W grudniu na szczególną uwagę zasługują następujące opublikowane doniesienia:
1. A.D. Perera, Ch. Kapitza, L. Nosek, R.S. Fishman, D.A. Shapiro, T. Heise, L. Heinemann:
„Absorption and metabolic effect of inhaled insulin”, Diabetes Care 2002, 25, 2276 – 2281.
2. J. Lojo i wsp.: „Preventive – care practices among persons with diabetes – United States,
1995 and 2001” , JAMA 2002, 288, 2814 – 2815.
3. J.T. Coffey, M. Brandle, H. Zhou, D. Marriot, R. Burke, B.P. Tabaei, M.M. Engelgau,
R.M. Kaplan, W.H. Herman: „Valuing health – related quality of life in diabetes” Diabetes Care 2002, 25, 2238 – 2243.
4. A. Zanchetii, L.M. Ruilope: „Antihypertensive treatment in patients with type – 2
diabetes mellitus: what guidance from recent controlled randomized trials?”, J Hypertension 2002, 20, 2099 – 2110.
5. The Diabetes Prevention Program (DPP) Research Group: „Diabetes Prevention Program
(DPP) – Description lifestyle intervention”, Diabetes Care 2002, 25, 2165 – 2171.
6. P. Coon, K. Zulkowski: „Adherence to American Diabetes Association Standards of Care
by Rural Health Care Providers”, Diabetes Care 2002, 25, 2224 – 2229.
7. L.M. Chuang i wsp.: „The status of diabetes control in Asia – a – cross – sectional survey
of 24 317 patients with diabetes mellitus in 1998” Diabet. Med. 2002, 19, 978 – 985.
8. H.M. Lakka i wsp.: „The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease
mortality in middle aged men” JAMA 2002, 288, 2709 – 2716.
Pozwolę sobie omówić najważniejsze problemy w wybranych do podsumowania
miesiąca pracach.
W grudniowym numerze Diabetes Care (2002, 25, 2276 – 2281) ukazała się praca autorów A.D. Perera, Ch. Kapitza, L. Nosek, R.S. Fishman, D.A. Shapiro, T. Heise, L. Heinemann pt.: „Absorption and metabolic effect of inhaled insulin” omawiająca zasady absorpcji oraz efekty metaboliczne insuliny podawanej drogą inhalacji przy użyciu Aerodose Insulin Inhaler. Omawiany efekt porównano z efektami działania insuliny podawanej drogą podskórną u chorych na cukrzycę typu 2.
Podawanie insuliny drogą inhalacji może być alternatywnym rozwiązaniem do podawania insuliny drogą podskórną. W poprzednio opublikowanych pracach podczas podaży insuliny z zastosowaniem Aerodose Insulin Inhalera wykazano wysoką jej aktywność w płucach, ze szybkim wzrostem stężenia insuliny w surowicy krwi oraz doskonałym efektem metabolicznym, nie stwierdzono jednocześnie ujemnego wpływu na czynność płuc.
Autorzy pracy chcieli określić różnice farmakokinetyczne i farmakodynamiczne po zastosowaniu insuliny drogą inhalacji oraz w porównaniu do efektów obserwowanych przy zastosowaniu insuliny drogą podskórną.
Badanie przeprowadzono w jednym ośrodku, było to badanie otwarte, randomizowane i kontrolowane. U każdego z badanych przeprowadzono obserwację dwukrotnie, po zastosowaniu insuliny drogą inhalacji i drugi raz po zastosowaniu insuliny drogą podskórną.
Badanie przeprowadzono u 15 chorych na cukrzycę typu 2. U wszystkich osób wykonano 4-krotnie euglikemiczną klamrę metaboliczną (2 razy stosując insulinę do inhalacji i 2 razy drogą podskórną).
W badaniu wykazano, że biopotencja insuliny podawanej drogą inhalacji
wynosi 13% biopotencji insuliny podawanej drogą podskórną. Stwierdzono również wahania stężeń insuliny we krwi w kolejnych godzinach po zastosowaniu insuliny drogą inhalacji lub drogą podskórną wynosiły one odpowiednio od 16 – 23% i nie różniły się pomiędzy sobą. Po zastosowaniu insuliny drogą inhalacji maksymalne stężenie insuliny uzyskano po 76 minutach, zaś po podaniu insuliny drogą podskórną po 193 minutach. Maksymalny efekt metaboliczny po zastosowaniu insuliny drogą inhalacji wykazano po 170 minutach, zaś drogą podskórną po 244 minutach. Nie obserwowano objawów ubocznych.
Autorzy sugerują, że ponieważ jest krótszy czas do uzyskania maksymalnego efektu metabolicznego po zastosowaniu insuliny drogą inhalacji niż drogą podskórną warto stosować insulinę drogą inhalacji u chorych na cukrzycę typu 2.
W pierwszej kolejności pragnę podkreślić, że Autorzy zastosowali zarówno do podawania drogą inhalacji jak i drogą podskórną insulinę „Humulin R”.
Dla mnie bardzo ważnymi informacjami płynącymi z tej pracy są następujące stwierdzenia:
1. różnica w stężeniach insuliny we krwi po zastosowaniu insuliny drogą wziewną
wynosi 16 – 23% i jest porównywalna do stwierdzonych po zastosowaniu insuliny drogą podstawową. To bardzo ważne Istnieje więc powtarzalność we wchłanianiu insuliny po podaniu insuliny drogą inhalacji.
2. wzrost stężenia insuliny do wartości maksymalnych we krwi oraz efekt
metaboliczny był szybszy po zastosowaniu insuliny drogą wziewną. To bardzo ciekawe. Uzyskujemy efekt metaboliczny szybciej i jest on silniejszy po zastosowaniu insuliny drogą wziewną. Co ciekawe nie obserwowano objawów ubocznych. Być może będzie to podstawą do podjęcia dalszych badań pozwalających na ustalenie wskazań do takiego leczenia u chorych na cukrzycę typu 2. Pragnę w tym miejscu podkreślić, że maksymalne stężenie insuliny Humulin R we krwi po podaniu wziewnym nastąpiło po 76 minutach, zaś po podaniu drogą podskórną po 193 minutach.
3. wprowadzenie do ogólnego zastosowania insuliny podawanej drogą wziewną
wymaga w moich oczach wieloośrodkowych, randomizowanych, a przede wszystkim dłużej trwających badań, w celu wykrycia ewentualnych objawów niepożądanych.
Ad 2. Późne powikłania cukrzycy o charakterze mikro- czy makroangiopatii przyczyniają się do znamiennego pogorszenia jakości życia jak i do skrócenia czasu przeżycia. Obecny stan wiedzy medycznej pozwala na kompleksowe leczenie chorych na cukrzycę umożliwiające zapobieganie rozwojowi powikłań lub też opóźniające ich wystąpienie. Zasady postępowania zostały przyjęte przez towarzystwa medyczne i opublikowane w najważniejszych czasopismach zajmujących się tym zagadnieniem.
Zakres, rodzaj i charakter tych działań w USA określają Narodowe Programy Zdrowia, formułowane przez instytucje rządowe. Stworzyły one również plan realizacji programów do roku 2010.
Systematyczna kontrola jakości opieki medycznej u chorych na cukrzycę prowadzona była w ramach ankietowych badań telefonicznych (Behavioral Risk Factor Surveillance System – BRFSS). Program ten obejmował swoim zakresem mieszkańców USA powyżej 18 roku życia. W ramach BRFSS, osoby, które deklarowały, że chorują na cukrzycę zapytano kiedy wykonano u nich ostatnie badanie dna oka z rozszerzoną źrenicą, jak często w ostatnim roku przeprowadzono badanie stóp oraz jak często wykonywano samokontrolę glikemii. Zadano również pytania dotyczące szczepień: a mianowicie, czy w ostatnim roku przeprowadzono szczepienia przeciw grypie oraz czy kiedykolwiek przeprowadzono szczepienia przeciwpneumokokowe.
Głównym zadaniem tych programów jest poprawa opieki medycznej chorych na cukrzycę. Celem obecnie prowadzonych badań przez J. Lojo i wsp. w pracy pt.: „Preventive – care practices among persons with diabetes – United States, 1995 and 2001” opublikowanej w JAMA 2002, 288, 2814 – 2815, było udzielenie odpowiedzi na pytanie, czy w ostatnich latach (pomiędzy rokiem 1995 a 2001), wystąpiła poprawa w realizacji zaleceń Naukowych Programów Zdrowotnych w USA. Przedstawiony raport oceniał jedynie postępowanie zapobiegające występowaniu późnych powikłań u chorych na cukrzycę w USA w latach 1995 – 2001.
Po podsumowaniu przeprowadzonych badań wykazano, że:
1. wzrost częstości wykonywania badań dna oka szczególnie u chorych w wieku 65 –
74 lat oraz u osób białych rasy hiszpańskiej, oraz u osób nieubezpieczonych,
2. wzrost częstości prowadzenia samokontroli glikemii u osób obu płci oraz u osób
lepiej wykształconych,
3. wzrost częstości rocznej oceny stóp w okresie od 1995 do 2001 u osób w wieku
od 45 – 74 lat, u mężczyzn, u białych rasy hiszpańskiej, oraz u nieubezpieczonych.
4. znamienny wzrost częstości wykonywania szczepień obserwowano tylko u osób w
wieku 65 – 74 lat, u mężczyzn, u osób chorych i u osób lepiej wykształconych.
Generalnie w latach 1995 – 2001 wzrosła częstość przeprowadzania badań profilaktycznych u chorych na cukrzycę. Wzrost ten był znamienny. Tym niemniej wzrost ten był niższy niż oczekiwano. Należy zaznaczyć, że przy takim tempie wzrostu szansa pełnej realizacji zaleceń do 2010 roku będzie trudna do wykonania.
Byłoby bardzo cenne przeprowadzenie również w naszym kraju podobnych badań. Częściowo odpowiedź na postawione w ankiecie pytania dają wynika DYNAMIC, należy jednak podkreślić, że tylko fragmentarycznie. Uważam, że dobrze przeprowadzona akcja z pomocą publicznych mediów mogłaby dać w tym względzie wiele ciekawych wyników, ale pozwoliłoby to również na lepsze kierowanie akcją edukacyjną.
Ad 3. Już w wielu badaniach wykazano, że jakość życia u chorych na cukrzycę ulega pogorszeniu wraz z czasem trwania choroby. W przeprowadzonych badaniach wykazano również, że jakość życia ulega szczególnie pogorszeniu w momencie pojawienia się późnych powikłań tej choroby. Autorzy J.T. Coffey, M. Brandle, H. Zhou, D. Marriot, R. Burke, B.P. Tabaei, M.M. Engelgau, R.M. Kaplan, W.H. Herman w pracy pt.: „Valuing health – related quality of life in diabetes” opublikowanej w Diabetes Care 2002, 25, 2238 – 2243 analizowali stan zdrowia i jakość życia 774 chorych na cukrzycę typu 1 oraz 1257 chorych na cukrzycę typu 2 leczonych w poradniach szpitala Uniwersytetu w Michigan. W badaniu posłużono się ankietą Quality of Well Being Index (QWB-SA). Po przeprowadzeniu analizy ankiety wykazano, że wskaźnik jakości życia zależy od stanu zdrowia. Wartość wskaźnika mieściła się w zakresie 0 – 1, jeden oznaczał doskonały stan zdrowia. Wskaźnik ten u chorych na cukrzycę typu 1 bez powikłań wynosił 0,672, zaś dla osób chorych na cukrzycę typu 2, bez otyłości, bez przewlekłych powikłań leczonych samą dietą wynosił 0,689. Chorzy na cukrzycę typu 2, otyli, leczeni środkami hipoglikemizującymi charakteryzują się mniejszym wskaźnikiem jakości życia. Wynosił on 0,56, zaś u chorych leczonych insuliną 0,52.
W cukrzycy typu 1 jak i typu 2 ani wiek, ani płeć, ani czas trwania choroby nie miały istotnego wpływu na jakość życia zależną od stanu zdrowia. W obu grupach największe obniżenie tych wskaźników zależało od obecności późnych powikłań cukrzycy. Najniższe z nich stwierdzono dla ślepoty obuocznej (0,347 – 0,361), udaru mózgu z trwałymi następstwami neurologicznymi (0,38 – 0,42), niewydolności układu krążenia (0,401 – 0,453) i amputacji kończyny (0,414 – 0,438). Negatywny wpływ na jakość życia wywierały również niewydolność nerek leczona dializami (0,452 – 0,404) oraz neuropatia (0,513 – 0,508). Podobnie wskaźniki dla populacji ogólnej, chorych na chorobę zwyrodnieniową, AIDS, wyniosły odpowiednio: 0,81, 0,64, 0,61. Zdaniem autorów, powikłania cukrzycy w największym stopniu pogarszają jakość życia chorych. Ocena jakości życia chorych będzie mieć coraz większe znaczenie, zwłaszcza dla farmakoekonomicznej oceny różnych strategii postępowania.
W badaniu UKPDS wykazano, że jakość życia chorych na cukrzycę typu 2 z powikłaniami o charakterze mikroangiopatii jest nieznamiennie gorsza niż u chorych bez cech mikroangiopatii, zaś u chorych z powikłaniami o charakterze makroangiopatii jakość życia była znamiennie gorsza niż u osób bez powikłań. Podobnie w badaniu CODE – 2 wykazano u chorych na cukrzycę typu 2, że obecność późnych powikłań znamiennie pogarsza jakość życia.
Uważam, że to badanie jest bardzo cenne. Uświadamia nam ono bardzo ważny fakt, a mianowicie, że wraz z pojawieniem się powikłań, jakość życia chorych ulega pogorszeniu. Możemy i powinniśmy więcej robić dla chorych do momentu rozwoju późnych powikłań. Później jakość życia niezależnie od prowadzonego leczenia ulega pogorszeniu. Byłoby wspaniale, gdyby stwierdzono takie możliwości terapeutyczne, dzięki którym jakość życia chorych nie ulegnie pogorszeniu. Myślę, że do uzyskania takich rezultatów jest jeszcze bardzo daleka droga.
Ad 4. W grudniowym numerze J. Hypertension ukazała się praca poglądowa autorów: A.
Zanchetii, L.M. Ruilope pt.: „Antihypertensive treatment in patients with type – 2 diabetes mellitus: what guidance from recent controlled randomized trials? (J. Hypertension 2002, 20, 2099 – 2110). Przedstawia ona zebrane informacje na temat kontrolowanych, randomizowanych badań dotyczących leków hipotensyjnych stosowanych u chorych na cukrzycę.
Czy obecność cukrzycy pogarsza rokowania chorych na nadciśnienie?
W badaniu Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) i w badaniu Systolic Hypertension in Europe Trial (SystEur) wykazano, że ryzyko rozwoju powikłań sercowo – naczyniowych jest 1,71 – 1,90 razy większe u chorych na cukrzycę, niż u chorych bez cukrzycy. Z drugiej strony u chorych na cukrzycę ryzyko incydentów wieńcowych jest 2,12 i 1,86 razy większe niż u chorych bez cukrzycy. Ryzyko udaru mózgowego jest 1,92 i 2,16 razy większe i odpowiednio powikłań śmiertelnych 1,63 i 2,09 razy większe u chorych na cukrzycę niż u chorych bez cukrzycy. W badaniu HOT wykazano, że ryzyko występowania dużych powikłań sercowych jest 1,71 razy większe u chorych na cukrzycę, niż bez cukrzycy. W badaniu HOT wykazano również, że częstość występowania niewydolności nerek u chorych na nadciśnienie jest rzadkie, ale o 45% częstsze niż u chorych na cukrzycę.
Jak to wykazało w badaniu SystEur, częstość występowania białkomoczu u chorych na nadciśnienie i cukrzycę jest niższa niż u chorych bez cukrzycy – 58 przypadków/1000 lat u chorych na cukrzycę, a 15,1 przypadków/1000 lat u chorych bez cukrzycy. W badaniach IDNT i RENAAL wykazano, że w grupie placebo było większe ryzyko występowania podwyższonej kreatyniny o 39%.
Przeprowadzono 11 badań, w których wykazano, że obniżenie ciśnienia tętniczego prowadzi do zmniejszenia ryzyka wystąpienia powikłań sercowo – naczyniowych, powikłań śmiertelnych zależnych od powikłań sercowo – naczyniowych i wreszcie zgonów .
Najważniejszym celem jest dążenie do obniżenia ciśnienia tętniczego do < 130/80 mmHg. Randomizacja do lepszej kontroli ciśnienia tętniczego, nawet przy osiągnięciu niewielkiej, 3 – 10 mmHg różnicy w ciśnieniu tętniczym, związana była z redukcją powikłań sercowo – naczyniowych nerkowych. W trakcie leczenia nadciśnienia tętniczego u osób bez zaburzeń metabolizmu glukozy, wykazatosowaniu inhibitorów konwertazy i antagonistów receptora angiotensyny II (vs placebo, diuretyki i betaadrenolityki). Jaką klasę leków należy wybrać w celu zapobiegania rozwojowi powikłań sercowo – naczyniowych u chorych na cukrzycę typu 2? Dotychczas przeprowadzono 11 różnych, wieloośrodkowych badań na ten temat. Ogólnie wyniki przeprowadzonych badań wskazują w większości na przewagę blokerów enzymu konwertującego nad diuretykami i beta – blokerami oraz blokerami kanałów wapniowych. Z drugiej strony wskazano na przewagę pomiędzy blokerami receptorów dla angiotensyny II nad beta – blokerami. Niezbędne są dalsze badania w tym względzie. Jaką grupę leków należy stosować u chorych z nefropatią cukrzycową? Wydaje się, że najlepszą grupą leków są blokery enzymu konwertującego lub blokery receptora dla angiotensyny II. W opinii autorów leczenie nadciśnienia tętniczego u chorych z cukrzycą wymaga: leczenia skojarzonego celem osiągnięcia ciśnienia poniżej 130/80 mmHg, szerszego stosowania inhibitorów konwertazy i antagonistów receptora angiotensyny II w prewencji pierwotnej i wtórnej powikłań nerkowych. Wskazane jest przeprowadzenie dalszych, randomizowanych badań, oceniających skuteczność inhibitorów konwertazy i antagonistów receptora angiotensyny II (i ich skojarzeń), w redukcji specyficznych powikłań sercowo – naczyniowych i nerkowych. Leczenie nadciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę jest rzeczą trudną. Wymaga to z jednej strony dużej wiedzy, zaś z drugiej strony dużego doświadczenia. Należy jednak pamiętać o tym, że leczenie nadciśnienia powinno być bardzo agresywne, jednak jedynie do momentu kiedy jest ono dobrze tolerowane przez chorego. AD 5. W bieżącym roku w N. Engl. J. Med. (2002, 346, 393 – 403) opublikowano wyniki badania Diabetes Prevention Program. W badaniu tym wykazano, że złożona modyfikacja trybu życia (obniżenie obecnej masy ciała, racjonalizacja diety oraz zwiększenie aktywności fizycznej) zmniejsza zapadalność na cukrzycę typu 2 w grupie wysokiego ryzyka o 58%. Również w badaniu Finnish Diabetes Prevention Study wykazano podobne wyniki. W grudniowym numerze Diabetes Care The Diabetes Prevention Program Research Group w pracy pt.: „The Diabetes Program (DPP) (Diabetes Care 2002, 25, 2165 – 2171) autorzy przedstawiają szczegóły postępowania w badaniu DPP. Pierwszym celem była redukcja masy ciała o 7 % i utrzymanie jej na tym poziomie w trakcie całej próby. Zalecane tempo utraty masy ciała wynosiło od 0,5 do 1 kg na tydzień. Istotnym celem modyfikacji diety było ograniczenie spożycia tłuszczów, a następnie ograniczenie kaloryczności posiłków. Prowadzenie dziennika dietetycznego z oceną spożytych kalorii i składów pokarmów stanowiło ważny sposób kontroli nad dietą. Zwiększenie aktywności fizycznej opierało się na zaleceniu tygodniowo minimum 150 min. wysiłku o intensywności odpowiadającej szybkiemu marszowi, co równało się wydatkowi energetycznemu 700 kcal. Zachęcano do jazdy na rowerze, pływania, aerobiku. Główne cele interwencji ustalono na podstawie wcześniejszych badań, uznając je za wykonalne i bezpieczne. Podstawowe zalecenia, techniki behawioralne i motywacyjne omówiono podczas kolejnych 16 spotkań dydaktycznych. Niewątpliwy sukces interwencji klinicznej opierał się na częstych indywidualnych kontaktach badanych ze specjalistami z zakresu dietetyki, prowadzenia wysiłku fizycznego i psychologii, nadzorze nad aktywnością fizyczną oraz na różnych strategiach motywacyjnych. Dla przeprowadzenia takiego badania zatrudniony był cały sztab niezwykle profesjonalnie wykwalifikowanych osób. Osoby te zajmowały się osobami o potencjalnym ryzyku zachorowania na cukrzycę. Z każdą z osób przeprowadzono 16 spotkań dydaktycznych. Po takim przygotowaniu osiągnięto duży sukces. Ja zastanawiam się nad ewentualnym wprowadzeniem tego programu w Polsce. Wydaje mi się to bardzo trudne lub wręcz niemożliwe ze względu na konieczność zaangażowania wielu osób. Z tego powodu całe przedsięwzięcie będzie drogie. Oczywiście zaangażowane środki zwrócą się w późniejszym okresie, ale należy je najpierw zainwestować. Aby je zainwestować trzeba je najpierw posiadać, a tutaj sprawa jest trudniejsza, ponieważ w budżetach kas chorych ilość środków przeznaczonych na profilaktykę jest bardzo mała. Szkoda, bo dzisiaj nie prowadzone postępowanie profilaktyczne „zaowocuje” większą ilością nowych przypadków chorych na cukrzycę. Chorzy ci będą wymagali leczenia. Leczenie to niestety będzie już wtedy sumarycznie znacznie droższe. Ad 6. Dostępność do kompleksowej opieki medycznej na terenach poza centrami miast jest ograniczona. Bardzo ciekawe jest natomiast znalezienie odpowiedzi na pytanie, jaka jest jakość leczenia chorych na terenach wiejskich. Próby znalezienia odpowiedzi na tak postawione pytanie podjęli się P. Coon, K. Zulkowski ze stanu Montana w USA. W pracy pt.: „Adherence to American Diabetes Association Standards of Care by Rural Health Care Providers” opublikowanej w Diabetes Care (Diabetes Care 2002, 25, 2224 – 2229) przedstawili cztery największe obszary wiejskie w stanie Montana. Autorzy analizowali karty chorobowe w okresie od stycznia 1999 do sierpnia 2000. W analizowanych kartach znaleźli 399 chorych na cukrzycę typu 2 w wieku > 45 roku życia.
W badanej grupie stężenie HbA1c określono u 85% chorych, ciśnienie tętnicze
określono u > 80 % chorych, stężenie cholesterolu LDL u > 50%, mikroalbuminurię u 18%, neuropatię u 8,3%, dno oka u 12 % chorych, 27% otrzymało szczepionkę przeciw grypie, zaś przeciw pneumokokom 30%.
Średnie stężenie HbA1c wynosiło 7,43%, średnie ciśnienie tętnicze 139/75 mmHg, zaś średnie stężenie cholesterolu LDL 111 mg/dl. Zgodnie z rekomendacjami ADA stężenie HbA1c było niższe od 7% u 47,6% badanych, ciśnienie skurczowe niższe od 130mmHg u 35,3%, ciśnienie rozkurczowe niższe od 85 mmHg u 79,6%, natomiast stężenie LDL – cholesterolu poniżej 100 mg/dl u 33%.
HbA1c < 7% i ciśnienie powyżej 130/85 mmHg wykazano u 12% badanych, HbA1c < 7% i stężenie LDL – cholesterolu < 100 mg/dl u 7% badanych, zaś HbA1c < 7%, ciśnienie tętnicze poniżej 130/85 mmHg oraz LDL – cholesterolu < 100 mg/dl u 2% badanych. To co najciekawszego wynika z przeprowadzonych badań, to fakt, że stopień wyrównania glikemii określony pomiarem HbA1c był lepszy, niż w innych wieloośrodkowych badaniach przeprowadzonych u chorych na cukrzycę. Na uwagę zasługuje również fakt, że aż 85% chorych w ostatnim roku miało przeprowadzone badanie HbA1c. Pragnę zaznaczyć, że w latach 1993 – 1995 w tym samym stanie, jedynie u 35% badanych wykonano to badanie. To ogromny postęp. Nieco gorzej jest z wyrównaniem ciśnienia tętniczego. Tylko 27% badanych ma odpowiednio wyrównane ciśnienie tętnicze. Jasno z tego wynika, że terapia przeciwnadciśnieniowa nie jest prowadzona zbyt agresywnie. Jak wynika z podstawowych danych, u 39% badanych nie określono profilu lipidowego (w roku 1995 u 51%). Spośród badanych 30% miało LDL – cholesterol 130 mg/dl.
Chorzy na terenach wiejskich nie byli edukowani, rzadko badano u nich wydalanie albumin z moczem i dno oka, rzadko również myślano o ewentualnej neuropatii.
Opieka lekarska na terenach wiejskich nie jest prowadzona całkowicie zgodnie ze standardami towarzystw diabetologicznych, jakkolwiek stopień przestrzegania wytycznych był wyższy, niż w poprzednich badaniach. Autorzy sugerują wprowadzenie systemowych programów edukacyjnych, przypominającym lekarzom o konieczności przestrzegania procedur diagnostycznych i terapeutycznych. Zwracają również uwagę na niedostatki edukacji chorych i proponują przeszkolenie w tym zakresie pielęgniarek z ośrodków wiejskich oraz wykorzystanie telemedycyny.
Uważam, że będzie bardzo ciekawym uzyskanie danych na temat wyrównania cukrzycy na terenach wiejskich w warunkach polskich. Myślę, że interesujące będzie porównanie wyników polskich z wynikami uzyskanymi w USA. Wiele problemów jest jednak wspólnych. Wśród nich wymienić należy: 1. trudny dostęp do lekarza specjalisty, 2. trudności w dostępie do badań laboratoryjnych, 3. trudności w dostępie do okulisty, 4. brak pieniędzy na prowadzenie edukacji. Teren wiejski w tym względzie wymaga ogromnego nakładu pracy i środków.
Ad 7. Liczba chorych cierpiących z powodu cukrzycy szybko wzrasta. Jak się
przewiduje, na świecie w roku 2025 będzie chorych na cukrzycę 300 milionów ludzi. Aż 228 milionów spośród wszystkich chorych będą stanowili mieszkańcy krajów rozwijających się, z czego znaczna część będzie zamieszkiwała tereny Azji. Jakość opieki diabetologicznej jest celem programów zdrowotnych. Określenia obecnej jakości opieki zdrowotnej w Krajach Azji podjął się L.Ch. Chuang i wsp. W pracy pt.: „The status of diabetes control in Asia – a – cross – sectional survey of 24 317 patients with diabetes mellitus in 1998” opublikowanej w Diabet Med. 2002, 19, 978 – 985 przedstawili oni aktualną sytuację opieki nad chorymi na cukrzycę w Azji.
Ocena obecnej sytuacji jakości ochrony zdrowia opierała się na badaniu Diab – Care, przeprowadzonym w 1998 roku w 230 ośrodkach diabetologicznych w Chinach, Indiach, Indonezji, Bangladeszu, Singapurze, Malezji, Filipinach, Sri Lance, Tajwanie, Wietnamie, Tajlandii i Korei Południowej. Analizie poddano 22170 chorych na cukrzycę, spośród nich 95%, to osoby cierpiące z powodu cukrzycy typu 2.
Średni wiek badanych wynosił 57,7 ± 12,2 lat, w grupie badanych 44,4% stanowili mężczyźni, zaś 55,6% kobiety. Oznaczenie stężenia HbA1c przeprowadzono u 1824 badanych (86%). Średnie stężenie HbA1c wynosiło 8,6 ± 2,0%. Z drugiej strony średnie stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej na czczo wynosiło 8,9 ± 3,5 mmol/l. Ponieważ rozrzut wyników przeprowadzonych badań, zarówno HbA1c jak i glikemii na czczo, był bardzo duży, pozwalam sobie przedstawić te wyniki w tabelach. W tabeli przedstawiono jaki procent chorych cierpiących na cukrzycę spełnia kryteria sformułowane przez American Diabetes Association (ADA), European Diabetes Policy Group (EUDPG), Asia – Pacific Type 2 Diabetes Policy Group.
…….ADA………….EUDPG……………..APDPG
HbA1c
< 7 (21%)……..<=6,5 (13%)……<6,2 (7%) 7-8 (24%)…….6,5-7,5 (22%)….,2-8 (39%) >8 (55%)……..>7,5 (65%)……..>8 (55%)
Glikemia
na
czczo
<6,7 (27%)…<=6,0 (17%)…. <=6,1 (18%) 6,7-7,8 (18%)….>6,0 (83%)……>6,1 (82%)
>7,8 (54%)
Jak z tego jasno wynika u znamienitej większości chorych na cukrzycę wyrównanie metaboliczne cukrzycy jest złe. Są u nich przekroczone wartości mówiące o wyrównaniu cukrzycy. Stwarza to zgodnie z obserwacjami ryzyko rozwoju późnych powikłań tej choroby. W tej sytuacji bardzo ciekawe jest prześledzenie, jak często u badanych występowały późne powikłania cukrzycy (średni czas trwania choroby wynisił 9.2 +/- 6,8 lat). Uzyskane wyniki badań przedstawiłem w tabeli.
Ciśnienie skurczowe > 140 mmHg – 27 % badanych
Ciśnienie rozkurczowe > 90 mmHg – 10 % badanych
Retinopatia – 21 % badanych
Mikroalbuminuria – 39 % badanych
Neuropatia – 34 % badanych
Stan po udarze mózgowym – 4 % badanych
Stan po zawale – 4 % badanych
Krańcowa niewydolność nerek – 1 % badanych
Wykazano ścisłe zależności pomiędzy stężeniem HbA1c, a ryzykiem rozwoju późnych powikłań – szczególnie o charakterze mikroangiopatii.
Analizując przedstawione wyniki badań, nasuwa się uwaga, że jak przedstawiają autorzy w stosunkowo małej grupie chorych występują powikłania o charakterze makroangiopatii, a w dużej grupie chorych o charakterze mikroangiopatii. Uważam, że jest to po prostu przekłamanie. Chorzy cierpiący na cukrzycę, jak to podkreślają wyniki badań, umierają zwykle wcześniej z powodu powikłań o charakterze makroangiopatii (zawał serca, udar mózgu), a dopiero potem z powodu powikłań dotyczących choroby naczyń. Sądzę więc, że w badanej grupie nie było już takich pacjentów. Część (pragnę podkreślić, że znaczna część) chorych zginęła już z powodu powikłań o charakterze makroangiopatii. Natomiast pozostali rozwinęli powikłania o charakterze mikroangiopatii. Nie zmienia to natomiast faktu, że należy włożyć jeszcze bardzo dużo pracy, aby poprawić w wieloletniej perspektywie wyniki leczenia chorych na cukrzycę w Azji. Niestety, wiąże się to ze znacznym zwiększeniem nakładów finansowych na leczenie i profilaktykę.
Ad 8. Zespół metaboliczny charakteryzuje się występowaniem zaburzeń gospodarki
węglowodanowej, nadwagą lub otyłością, dyslipidemią oraz nadciśnieniem tętniczym. Jego obecność wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju cukrzycy oraz powikłań sercowo – naczyniowych. Patogeneza tego zespołu nie jest do końca poznana, ale wśród istotnych czynników wymienia się: 1. otyłość, 2. siedzący tryb życia, 3. oraz niepoznane do końca czynniki genetyczne.
Autorzy H.M. Lakka, D.E. Laaksonen, T.A. Lakka, L.K. Niskanen, E. Kumpusalo, J. Tuomilehto, J.T. Salonen w pracy pt.: „The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease mortality in middle – aged men” opublikowanej w JAMA 2002, 288, 2709 – 2716 za cel postawili sobie udzielenie odpowiedzi na pytanie, jaki jest wpływ występowania zespołu metabolicznego na śmiertelność z powodu choroby niedokrwiennej serca, chorób układu krążenia, nowotworów i cukrzycy. Badania kontynuowano do 1998 roku. W zależności pod stosowanej definicji NCEP lub WHO, częstość występowania zespołu metabolicznego w zdefiniowanej poprzednio populacji wynosiła 8,8 do 14,3%. W czasie trwania badania (średnio 11,4 lat) 109 osób zmarło.
Ryzyko zgonu z powodu choroby wieńcowej u osób z zespołem metabolicznym w zależności od definicji (NCEP lub WHO) było 2,9 do 4,2 razy większe niż u osób nie cierpiących z powodu tego zespołu. Obecność zespołu metabolicznego (zgodnie z definicją WHO) wiązała się z 2,6 razy większym ryzykiem występowania śmiertelnych powikłań sercowo – naczyniowych i 1,9 raza większym ryzykiem powikłań śmiertelnych z innych powodów u chorych bez tego zespołu.
W zakończeniu pracy autorzy piszą, że zwiększona śmiertelność była niezależna od innych czynników ryzyka: palenia, spożycia alkoholu czy stężenia LDL. Zespół metaboliczny zwiększa ryzyko zgonu z powodu chorób układu sercowo – naczyniowego oraz śmiertelność całkowitą, powinien być więc przedmiotem aktywnej diagnostyki, leczenia i profilaktyki.
Przeprowadzone przez autorów badanie jednoznacznie udowodniło, że obecność objawów zespołu metabolicznego wiąże się ze znacznym wzrostem ryzyka występowania śmiertelnych powikłań, w tym głównie sercowo – naczyniowych. Ryzyko zgonu w przebiegu zawału serca było u chorych z zespołem metabolicznym kilkakrotnie większe (!!!) niż u osób bez tego zespołu. Wyniki przeprowadzonego badania bardzo przemawiają do wyobraźni, są bardzo sugestywne. Cały czas zastanawiamy się, co zrobić, aby poprawić długość i jakość życia chorych. Prezentowane badanie daje jednoznaczną odpowiedź na postawione pytanie: „należy walczyć z zespołem metabolicznym”. W jaki sposób? Otóż postępowanie terapeutyczne musi być indywidualnie dobrane, ale istnieją pewne wspólne wytyczne, wśród których wymienić należy: 1. wczesne rozpoznanie zespołu, 2. redukcja masy ciała, 3. zwiększenie aktywności fizycznej, 4. zmiany zachowań dietetycznych z zachowaniem prozdrowotnych zasad, 5. odpowiednie postępowanie farmakologiczne. Ponad wszelką wątpliwość Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study udowodniono, że u mężczyzn regularnie poddawanych wysiłkowi fizycznemu rzadko dochodzi do rozwoju zespołu metabolicznego.
Podsumowując należy stwierdzić, że zespół metaboliczny jest problemem społecznym. Jego obecność powoduje, że stan zdrowia społeczeństwa jest gorszy. Należy w każdym możliwym miejscu robić wszystko, aby wygrać „wyścig” z tą plagą społeczną.
Prof. zw. dr hab. n. med. Autor: prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiej Akademii Medycznej w Zabrzu
prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak