzo trudne do przeprowadzenia – zwłaszcza jeżeli chodzi o utrzymanie pacjentów w grupie placebo…

Prof. Autor: prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Akademii Medycznej w Warszawie