Kardiologia – grudzień 2002

W grudniowym komentarzu, obok przeglądu publikacji miesiąca, chciałbym na zakończenie roku przedstawić wybrane, najważniejsze badania kliniczne 2002 roku, które moim zdaniem będą miały istotny wpływ na leczenie chorób układu sercowo-naczyniowego.

Na wstępie chciałbym polecić Państwu zapoznanie się z oryginalną pracę Kitzmana i wsp. dotyczącą porównania rozkurczowej i skurczowej niewydolności serca pod względem funkcji lewej komory, wydolnośći wysiłkowej, aktywacji neurohormonalnej i jakości życia (Kitzman DW, et al. Patophysiological characterization of isolated diastolic heart failure in comparison to systolic heart failure. JAMA 2002;288:2144). Autorzy nie stwierdzili różnic pomiędzy badaną grupą z rozkurczową i skurczową niewydolnością serca w zakresie wydolności wysiłkowej, aktywacji neurohormonalnej (oznaczano stężenia noradrenaliny i BNP) oraz jakości życia. Praca pokazała, że pomimo znaczących różnic czynności skurczowej patofizjologia rozkurczowej niewydolności serca u osób starszych jest podobna do niewydolności skurczowej. Czy to znaczy, że niewydolność rozkurczową należy leczyć tak samo niewydolność skurczową? Na odpowiedź należy poczekać do zakończenia aktualnie toczących się randomizowanych badań klinicznych.

W artykule redakcyjnym jednego z ostatnich numerów Circulation w 2002 roku Salim Yusuf i Bertram Pitt zastanawiają się nad perspektywą zapobiegania niewydolności serca (A lifetime of prevention. The case of heart failure. Circulation 2002; 106:2997). Artykuł jest komentarzem do opublikowanych w tym samym numerze Circulation, pochodzących z Fragmingham Heart Study, danych dotyczących ryzyka rozwoju niewydolności serca (Lloyd-Jones DM, et al. Lifetime risk for developing congestive heart failure: the Framingham Heart Study. Circulation. 2002;106:3068). Lloyd-Jones i wsp. oceniają, że ryzyko rozwoju niewydolności serca w ciągu całego życia wynosi około 20%. Ryzyko 5-letnie jest wyraźnie mniejsze, ale rośnie z wiekiem (0.5% dla osób 40-letnich, 1% dla osób 60-letnich i 8% dla osób 80-letnich). Nadciśnienie tętnicze i przebyte zawały serca odpowiedzialne są za około 75% ryzyka rozwoju niewydolności serca w populacji. Spadek o 5 mm Hg wartości ciśnienia skurczowego w populacji mógłby spowodować ograniczenie liczby przypadków o około 25%. U osób z nadciśnieniem (ok. 20% populacji) obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego o 10 mm Hg ogranicza częstość występowania niewydolności serca o około 50%. Ryzyko zawału serca można zmniejszyć poprzez modyfikację klasycznych czynników ryzyka (np. palenie papierosów, cholesterol LDL, wysokość ciśnienia tętniczego, otyłość). Jak pokazuje 12-letnia obserwacja prewencyjnej części badania SOLVD (Study of Left Ventricular Dysfunction), skuteczne leczenie farmakologiczne (inhibitory ACE i leki beta-adrenolityczne) jest w stanie przedłużyć życie chorych o około 3-4 lata. Co najmniej taką samą poprawę można by uzyskać stosując prewencję (leczenie otyłości, nadciśnienia) u osób z grupy wysokiego ryzyka rozwoju niewydolności serca.

Wreszcie oficjalnej publikacji doczekały się wyniki badania IMPROVEMENT [Cleland JGF, et al. Management of heart failure in primary care (the IMPROVEMENT of Heart Failure Programme): an international survey. Lancet 2002;360:1631)]. Badanie stanowiło inicjatywę Podgrupy ds. Diagnostyki Grupy Roboczej ds. Niewydolności Serca Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i było finansowane z grantu edukacyjnego Servier Research Group. Celem tego przeglądowego badania przeprowadzonego w 15 krajach Europy była ocena wiedzy lekarzy na temat diagnostyki i leczenia niewydolności serca. Badanie trwało od września 1999 roku do maja roku 2000. 1363 lekarzy dostarczyło danych dotyczących 11 062 chorych. Ponad połowa chorych przekroczyła 70 rok życia, 45% grupy badanej stanowiły kobiety. Badanie echokardiograficzne wykonano u 82% chorych (69% w Polsce; od 63% w Turcji do 96% we Francji). Jednocześnie jednak tylko 10% holenderskich i 19% polskich lekarzy opieki podstawowej rutynowo zleca to badanie (65% lekarzy belgijskich i 73% francuskich). W grupie chorych z wykonanym echokardiogramem połowa (51%) miała dysfunkcję skurczową lewej komory (34% w Polsce). Inhibitory ACE otrzymywało 60% chorych (65% w Polsce), leki beta-adrenolityczne – 34% (34% w Polsce), a tylko 20% chorych oba leki razem. Stosowane przez lekarzy opieki podstawowej dawki leków stanowiły około 50% dawek docelowych, sugerowanych w standardach postępowania Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Wśród inhibitorów ACE, odsetek chorych przyjmujących zalecane dawki docelowe wahał się od około 30% (kaptopril) do prawie 90% (perindopril). Podsumowując, stwierdzono znaczące różnice pomiędzy wiedzą lekarzy a stosowanym przez nich w praktyce leczeniem w różnych krajach Europy.

Wprawdzie badanie IMPROVEMENT wskazało na zbyt rzadkie stosowanie najbardziej skutecznego zestawu leków w niewydolności serca jakim jest inhibitor ACE z lekiem beta-adrenolitycznym w praktyce, to z drugiej strony wizja trwających badań zmierza do stosowania polipragmazji w niewydolności serca. Pacjenci z niewydolnością serca przyjmują standardowo leki beta-adrenolityczne, inhibitory ACE, naparstnicę, antagonistów aldosteronu. Być może już w niedalekiej przyszłości poszerzenie tej listy może dotyczyć takich leków jak: inhibitory wasopresyny, endoteliny, TNF-alfa itd. Czy jednak nie został osiągnięty już pewien pułap leczenia farmakologicznego i trudno sobie wyobrażać dalsze poszerzanie listy przyjmowanych leków. Konieczne jest znalezienie innych sposobów na zmniejszenie aktywacji neurohormonalnej. W tym kontekście pojawiają się prace podkreślające zbawienne znaczenie treningu fizycznego w niewydolności serca [(Conraads, et al. Combined endurance/resistance training reduces plasma TNF-a receptor levels in patients with chronic heart failure and coronary artery disease. Eur Heart J, 2002;23:1854 and Ferrara R, et al. Neurohormonal modulation in chronic heart failure. Eur Heart J 2002;4(SupplD):D3]. Zaobserwowano, że czteromiesięczny, dozowany trening fizyczny chorych z zaawansowaną niewydolnością serca poprawia tolerancję wysiłku oraz zmniejsza liczbę receptorów dla cytokin. Sugeruje to, że trening fizyczny to nie tylko poprawa kondycji, ale działanie przeciwzapalne i hamujące aktywność neurohormonalną. Może już niedługo zamiast kolejnych pigułek będziemy ordynować naszym chorym z niewydolnością serca odpowiednie zestawy ćwiczeń fizycznych.

W leczeniu świeżego zawału serca trwa dyskusja dotycząca miejsca pierwotnej angioplastyki wieńcowej – u kogo i w jakiej relacji do leczenia trombolitycznego? Poszukiwania odpowiedzi na te niezwykle istotne pytania podjęli się dwaj kardiolodzy francuscy w artykule zamieszczonym w Heart (Dalby i G. Montalescot. Transfer for primary angioplasty: who and how? Heart 2002;88:570). Obecnie, dla większości chorych ze świeżym zawałem serca najlepszym sposobem przywracania przepływu krwi do mięśnia sercowego jest wykonanie przezskórnej interwencji na naczyniach wieńcowych (PCI). Randomizowane badania, które pozwoliły wyciągnąć takie wnioski, przeprowadzono jednak w doświadczonych centrach interwencyjnych, do których chorzy docierali w stosunkowo krótkim czasie. W rzeczywistości, nawet w najsprawniejszych systemach opieki zdrowotnej, tylko niewielka część chorych ze świeżym zawałem serca trafia bezpośrednio do takich ośrodków. Co więcej, we wspomnianych próbach porównywano PCI z leczeniem trombolitycznym stosowanym dopiero w ośrodkach interwencyjnych. Dlatego też skuteczność PCI należy oceniać porównując tę metodę ze skutecznością bardzo wczesnego podawania nowoczesnych leków trombolitycznych. Najbliżej takiej filozofii było badanie PRAGUE, gdzie porównywano trzy sposoby uzyskiwania reperfuzji u chorych zgłaszających się do szpitali nie posiadających pracowni hemodynamicznych: leczenie na miejscu przy pomocy streptokinazy (SK), leczenie SK w trakcie przenoszenia do ośrodka wykonującego PCI oraz transfer na PCI bez trombolizy. Złożony punkt końcowy (zgon/zawał serca/udar) wystąpił odpowiednio: 23%, 15% i 8% chorych (p<0.02). Badanie potwierdziło więc przewagę PCI nad trombolizą. Streptokinaza jest jednak względnie mniej skutecznym lekiem trombolitycznym. Na przykład już w badaniu CAPTIM z zastosowaniem tPA, złożony punkt końcowy wystąpił u 8.2% leczonych tPA i 6.2% poddanych PCI (różnica nieistotna statystycznie). Zdaniem autorów artykułu, pierwotna interwencja przezskórna jest najlepszym sposobem reperfuzji, ponieważ jednak w praktyce nie zawsze dostępną, należy wdrażać strategie identyfikujące chorych, którzy na PCI skorzystają w największym stopniu (rozległy zawał, zaburzenia hemodynamiczne, przeciwwskazania do trombolizy).

Warto zapoznać się z nową definicją przemijającego incydentu niedokrwiennego mózgu (Transient Ischemic Attack – TIA) – zaproponowaną przez TIA Working Group na łamach NEJM (TIA Working Group. Transient ischemic attack – proposal for a new definition. N Engl J Med 2002;347:1713). Według klasycznej definicji, TIA to nagły, ogniskowy deficyt neurologiczny, utrzymujący się przez mniej niż 24 godziny, o prawdopodobnej etiologii naczyniowej, ograniczony do obszaru mózgu lub oka: zaopatrywanego przez wybraną tętnicę. Definicja zakłada, że objawy TIA są przemijające i nie dochodzi do trwałego uszkodzenia mózgu. Granicę 24 godzin, pozwalającą odróżnić TIA od udaru, zaproponował jeszcze w 1964 roku Marshall pomimo, że u ¾ badanych przez niego chorych dolegliwości ustępowały w czasie krótszym niż l godzina. Pierwotne założenie, że objawy kliniczne ustępujące w ciągu 24 godzin nie wiążą się z występowaniem zawałów mózgu, okazało się niesłuszne. Tomografia komputerowa wykazała obecność zawału u 15-20% badanych. W badaniach techniką rezonansu magnetycznego niedokrwienne uszkodzenie mózgu obserwowano u ponad połowy osób z TIA. W próbie National Institute of Neurologicals Disorders and Stroke wykazano, że do pełnego wyzdrowienia dochodzi tylko u 2% chorych, u których zaburzenia neurologiczne nie ustępują całkowicie w ciągu l godziny lub nie ulegają znaczącej poprawie w ciągu 3 godzin. Przyjęcie granicy 24 godzin może prowadzić do opóźnienia diagnostyki i leczenia chorych z udarem mózgowym (leczenie skuteczne w ciągu pierwszych 180 minut od początku objawów). Podsumowując, autorzy proponują więc nową definicję: TIA to krótki epizod zaburzeń neurologicznych, typowo utrzymujących się przez mniej niż l godzinę i bez objawów zawału mózgu (w badaniach obrazowych).

Badania 2002 roku, które warto zapamiętać.

Terapeutyczna angiogeneza w chorobie wieńcowej – nadzieja skutecznego leczenia choroby wieńcowej

To obecnie jest najbardziej modny i budzący największe nadzieje kierunek badań. Nic dziwnego, że w ostatnim numerze Circulation w 2002 roku poświęcono temu zagadnieniu artykuł redakcyjny, w którym autorzy przewidują nadejście trzeciej ery w leczeniu choroby wieńcowej: po leczeniu farmakologicznym i mechanicznej rewaskularyzacji, czas na rewaskularyzację biologiczną, czyli próbę pobudzenia wzrostu nowych naczyń (angiogenezę) [Losordo X, Kawamoto A. Biological revascularization and the interventional molecular cardiologist – bypass for the next generation. Circulation 2002; 106:3002]. Wstępne obserwacje wskazują, że podawanie czynników angiogenetycznych, takich jak VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) czy bFGF (basic Fibroblast Growth Factor), w postaci rekombinowanego białka lub metodą transferu genetycznego, prowadzi do poprawy objawowej u osób z ciężką dławicą piersiową oporną na leczenie zachowawcze i niemożliwą do rewaskularyzacji wieńcowej za pomocą angioplastyki wieńcowej lub pomostów aortalno-wieńcowych.

Techniki regeneracji niewydolnego mięśnia sercowego – uzasadniony optymizm.

Ogłoszone na 75 konferencji American Heart Association w listopadzie 2002 roku wstępne wyniki dwóch badań, w których obserwowano zachęcające wyniki z transplantacją komórek do obszarów uszkodzonego mięśnia sercowego.

W pierwszym z badań (Arizona Heart Institute) 16 chorym z zaawansowaną niewydolnością serca (poniżej 30%), w trakcie operacji pomostów aortalno-wieńcowych lub zakładania sztucznej lewej komory implantowano komórki mięśni szkieletowych w okolicę blizny pozawałowej (Dib N, et al. Safety and feasibility of autologous myoblast transplantation in patients with ischemic cardiomyopathy: interim results from the United States experience. Circulation 2002;106(Suppl II):II-463. Abstract 463). Komórki te, pobrane z mięśni uda pacjentów, były w warunkach laboratoryjnych namnażane przez 3-4 tygodnie. W trakcie operacji wykonywano od 1 do 30 iniekcji – wprowadzając 10 mln komórek jednorazowo. Całkowita dawka wahała się od 10 do 300 mln komórek. Stwierdzono poprawę kurczliwości obszarów lewej komory, w które wszczepiono komórki. Jednocześnie nie obserwowano efektów ubocznych takiego postępowania.

Drugie badanie pochodziło z ośrodka brytyjskiego z Leicester (Galinanes M, et al. Safety and efficacy of transplantation of autologous bone marrow into scarred myocardium for the enhancement of cardiac function in man. Circulation 2002;106(Suppl II):II-463. Abstract 2292). W tym badaniu 14 chorym z zaawansowaną pozawałową niewydolnością serca, w trakcie planowanej operacji pomostów aortalno-wieńcowych, wstrzykiwano komórki macierzyste szpiku bezpośrednio do uszkodzonego obszaru mięśnia sercowego. Warto zaznaczyć, że obszar ten nie wykazywał żywotności w echokardiograficznej próbie dobutaminowej. Już po 6 tygodniach obserwowano poprawę miejscowej i ogólnej funkcji skurczowej lewej komory. Efekt ten utrzymywał się w trakcie 10 miesięcznej obserwacji.

Badanie HPS – nowe wskazania dla statyn.

W badaniu HPS (Heart Protection Study), w którym wzięło udział ponad 20 tysięcy pacjentów z chorobą wieńcową lub jej dużym ryzykiem (np. osoby z cukrzycą, po udarze mózgu) wykazano, że przyjmowanie simwastatyny w dawce 40mg dziennie zmniejsza ryzyko zawału serca i udaru mózgu o około jedną czwartą w okresie 5 letniej obserwacji (Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20 536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002:360:7). Co najważniejsze, korzyści te były niezależne od stężenia cholesterolu całkowitego, LDL-cholesterolu, HDL-cholesterolu i triglicerydów. W analizowanych podgrupach takie samo procentowe zmniejszenie ryzyka dotyczyło np. chorych z wyjściowym stężeniem LDL-cholesterolu poniżej 100 mg/dl. Wyniki badania HPS znacznie rozszerzają dotychczasowe wskazania do przyjmowania statyn. Korzyści dotyczą nie tylko osób z chorobą wieńcową – nawet ze stosunkowo niskim stężeniem cholesterolu, ale również takich, u których choroby tej nie rozpoznano, ale mają one w wywiadzie: chorobę naczyń obwodowych lub przebyty udar mózgu lub cukrzycę.

Badanie HERS – ograniczenia dla hormonalnej terapii zastępczej.

Prawdziwym szokiem dla lekarzy i milionów kobiet było opublikowanie wyników badania HERS (Heart and Estrogen/progestin Replacement Study) (Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women’s Health lnitiative randomized controlled trial. JAMA 2002;288:321). To pierwsze randomizowane, z podwójnie ślepą próbą, które oceniło wpływ hormonalnej terapii zastępczej u prawie 3 tysięcy kobiet z udokumentowaną chorobą wieńcową. Czas obserwacji wynosił 4 lata. Nie wykazano przewagi złożonego leczenia estrogenem z medroksyprogesteronem w zakresie incydentów sercowo-naczyniowych. Nawet przedłużenie obserwacji do prawie 7 lat nie wykazało, żeby doszło do późnego ujawnienia się korzyści leczenia HTZ (Heart and Estrogen/progestin Replacement Study follow-up (HERS II). JAMA. 2002;288:49).

W ogłoszonych w lipcu 2002 roku wynikach amerykańskiego badania Women’s Health Initiative (WHI) obejmujących łącznie 16 608 kobiet w wieku 50-79 lat dowiedziono, że stosowanie HTZ przynosi w badanej populacji więcej szkód niż korzyści. Chociaż HTZ powodował z jednej strony znamienne zmniejszenie ryzyka raka jelita grubego i ryzyka złamania szyjki kości udowej (odpowiednio o 37% i 33% w stosunku do grupy placebo), zwiększał jednak istotnie ryzyko: powikłań zakrzepowo-zatorowych, udaru mózgu, zawału serca i raka piersi (odpowiednio o: 100%, 38%, 26% i 23% w stosunku do grupy placebo).

Tak więc z perspektywy badania HERS, nie powinno się podejmować HTZ u kobiet z chorobą wieńcową, zwłaszcza dla zmniejszenia ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych. HTZ może być kontynuowana u kobiet z chorobą wieńcową, jeśli choroba wieńcowa jest stabilna, a HTZ jest konieczna z przyczyn pozakardiologicznych. HTZ może być podjęta u kobiet bez choroby wieńcowej z przyczyn pozakardiologicznych, tylko po dokładnym badaniu i ocenie ryzyka choroby wieńcowej.

Badanie ALLHAT – zmiana spojrzenia na leczenie hipotensyjne?

Niewątpliwie do największych niespodzianek należą wyniki badania ALLHAT (Antihipertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent HeartAttack Trial), które zostały ogłoszone tuż przed Świętami Bożego Narodzenia [(The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic. The Antihypertensive and d-Lowering Treatment to Prevent of Heart Attack (ALLHAT). JAMA 2002;288:298]. Badanie to miało potwierdzić przewagę tzw. nowych leków hipotensyjnych (inhibitorów konwertazy i antagonistów wapnia) nad przedstawicielem „starych” diuretyku. Szereg wcześniejszych badań przyzwyczaiło nas do przewagi inhibitorów ACE nad pozostałymi grupami leków.

Warto przypomnieć, że do badania ALLHAT włączono ponad 42 tysiące chorych z nadciśnieniem tętniczym. Kryteriami włączenia było ciśnienie tętnicze skurczowe powyżej lub równe 140 mm Hg i/lub rozkurczowe powyżej lub równe 90 mm Hg lub chorzy przyjmujący leki hipotensyjne, z co najmniej jednym czynnikiem ryzyka choroby wieńcowej, włączając w to palenie papierosów lub cukrzycę typu drugiego. Pacjenci byli randomizowani do jednego z czterech leków hipotensyjnych: chlortalidonu (12.5-25 mg/dzień), amlodypiny (2.5-10 mg), lisinoprilu (10-40 mg) oraz doksazosyna, której ramię zostało przedwcześnie zatrzymane ze względu na zbyt częste (powyżej 25%) pojawianie się niewydolności serca. Po 6-letniej terapii w grupie diuretyku obserwowano istotnie mniejsze ryzyko wystąpienia incydentu sercowo-naczyniowego w porównaniu do grup chorych leczonych pozostałymi lekami.

Niezależnie od dyskusji jakie wzbudza badanie, to wyniki wskazują, że lekiem pierwszego wyboru w leczeniu nadciśnienia tętniczego powinien być diuretyk. W sytuacji nietolerancji diuretyku kolejnym lekiem powinien być lek beta-adrenolityczny, inhibitor konwertazy lub antagonista wapnia. Ponadto większość chorych z nadciśnieniem tętniczym wymaga stosowania dwóch leków hipotensyjnych (pod koniec badania ALLHAT ponad 60% chorych musiało przyjmować dwa leki hipotensyjne).

Z komentarza redakcyjnego Lawrence J. Appel zamieszczonego w JAMA warto przytoczyć dwa stwierdzenia:, że ALLHAT to jedno z najważniejszych badań w historii prób z lekami hipotensyjnymi oraz że diuretyk to najskuteczniejszy i najtańszy spośród leków hipotensyjnych.

Wątpliwości badania ALLHAT: trudno zrozumieć dlaczego ryzyko wystąpienia niewydolności serca obserwowano częściej w grupie leczonej diuretykiem niż inhibitorem ACE, zwłaszcza w kontekście takich badań jak SOLVD i HOPE, po których rola inhibitora ACE w prewencji niewydolności serca była niepodważalna. Kolejna wątpliwość to to, że chlortalidon jako przedstawiciel diuretyków jest stosunkowo rzadko stosowany w leczeniu nadciśnienia tętniczego (nawet w USA, nie mówiąc o Polsce) w porównaniu do tiazydów. Czy tak dobre wyniki chlortalidonu można przenieść na inne diuretyki: tiazydy czy indapamid?

Badanie RAVEL i SIRIUS – stenty rapamycynowe skuteczne w zapobieganiu restenozie.

Stenty pokrywane substancjami o powolnym, kontrolowanym uwalnianiu do śródbłonka (drug eluting stent – de-stent). Budzą one nadzieje na zdecydowaną poprawę wyników przezskórnej angioplastyki wieńcowej (PCI) oraz redukcji występowania” zjawiska restenozy (zwężenie naczynia po interwencji wywołanej aktywacją procesów zapalnych, płytek i proliferacją nowej błony wewnętrznej, często powodujące nawrót dolegliwości w ciągu 6-ciu miesięcy od interwencji). Przełomowe badanie RAVEL potwierdziło całkowitą redukcję restenozy przy stosowaniu de-stentów nasycanych lekiem antyproliferacyjnym – rapamycyną (sirolimus) (Morice MA, et al. A randomized comparison of a sirolimus-eluting stent with a standard stent for coronary revascularization. N Engl J Med 2002;346:1773). W kolejnym badaniu SIRIUS, na grupie 400 chorych potwierdzono ponownie wysoką redukcję restenozy po zastosowaniu stentów z rapamycyną (z 32% do 2%). Te wstępne wyniki stworzyły ogromne nadzieje i oczekiwania. Wskazane są jednak badania na większych grupach chorych o dużym zagrożeniu restenozą (ze złożonymi zmianami naczyniowymi, zwapniałymi naczyniami, cukrzycą, świeżym zawałem serca).

Obecnie spośród stentów uwalniających lek antyproliferacyjny rejestrację w Unii Europejskiej oraz w Polsce ma stent nasycany rapamycyną (Cypher). Wskazania do implantacji stentu rapamycynowego to: lokalizacja istotnego zwężenia w pniu głównym lewej tętnicy wieńcowej, proksymalnym segmencie gałęzi przedniej zstępującej, ujściach gałęzi okalającej i prawej tętnicy wieńcowej oraz inne lokalizacje w przypadku występowania czynników istotnie zwiększających prawdopodobieństwo restenozy (cukrzyca, niewydolność nerek, dyslipidemia nie poddawająca się farmakoterapii, występowanie restenozy w innym naczyniu), restenoza po klasycznym stencie – alternatywna do brachyterapii

Badanie AFFIRM i RACE – kontrola częstości rytmu komór może być równie dobra jak przywrócenie rytmu zatokowego.

Zarówno w amerykańskiej próbie AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management) jak i w europejskim RACE (Rate Control versus Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation Study) wykazano, że u starszych osób z napadowym lub przetrwałym migotaniem przedsionków próby przywracania i utrzymania rytmu zatokowego nie miały przewagi nad kontrolowaniem częstości rytmu [A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. The Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators. N Engl J Med 2002;347:1825; Van Gelder J, et al. A comparison of rate control and rhythm

control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;34:

1834].

Badanie AFFIRM, którym objęto populację prawie 4000 chorych z napadowym lub przetrwałym migotaniem przedsionków wykazało, że strategia kontroli rytmu serca jest, co najmniej równie skuteczna, jak dążenie do przywrócenia i utrzymania rytmu zatokowego przy pomocy kardiowersji elektrycznej i sekwencyjnego stosowania leków antyarytmicznych. Po 5 latach obserwacji obie grupy chorych nie różniły się istotnie pod względem częstości zgonów, chociaż wykazano w tym względzie trend na korzyść strategii kontroli rytmu serca (p=0.056!). W grupie tej stwierdzano natomiast istotnie mniejszą liczbę nagłych zgonów sercowych. Badanie AFFIRM potwierdziło także wcześniejsze doniesienia, że strategia przywrócenia rytmu zatokowego nie zmniejsza ryzyka wystąpienia powikłań zatorowo-zakrzepowych u chorych z przetrwałym migotaniem przedsionków. Konsekwentna walka o utrzymanie rytmu zatokowego związana jest z koniecznością wykonania kolejnych kardiowersji elektrycznych oraz profilaktycznego stosowania leków antyarytmicznych, co z kolej pociąga za sobą większą liczbę hospitalizacji i działań niepożądanych związanych ze stosowaną farmakoterapią.

Zachęcam do przeczytania komentarza redakcyjnego Rodney Falka w NEJM do obu badań cytowanych powyżej (Falk RH. Management of atrial fibrillation – radical reform or modest modification?. N Engl J Med 2002;347:1883). Zdaniem autora komentarza kontrola częstości rytmu serca może być obecnie uważane jako podstawowe podejście do leczenia migotania przedsionków. W każdym przypadku konieczne jest przewlekłe leczenie przeciwkrzepliwe.

Badanie MADIT II – nowe wskazania dla kardiowerterów-defibrylatorów

Badanie MADIT II (Multicenter Automatic Defibrillator Trial-II) wykazało zasadność profilaktycznego wszczepiania kardiowerterów-defibrylatorów chorych po zawale serca z niską frakcją wyrzutową (Moss AJ, et al. Prophylactic Implantation of Defibrillator in Patients with Myocardial Infarction and Reduced Ejection Fraction. New Engl J Med 2002;346:877). Do badania włączono około 2000 chorych z przebytym zawałem serca i frakcją wyrzucania < 30%, których randomizowano do wszczepienia kardiowertera-defibrylatora lub do leczenia konwencjonalnego. Po trwającym średnio 20 miesięcy okresie obserwacji śmiertelność w grupie leczonej konwencjonalnie wyniosła 19,8%, natomiast w grupie z ICD 14,2%. Zanotowano istotną statystycznie, 31% (p=0,016) redukcję liczby zgonów w grupie pacjentów z profilaktycznie wszczepionym kardiowerterem-defibrylatorem. Wyniki badania MADIT II stały się podstawą uzupełnienia zaleceń w zakresie wskazań do wszczepiania urządzeń antyarytmicznych ACC/AHA/NASPE w październiku 2002 roku.

Badanie MIRACLE – stymulacja resynchronizacyjna w niewydolności serca.

Do wieloośrodkowego randomizowanego badania MIRACLE (Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation) prowadzonego w ośrodkach amerykańskich włączono 266 chorych z niewydolnością serca w klasie III i IV wg NYHA (Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, and the MIRACLE study Group. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med 2002;346:1845). Badanie przeprowadzono w warunkach podwójnie ślepej próby, porównując skuteczność właściwej stymulacji i stymulacji podtrzymującej (30 pobudzeń na minutę) prowadzonych przez 6 miesięcy. Pierwotnymi punktami końcowymi badania była klasa wg NYHA, dystans pokonywany w czasie 6-minutowego marszu i wskaźnik jakości życia. U 93% chorych udało się umieścić elektrodę w zatoce wieńcowej. W czasie oceny klinicznej po 6 miesiącach leczenia stwierdzono istotną poprawę w zakresie wszystkich pierwotnych punktów końcowych. Dystans pokonywany przez chorych z aktywną stymulacją zwiększył się średnio o 38 m. W grupie tej u 65% pacjentów odnotowano poprawę w zakresie klasy wg NYHA, podczas w grupie leczenia nieaktywnego analogiczny odsetek wyniósł 30%.

Pod wpływem wyników tego badania, w październiku 2002 roku uzupełniono zalecenia w zakresie implantowanych stymulatorów i urządzeń antyarytmicznych ACC/AHA/NASPE. Wprowadzono po raz pierwszy stymulację dwukomorową jako metodę leczenia niewydolności serca (klasa IIa i poziom wiarygodności A). Standardy zalecają tą metodę w odniesieniu do chorych w klasie III lub IV wg NYHA, zarówno niewydolności serca na tle niedokrwiennym jak i w kardiomiopatii rozstrzeniowej, z czasem trwania zespołu QRS powyżej 130 ms, wymiarem rozkurczowym lewej komory > 55 mm i frakcją wyrzucania < 35%. Uznanie stymulacji dwukomorowej jako metody leczenia zaawansowanej niewydolności serca, to niewątpliwie „nobilitacja” tej metody.

Prof. Autor: prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Akademii Medycznej w Warszawie