Psychiatria, grudzień 2002

W artykule opublikowanym w jednym z ostatnich numerów Annals of Pharmacotherapy (2002, 36, 1577) Gregorian i wsp. dokonali przeglądu piśmiennictwa z ostatnich kilkunastu lat dotyczącego wpływu nowych leków przeciwdepresyjnych na czynności seksualne. Zainteresowanie tym problemem wynika zarówno z dynamicznego okresu wprowadzania leków przeciwdepresyjnych, z jakim mamy do czynienia, począwszy od przełomu lat 80-tych i 90-tych XX wieku, jak również z coraz większego doceniania funkcjonowania seksualnego jako ważnego składnika dobrego samopoczucia i jakości życia. Autorzy omówili informacje zawarte w około 200 pracach naukowych o różnym stopniu złożoności metodyki badawczej, do których należały zarówno randomizowane i kontrolowane badania porównawcze, badania otwarte oraz prace kazuistyczne obejmujące różne liczebności obserwowanych pacjentów. Omawiane leki przeciwdepresyjne obejmowały wszystkie pięć inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), dostępnych w Polsce: fluoksetynę, fluwoksaminę, sertralinę, paroksetynę i citalopram, dwa nowe leki o „podwójnym” mechanizmie działania, wenlafaksynę i mrtazapinę, również używane w naszym kraju oraz dwa leki popularne w USA, a u nas nie stosowane, takie jak nefazodon i bupropion (ten ostatni został w Polsce zarejestrowany jako środek pomocniczy do leczenia uzależnienia od nikotyny).

Na podstawie przeprowadzonego przeglądu piśmiennictwa autorzy dochodzą do wniosku, że leki z grupy SSRI powodują częste zaburzenia czynności seksualnych: różnego typu i o różnym nasileniu dysfunkcje seksualne (zaburzenia libido, osłabienie erekcji, zaburzenia osiągania orgazmu) można obserwować nawet u 30-60% leczonych chorych. Aczkolwiek niektóre badania wskazują na różnice w nasileniu tych objawów ubocznych między poszczególnymi lekami z grupy SSRI, badania kontrolowane nie pozwalają na wyciągnięcie jednoznacznych wniosków w tym zakresie. Wśród pozostałych leków, zaburzenia seksualne związane ze stosowaniem wenlafaksyny mają prawdopodobnie podobne nasilenie, jak przy lekach z grupy SSRI, natomiast zaburzenia te są istotnie mniejsze w przypadku mirtazapiny, bupropionu i nefazodonu i dotyczą mniej niż 10% leczonych pacjentów.

W omawianym artykule niewiele miejsca poświęcono postępowaniu w przypadku stwierdzonych zaburzeń seksualnych u pacjentów otrzymujących leki przeciwdepresyjne. Jedną z oczywistych opcji jest zmiana leku przeciwdepresyjnego na preparat o mniejszym potencjale dla wywoływania powyższych objawów ubocznych. Wydaje się jednak, że w przypadku bardzo dobrego efektu przeciwdepresyjnego uzyskanego przy stosowaniu danego leku i utrzymywania się zaburzeń seksualnych można rozważyć zastosowanie (jako leczenie dodatkowe) nowoczesnych leków poprawiających funkcje seksualne, takich jak np. sildenafil. Mimo, że autorzy zauważają, że nie przeprowadzono jak dotychczas kontrolowanych badań w tym zakresie, zachęcające doświadczenia z tego typu postępowaniem są coraz większe.

Należy zwrócić uwagę, że do omawianych nowych leków przeciwdepresyjnych w cytowanym artykule nie włączono środków bardzo popularnych w leczeniu depresji w naszym kraju, takich jak moklobemid i tianeptyna, ze względu na nie stosowanie ich w USA. Doświadczenia terapeutyczne z tymi dwoma ostatnimi lekami, również w naszym kraju, wskazują, że obok terapeutycznego wpływu w depresji wykazują również one korzystne działanie na czynności seksualne. W jednym z ostatnich badań stwierdzono, że moklobemid może poprawiać funkcje seksualne również u osób, które nie mają depresji (Mann i wsp., Psychopharmacology 2001, 156, 86). W trakcie wieloośrodkowego badania tianeptyny w Polsce wielu psychiatrów obserwowało również pozytywne zmiany w zakresie funkcjonowania seksualnego u osób otrzymujących ten lek.

W innej analizie dotyczącej leków przeciwdepresyjnych, a obejmującej piśmiennictwo ostatnich 20-lat Quitkin i wsp. (American Journal of Psychiatry 2001, 159, 1848) ocenili możliwość różnic dotyczących skuteczności tych leków w zależności od płci. W pracach, które autorzy wzięli pod uwagę, zawarto dane dotyczące łącznie 1746 chorych na depresję otrzymujących takie kategorie leków przeciwdepresyjnych jak leki trójpierścieniowe, nieselektywne i nieodwracalne inhibitory monoaminooksydazy (MAOI) oraz fluoksetynę. Oceniono również różnice w reakcji na placebo stosowane w leczeniu depresji. Na podstawie krytycznego przeglądu piśmiennictwa badacze dochodzą do wniosku, że nie ma różnicy między mężczyznami a kobietami w zakresie skuteczności i szybkości działania trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych oraz fluoksetyny. Nie ma również istotnej odrębności w reakcji na placebo. W zakresie powyższych preparatów analiza nie wykazała również różnicy w działaniu między kobietami w wieku pre- i postmenopauzalnym. Jedynym zjawiskiem, które osiągnęło istotność statystyczną w analizie był lepszy efekt leków z grupy nieodwracalnych MAOI u kobiet niż u mężczyzn. Zjawisko to nie ma istotnego znaczenia praktycznego dla polskiego czytelnika, ponieważ leki te nie są używane w naszym kraju, a również ich zastosowanie w USA jest coraz mniejsze.

Z okazji pory zimowej warto przytoczyć artykuł, jaki ukazał się w czasopiśmie Lancet z dnia 7 grudnia ub. roku (Lambert i wsp., Lancet 2002, 360, 1840). Jak wiadomo, okres jesienno-zimowy sprzyja ujawnieniu się depresji sezonowej, której patogeneza może być związana z niedostosowaniem się organizmu do okołorocznych zmian oświetlenia. W depresji takiej skuteczna jest fototerapia, ale również leki przeciwdepresyjne, zwłaszcza z grupy SSRI. Dieta uboga w tryptofan, będący prekursorem serotoniny powoduje zniesienie terapeutycznych efektów terapii światłem. Wszystko to może wskazywać na istotną rolę serotoniny, jako neuroprzekaźnika mózgowego w patogenezie depresji sezonowej. Autorzy pracy pochodzącej z Melbourne w Australii analizowali w różnych porach roku metabolizm mózgowy serotoniny u 101 zdrowych mężczyzn. Posłużyli się techniką pomiaru stężeń jej metabolitu w żyle szyjnej, a wyniki korelowali z danymi meteorologicznymi. Okazało się, że obrót (turnover) serotoniny w mózgu był najmniejszy w miesiącach zimowych. Ponadto, produkcja serotoniny przez mózg wykazywała dodatnią zależność z długością nasłonecznienia i znacząco nasilała się wraz ze wzrostem jasności oświetlenia. Badacze uważają, że uzyskane przez nich wyniki stanowią dowód na znaczenie serotoniny w patogenezie okołorocznych, sezonowych zmian nastroju, w tym również depresji sezonowej. W mojej opinii praca jest tym bardziej interesująca, że jest jedną z nielicznych badających zagadnienie depresji sezonowej na terytorium półkuli południowej.

Goodwin i Gorman (American Journal of Psychiatry, 2002, 159, 1935) podjęli interesującą próbę zbadania związku pomiędzy leczeniem tzw. zaburzenia lękowego uogólnionego (Generalized Anxiety Disorder – GAD), a ryzykiem wystąpienia dużego epizodu depresyjnego w populacji osób dorosłych. Zaburzenie lękowe uogólnione jest jednostką chorobową stosunkowo mało spopularyzowaną i rozpoznawaną wśród psychiatrów w naszym kraju. Większość badań wskazuje, że GAD wykazuje znaczną współchorobowość (comorbidity), współistniejąc zwłaszcza z depresją, przy czym w wielu przypadkach depresja ujawnia się dopiero po pewnym czasie od wystąpienia objawów GAD. Badacze posłużyli się metodą kwestionariuszową, a odpowiedzi udało im się uzyskać od ponad 8000 respondentów, co stanowiło 82,4% badanej próby. W grupie tej znajdowało się 219 osób, u których rozpoznano GAD. Okazało się, że psychofarmakologiczne leczenie tego schorzenia istotnie zmniejszało ryzyko późniejszego wystąpienia epizodu depresyjnego. Pomimo, że w pracy nie podano bliższych szczegółów tego leczenia (badanie było przeprowadzone w latach 1990-92 i można wnioskować, że stosowano benzodiazepiny, buspiron i w niewielkim stopniu trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne), jej wyniki wyraźnie wskazują na celowość farmakoterapii GAD, w kontekście zapobiegania wystąpienia depresji.
prof. dr hab. Janusz Rybakowski