Nadciśnienie – styczeń 2003

W ostatnich tygodniach najczęściej omawianym tematem dotyczącym nadciśnienia tętniczego pozostają wyniki zakończonego niedawno badania ALLHAT. W tej największej próbie klinicznej uczestniczyło ponad 42 000 pacjentów, u których porównywano amlodypinę (antagonistę wapnia), lizynopryl (inhibitor ACE) i doksazosynę (alfa1-adrenolityk) z chlortalidonem (diuretyk). Uzyskane wyniki nie wykazały istotnych różnic pomiędzy diuretykiem a inhibitorem ACE i antagonistą wapnia, natomiast stosowanie doksazosyny wiązało się ze zwiększonym ryzykiem ujawnienia niewydolności serca, co było powodem wcześniejszego przerwania tej części badania. W swoim komentarzu, Bryan Williams, obecny przewodniczący Brytyjskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, zwraca uwagę na fakt, iż odmienna skuteczność poszczególnych leków w odniesieniu do niektórych zdarzeń klinicznych (udar, niewydolność serca, choroba wieńcowa) może wynikać z niewielkich, lecz statystycznie znamiennych różnic osiągniętych wartości ciśnienia tętniczego (BMJ 2003; 326: 61). Pojawiają się bowiem kolejne dane, że niewielkie różnice ciśnienia tętniczego, i to nawet w zakresie wartości prawidłowych, wiążą się ze znaczącym wzrostem ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych (J Hypertens 2003; 23: 49). Powstaje zatem problem ponownej definicji nadciśnienia tętniczego, czyli takiej wartości ciśnienia tętniczego, która nakazuje rozpoczęcie farmakoterapii celem redukcji zagrożenia. Szczególnie trudne okazuje się określenie takiego progu ciśnienia tętniczego w populacji ludzi młodych czy bardzo młodych (Zob.: Kiedy rozpoznać nadciśnienie u nastolatków? J Hypertens 2003; 21: 13). By może pomocne okaże się stosowanie zapisu całodobowego ciśnienia tętniczego (Hypertens 2002; 40: 817), które lepiej prognozuje wystąpienie powikłań niż pomiar jednorazowy.

Ocena zagrożenia powikłaniami, oparta na pomiarze wartości ciśnienia tętniczego (podstawowego czy całodobowego), może być uzupełniona metodami, które umożliwiają wykrycie wczesnych zmian w narządach. Zalicza się do nich ocenę czynności śródbłonka (występowanie. dysfunkcji rozkurczowej), wzrost masy mięśnia lewej komory serca, pojawienie się mikroalbuminurii, a także zmiany struktury dużych naczyń. Przebudowa dużych tętnic powoduje wzrost sztywności ściany naczynia oraz rozplem błony wewnętrznej i środkowej, określany w ultrasonografii jako grubość kompleksu błony środkowej i wewnętrznej (IMT). W artykule poglądowym Bots i wsp. omawiają przydatność pomiarów sztywności ściany naczynia i grubości IMT w praktyce klinicznej (J Hypertens 2002; 20: 2317). Autorzy podkreślają, że wymienione metody pozwalają na lepszą ocenę ryzyka u poszczególnych chorych oraz mogą być użyte do porównania skuteczności terapii hipotensyjnej. Posługując się pomiarem sztywności ściany wykazano, że palenie papierosów – uznany czynnik ryzyka, wywiera niekorzystny wpływ na sztywność naczynia zarówno bezpośrednio po wypaleniu papierosa, jak i powoduje trwałe zmiany u nałogowych palaczy (Hypertension 2003; 41: 183).

Pomimo, że badanie ALLHAT nie wykazało przewagi inhibitorów ACE nad diuretykami w ogólnej populacji chorych z nadciśnieniem to jednak są sytuacje , w których iACE są preferowane (uszkodzenie lewej komory, cukrzyca, zespół metaboliczny, choroba wieńcowa, przewlekłe choroby nerek). Do szczególnych wskazań dla tej grupy zalicza się glomerulopatie przebiegające z białkomoczem. Często dyskutowaną kwestią jest porównanie efektu iACE z antagonistami receptora dla angiotensyny („sartanami”) oraz pytanie czy można zwiększyć korzyści poprzez kojarzenie leków z obu grup. Autorzy japońscy twierdzą, że tak, kojarzenie w większym stopniu hamuje progresję do niewydolności nerek niż każdy z tych leków stosowany z osobna (Badanie COOPERATE, Lancet 2003: 61: 117). Warto zwrócić uwagę, że wszyscy chorzy którzy znaleźli się w tym badaniu mieli stężenie kreatyniny powyżej 3 mg/dl. Z innych zakończonych już badań (AIPRI, REIN, AASK) wynika, że największe korzyści z zahamowania osi renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) odnoszą chorzy z już istniejąca niewydolnością nerek. Podstawowym wnioskiem płynącym z badania COOPERATE jest zatem nie odpowiedź na pytanie „kojarzyć czy nie”, ale „skutecznie hamować aktywność układu RRA u chorych wysokiego ryzyka rozwoju niewydolności nerek”, do których należą pacjenci z rozpoczynająca się niewydolnością nerek i towarzyszącym białkomoczem.
prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong