Kardiologia – listopad 2002

Listopadowy przegląd publikacji chciałbym rozpocząć od artykułu Fergusona i wsp. dotyczącego znaczenia troponiny i nowej definicji zawału serca. (Ferguson JL, et al. Myocardial infarction redefined: the new ACC/ESC definition, based on cardiac troponin, increases the apparent incidence of infarction. Heart 2002;88:343). Świeży zawał serca rozpoznawany jest według nowej definicji ESC/ACC wówczas, gdy wystąpi typowy wzrost troponiny lub masy CK-MB powyżej 99 percentyla dla populacji zdrowej, z przynajmniej jednym klinicznym kryterium niedokrwienia mięśnia sercowego (bólem wieńcowym, świeżymi zmianami niedokrwiennymi w EKG lub leczeniem inwazyjnym poprzedzającym wzrost troponiny). W przedstawianym badaniu autorzy objęli analizą 80 kolejnych chorych, którzy zgłosili się z powodu bólu wieńcowego w ciągu ostatnich 24 godzin, bez typowych zmian zawałowych w EKG przy przyjęciu. Zawał serca według nowej definicji rozpoznano u 40% chorych. Natomiast według starej definicji, zawał serca wystąpił u 29% pacjentów. Tak więc badanie potwierdziło, że zastosowanie nowej definicji zawału spowoduje istotny wzrost częstości jego rozpoznawania.

Pomimo niekwestionowanego postępu związanego z wprowadzeniem oznaczania troponin w diagnostyce i stratyfikacji ryzyka ostrych zespołów wieńcowych, autorzy zwracają uwagę na istniejące ograniczenia tego markera. Do najważniejszych należy zaliczyć: niespójność wyników stężenia troponiny I uzyskiwanych zestawami różnych firm oraz trudności w przestrzeganiu zalecenia uznającego za podwyższone stężenie troponin powyżej wartości 99 percentyla dla grupy referencyjnej, przy założonym błędzie precyzji oznaczeń nie przekraczającym 10%. Stosunkowo późny wzrost oraz długotrwałe utrzymywanie się podwyższonego stężenia troponiny, to również istotne ograniczenia we wczesnej diagnostyce martwicy oraz dorzutu zawału. Ponadto przy interpretacji wyników oznaczeń stężeń troponiny należy pamiętać, że poza ostrym zespołem wieńcowym, mogą być one podwyższone w zastoinowej niewydolności serca, zatorowości płucnej, toksycznym uszkodzeniu mięśnia sercowego oraz jego urazach, a także w zaawansowanej niewydolności nerek, ostrych schorzeniach jamy brzusznej oraz w rozległych oparzeniach.

Nie ma wątpliwości, że wzrost częstości rozpoznawania zawału serca w populacji chorych z bólem w klatce piersiowej bez typowej ewolucji zmian w EKG, będzie miał istotny wpływ na epidemiologię, strategię i wyniki leczenia. Nie należy także zapominać o konsekwencjach częstszego rozpoznania zawału serca dla samych chorych takich jak: wzrost stawki ubezpieczeniowej, trudności w kontynuowaniu dotychczasowej pracy, problemy psychologiczne. Dlatego rozpoznanie zawału serca na podstawie troponin powinno być uzupełniane precyzyjną oceną funkcji lewej komory.

Koniec listopada tego roku przyniósł ogłoszenie przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne nowych standardów leczenia ostrych zespołów wieńcowych bez przetrwałego uniesienia odcinka ST. Wnoszą one istotną zmianę w strategii leczenia ostrych zespołów wieńcowych – coraz więcej chorych nabywa wskazań do leczenia inwazyjnego. Temu zagadnieniu poświęcony jest także artykuł redakcyjny październikowego numeru JAMA: Ostre zespoły wieńcowe – wybór strategii leczenia na podstawie standardów (Cohen DJ. Invasive vs conservative strategy in acute coronary syndromes. Do the data support the guidelines? JAMA 2002;288:1905). Biorąc pod uwagę analizy ekonomiczne badania TACTICS autor dochodzi do wniosku, że największe korzyści z zastosowania strategii inwazyjnej uzyskuje się w grupie chorych ze zmianami ST i dodatnim wynikiem dla troponiny.

Szybka stratyfikacja ryzyka klasyfikująca pacjenta z ostrym zespołem wieńcowym do odpowiedniej grupy ryzyka umożliwia zarówno wybór właściwego, optymalnego postępowania terapeutycznego, jak i ustalenia dalszego rokowania. Podział chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi na grupy wysokiego, pośredniego i niskiego ryzyka, jest niezbędny do kontrolowania kosztów i ograniczenia liczby hospitalizacji, przy jednoczesnym unikaniu nierozpoznanych zawałów serca. Czy obowiązujące zasady stratyfikacji ostrych zespołów wieńcowych są w pełni wiarygodne? Na to pytanie znajdą Państwo odpowiedź w artykule: Ostre zespoły wieńcowe – problem chorych „niskiego” ryzyka (Levinsky MJ, Ohman EM. Risk stratification in acute coronary syndromes: the need for continued vigilance in „low-risk” patients. Am Heart J 2002;144:750). Powszechnie przyjmuje się, że prawidłowy zapis EKG i niepodwyższone stężenie troponiny wiążą się z dobrym rokowaniem chorych z bólem w klatce piersiowej. Autorzy przytaczają jedno z badań, w którym w ponad 3 letniej obserwacji, nawet w tej grupie częstość występowania niekorzystnych zdarzeń była wysoka – do końca okresu obserwacji zmarło 38% chorych z ostatecznym rozpoznaniem zawału serca, 11% z rozpoznaniem niestabilnej dusznicy bolesnej i 10% chorych z bólami w klatce piersiowej o pozasercowej lub nie rozpoznanej przyczynie. Komentatorzy zwracają uwagę, że oceniając ryzyko ACS nie można polegać wyłącznie na oznaczeniach troponiny i prawidłowym EKG. W jednym z badań poświęconym chorym z grupy niskiego ryzyka (z prawidłowym poziomem troponiny) z bólami w klatce piersiowej, wprawdzie tylko u 14% wynik testu wysiłkowego był dodatni, jednak aż u 49% stwierdzono istotne zwężenie co najmniej jednej tętnicy wieńcowej w badaniu koronarograficznym, a 2-letnia śmiertelność wynosiła 7%. Autorzy dochodzą do wniosku, że niezbędne stają się dodatkowe metody stratyfikacji ryzyka.

Kwas acetylosalicylowy pozostaje jednym z najczęściej stosowanych i najczęściej badanych leków w historii medycyny. Europejskie i amerykańskie towarzystwa naukowe zaakceptowały stosowanie aspiryny w dawce 75-325mg w prewencji wtórnej zawału serca, udaru mózgu i obwodowej choroby naczyniowej. Jakie są korzyści i ryzyko małych dawek aspiryny w prewencji wtórnej chorób układu sercowo-naczyniowego? W poszukiwaniu odpowiedzi na to stale aktualne pytanie Weisman i Graham przeprowadzili metaanalizę 6 badań klinicznych, które objęły łącznie 6300 chorych (Weisman M, Graham DY. Evaluation of the benefits and risk of low-dose aspirin in secondary prevention of cardiovascular and cerebrovascular events. Arch Intern Med 2002; 162:2197). Do metaanalizy włączono badania, w których stosowano dawkę 50-325 mg w prewencji wtórnej. Autorzy wykazali, że stosowanie aspiryny w niskiej dawce redukuje śmiertelność ogólną (-18%), udary mózgu (-20%), zawały serca (-30%) i inne powikłania sercowo-naczyniowe (-30%). Leczenie aspiryną 67 chorych zapobiega wystąpieniu 1 zgonu, a u jednego chorego na 100 leczonych występuje krwawienie z przewodu pokarmowego. Metaanaliza potwierdziła wysoką skuteczność niskich dawek aspiryny w prewencji wtórnej powikłań sercowo-naczyniowych, w tym zgonów. W porównaniu do placebo, stosowanie niskich dawek aspiryny związane jest z 2,5-krotnie wyższym ryzykiem krwawień z przewodu pokarmowego, ale występują one rzadko i nie zagrażają życiu.

Dane epidemiologiczne wskazują, że występowanie wśród najbliższych krewnych choroby wieńcowej zwiększa ryzyko wystąpienia tej choroby nawet siedmiokrotnie. Przypomnę, że za dodatni wywiad rodzinny określa się jako wystąpienie zawału poniżej 55 roku życia u ojca lub poniżej 65 roku życia u matki badanego. Nie jest jasne, w jaki sposób zwiększone ryzyko choroby wieńcowej jest dziedziczone. Wiadomo, że dziedziczone są czynniki ryzyka choroby wieńcowej: nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia, cukrzyca. Nie ulega jednak wątpliwości, że muszą istnieć pewne niezależne predyspozycje genetyczne, które przekładają się na zmiany w fenotypie (gęstość i powinowactwo receptorów, biochemiczne). Jak często podejmujemy prewencję pierwotną u osób, których najbliżsi krewni przebyli zawał serca w młodym wieku? Niestety bardzo rzadko – potwierdzają to wyniki niedawno opublikowanego badania EUROSPIRE (Simon J, Rosolova H. Family history – and independent risk factors for coronary heart disease, it is time to be practical. Eur Heart J 2002;23:1637). Wywiad rodzinny zawału serca i/lub nagłego zgonu sercowego u młodych osób powinien skłaniać nas do poszukiwania u nich potencjalnych czynników ryzyka (dyslipidemia, poziom homocysteiny, CRP, zachowania dietetyczne i aktywność fizyczna) oraz wdrożenia restrykcyjnych zaleceń modyfikacji czynników ryzyka.

Na ile czynniki ryzyka rozwoju choroby wieńcowej są odmienne u kobiet w porównaniu do mężczyzn? W opinii Stangl i wsp. większość czynników ryzyka jest podobna u kobiet i mężczyzn, jednak okres menopauzy powoduje zwiększenie znaczenia takich czynników jak niskie stężenie frakcji HDL, większy aterogenny wpływ cukrzycy, wyższą częstość depresji, zaburzenia metaboliczne menopauzy oraz nieskuteczność hormonalnej terapii zastępczej (Stangl V, et al. Coronary atherogenic risk factors in women. Eur HeartJ 2002;23:1738).

Niewydolność serca jest najczęstszą przyczyną hospitalizacji osób w wieku powyżej 65 lat. Jak postęp w diagnostyce i leczeniu niewydolności serca wpłynął na zmiany w epidemiologii i rokowaniu chorych z niewydolnością serca? Odpowiedź na to pytanie można znaleźć w artykułach Levy i wsp. (Levy D, et al. Long-term trends in the incidence of and survival with heart failure. N Engl J Med 2002;347:1397) oraz Gottdiener i wsp. (Gottdiener JS, et al. Outcome of congestive heart failure in elderly persons: influence of left ventricular systolic function. Ann Intern Med 2002;137:631).

Miarą postępu w zapobieganiu i leczeniu niewydolności serca jest fakt, że zwiększyła się średnia wieku w momencie jej rozpoznania: w latach 1950-69 wynosiła ona 63 lata, a w latach 90-tych już 80 lat. Zdaniem Levy i wsp. śmiertelność chorych z niewydolnością serca jest nadal bardzo wysoka. Dlatego większy nacisk powinien być położony zapobieganie niewydolności serca. W tym kontekście niezwykle interesująca jest obserwacja Gottdienera i wsp., że rozkurczowa niewydolność serca była częściej rozpoznawana niż niewydolność skurczowa u ludzi w wieku podeszłym. W efekcie chociaż procentowo umieralność pacjentów z upośledzoną funkcją skurczową lewej komory była około dwukrotnie wyższa niż umieralność chorych z zachowaną funkcją skurczową, to w wartościach bezwzględnych znacznie większa liczba zgonów wystąpiła w grupie z niewydolnością rozkurczową.

Badania ostatnich lat wskazują na istnienie osobniczych różnic w skłonności do rozwoju niewydolności serca oraz w zakresie skuteczności jej leczenia. Obserwacja ta leży u podłoża nowego, niezwykle interesującego kierunku badań zajmujących się znaczeniem polimorfizmu genetycznego na rokowanie i reakcję na leki chorych z niewydolnością serca. Zagadnieniu temu poświęcony jest między innymi komentarz redakcyjny w listopadowym numerze NEJM (Hajjar RJ, MacRae CA. Adrenergic-receptor polymorphisms and heart failure. NEJM 2002;347:1196). Można oczekiwać, że już w niedalekiej przyszłości wybór terapii niewydolności serca będzie dokonywany na podstawie „profilu genetycznego” chorego.

Prof. Autor: prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii AM w Warszawie.