Nadciśnienie – listopad 2002

W dniu 17 grudnia 2002 zostaną przedstawione wyniki badania ALLHAT – największej próby klinicznej dotyczącej skuteczności terapii hipotensyjnej prowadzonej przy użyciu leków hipotensyjnych z różnych grup. Część danych uzyskanych w trakcie tego badania została przedstawiona w trakcie ostatniego kongresu American Heart Association w Chicago (dostępna także w J Clin Hypertens 2002 v. 4, no. 6). Wyniki te po raz kolejny wskazują na konieczność łączenia leków hipotensyjnych celem osiągnięcia dobrej kontroli ciśnienia tętniczego. Dane z badania ALLHAT potwierdzają tzw. regułę 60/90 określająca odsetek osób, u których udaje się uzyskać skuteczną kontrolę ciśnienia skurczowego i rozkurczowego. Mniejszą skuteczność kontroli skurczowego ciśnienia tętniczego obserwuje się także w ramach programu Cardiovascular Health Study, który jest badaniem epidemiologicznym, obejmującym osób powyżej 65 roku życia i toczącym się w wybranych ośrodkach w USA (Arch Intern Med. 2002; 162: 2325). Prowadzący to badanie zauważyli, że odsetek chorych z lepszą kontrolą nadciśnienia ulega zwiększeniu. Warto zwrócić uwagę, że poprawa skuteczności terapii w tej grupie wiekowej wiąże się z wzrostem częstości stosowania leków z grupy antagonistów wapnia, inhibitorów ACE i diuretyków pętlowych. Wydaje się, że metodą poprawy efektywności leczenia może być odpowiednia edukacja chorych. Okazuje się bowiem, że częstym powodem rezygnacji z przyjmowania leku brak odpowiedniej informacji kierowanej do pacjenta i błędne przeświadczenie chorych o zagrożeniach związanych z leczeniem (BMJ 2002; 325: 873).

Kontrola nadciśnienia skurczowego jest największym wyzwaniem dla prowadzących terapię hipotensyjną. Niewątpliwie, skurczowe nadciśnienie , a zwłaszcza jego postać izolowana stanowią największy czynnik ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych, u osób które przekroczyły 45 rok życia (BMJ 2002; 325: 917). I należy zgodzić się z autorem artykułu redakcyjnego w British Medical Journal, że jest to, niestety, problem niedoceniany.

Zgodnie z zasadą, że lepiej zapobiegać niż leczyć, Zespół do spraw Edukacji działający pod egidą Narodowego Instytutu Zdrowia (USA) zamieścił wytyczne dotyczące zasad prewencji pierwotnej nadciśnienia tętniczego (JAMA 2002; 288: 1882). Celem tych zaleceń jest przełożenie danych uzyskiwanych z badań naukowych na codzienną praktykę lekarską. Podstawowym zadaniem prewencji chorób układu krążenia wydaje się zapobieganie zespołowi metabolicznemu, na który składa się otyłość brzuszna, nadciśnienie tętnicze, hiperglikemia i dyslipidemia (hipertrójglicerydemia z obniżonym stężeniem HDL-cholesterolu). Rozpoczęte pod koniec lat 80-tych obserwacje prawie 5000 mieszkańców Tamy Bobra (Beaver Dam) w stanie Wisconsin pozwalają na wyodrębnienie tych czynników związanych z zespołem metabolicznym, które kojarzą się z nasilonym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych (Diabetes Care 2002; 25: 1790). Powyższe dane uzyskano w grupie osób względnie młodych (< 50 r. ż.) co szczególnie uzasadnia skupienia wysiłków w ramach prewencji pierwotnej na zmianie stylu życia u jak najmłodszych – co podkreślają także autorzy zasad prewencji pierwotnej nadciśnienia tętniczego.

Inne badanie prospektywne zamieszczone w bieżącym serwisie odnosi się do ryzyka rozwoju nadciśnienia tętniczego u osób przyjmujących niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Dotychczas uważano, że leki z tej grupy zmniejszają efekt hipotensyjny, głównie terapii diuretykami i inhibitorami ACE. Obserwacje w ramach badania pielęgniarek (Arch Intern Med. 2002; 162: 2204) wskazują także na zwiększone ryzyko rozwoju nadciśnienia u osób przyjmujących NLPZ. Nie wiadomo na ile przyjmowanie leków z tej grupy może być tylko wskaźnikiem innego stanu związanego z nadciśnieniem – np. otyłości, która często daje zmiany zwyrodnieniowe w stawach.

Osoby z objawami zespołu metabolicznego wykazują cechy nadmiernej aktywacji adrenergicznej, czego przejawem jest wzrost częstości tętna. Wskaźnik ten oddaje ryzyko zgonu nie tylko w grupie chorych z zespołem metabolicznym, ale także starszych osób z izolowanym nadciśnieniem skurczowym (Arch Intern Med. 2002; 162: 2313). Innym czynnikiem, który często współwystępuje z otyłością jest niższy status społeczny. Autorzy niedawnej publikacji w European Heart Journal (2002; 23: 1757) zwracają uwagę, że status społeczny warunkuje odpowiedź układu adrenergicznego, przejawiającą się m.in. przyspieszeniem tętna i wzrostem ciśnienia tętniczego, na stres psychiczny. Powyższe prace jeszcze raz podkreślają znaczenie stylu życia jako głównej przyczyny chorób układu krążenia
prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong