Nadciśnienie – grudzień 2002

Niewątpliwie, najważniejszym wydarzeniem końca 2002 roku było ogłoszenie wyników badania ALLHAT (JAMA 2002; 288:2981), największego badania klinicznego, którego celem było porównanie skuteczności terapii hipotensyjnej. Opublikowane dotychczas rezultaty z pewnością będą przedmiotem licznych komentarzy (JAMA 2002; 288: 3039 a także komentarze Dr Michaela Webera – prezydenta Amerykańskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego i Doc. Tomasza Grodzickiego). Wyniki badania ALLHAT podważają szereg dotyczących terapii hipotensyjnej dogmatów, takich jak istnienie znaczących różnic pomiędzy lekami moczopędnymi a antagonistami wapnia czy inhibitorami ACE w prewencji powikłań sercowo-naczyniowych. W bezpośrednim porównaniu nie potwierdziły się także przypuszczenia o wzroście ryzyka wieńcowego u osób otrzymujących leki z grupy antagonistów wapnia. Wcześniej już było wiadomo, że osoby w wieku podeszłym i rasy czarnej gorzej odpowiadają na inhibitory ACE niż młodzi i osoby rasy białej ponieważ ci ostatni wykazują większą podstawową aktywność układu renina-angiotensyna. To zjawisko tłumaczy nieco wyższe (o 2-4 mm Hg) wartości ciśnienia w grupie chorych otrzymujących lizynopryl. Wyniki badania ALLHAT wskazują, że w dużych próbach klinicznych nawet takie niewielkie różnice ciśnienia tętniczego mogą przekładać się na znaczące różnice efektywności. Kolejnych dowodów potwierdzających powyższe stwierdzenie dostarcza meta-analiza danych pochodzących od 1 000 000 osób objętych obserwacjami epidemiologicznymi (Lancet 2002; 360: 1903). Ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych zależy od ciśnienia tętniczego również w zakresie wartości „prawidłowych” a najlepsze ciśnienie tętnicze dla człowieka wynosi około 115/75 mm Hg. Powyższe dane podkreślają szczególnie znaczenie metod niefarmakologicznych redukcji ciśnienia tętniczego, które mogą być bezpiecznie stosowane zarówno u chorych, jak i w całej populacji. Lekarze z podstawowej opieki zdrowotnej w Finlandii udowodnili, że promocja „zdrowego stylu życia” może być efektywna i skutkuje redukcją ciśnienia tętniczego (J Hypertension 2002; 20: 2505). Szeroko zakrojona akcja mająca na celu zmianę stylu życia i wzrost świadomości zagrożeń związanych z wysokim ciśnieniem tętniczym wydaje się szczególnie konieczna w regionach o narastającej epidemii nadciśnienia (Hypertension 2002; 30: 920).

W badaniu ALLHAT populacja chorych z cukrzycą stanowiła 36% wszystkich pacjentów włączonych do badania. W tej grupie szczególne korzyści przynosi leczenie inhibitorami ACE i staranna kontrola ciśnienia tętniczego, co podkreślają w artykule redakcyjnym Alberto Zanchetti i Luis Ruilope (J Hypertension 2002; 20: 2099). Preparaty z tej grupy okazały się bardziej skuteczne w hamowaniu rozwoju nefropatii nadciśnieniowej niż antagoniści wapnia i beta-adrenolityki (badanie AASK) jednak w tym przypadku nie stwierdzono zależności pomiędzy stopniem redukcji ciśnienia tętniczego a szybkością progresji do schyłkowej niewydolności nerek (JAMA 2002; 288: 2421). Trudno określić na ile wnioski z tego ostatniego badania dotyczącego osoby rasy czarnej dotyczą także chorych z innymi postaciami nefropatii. Ostatnie obserwacje sugerują, że połączenie inhibitora ACE z antagonistą receptora powoduje bardziej skuteczne zahamowanie postępu niewydolności nerek niż stosowanie każdego z tych leków osobno (badanie COOPERATE) – przeczytacie Państwo na ten temat w następnym miesiącu.

Kolejną grupą, która odnosi korzyści z włączenia terapii iACE są pacjenci z chorobą wieńcową. Chorzy ci zbyt rzadko otrzymują preparaty z tej grupy (Heart 2002; 88: 555) pomimo, że znalazły się w grupie leków zalecanych pacjentom ze stabilną chorobą wieńcową (wytyczne ACC/AHA 2002).
prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong