Diabetologia – listopad 2002

W listopadzie na szczególną uwagę zasługują następujące opublikowane doniesienia:

1. Spijkerman A.M.W. i wsp.: Diabetic Patients Detected by Population-Based Stepwise Screening Already Have a Diabetic Cardiovascular Risk Profile. Diabetes Care 2001, 25, 1784 – 1789.

2. Saydah SH. i wsp.: Projected impact of implementing the results of the diabetes prevention program in the U.S. population . Diabetes Care, 2002, 25, 1940 – 1945.

3. Burgers J.S. i wsp..: Inside Guidelines. Comparative analysis of recommendations and evidence in diabetes guidelines from 13 countries.Diabetes Care, 2002, 25, 1933 – 1939.

4. Kaufman F.R.: Type 2 diabetes in children and young adults: A New Epidemic. Clinical Diabetes 2002, 20, 217 – 218.

5. Soedamach-Mathu S.S. i wsp.: Trends in hypertension management in Type I diabetes across Europe, 1989/1990 – 1997/1999. Diabetologia, 2002, 45, 1362 – 1371.

6. Strauer B.E. i wsp.: Repair of infarcted myocardium by autologous intracoronary mononuclear bone marrow cell transplantation in humans. Circulation, 2002, 106, 1913 – 1918.

7. Trevisan R. i wsp.: Concomitance od diabetic retinopathy and proteinuria accelerates the rate of decline of kidney function in type 2 diabetic patients. Diabetes Care, 2002, 25, 2026 – 2031.

Pozwolę sobie omówić najważniejsze problemy w wybranych do podsumowania miesiąca

pracach.

1. W pracy autorów A.M.W. Spijkerman i wsp. pt.: „Diabetic Patients Detected by Population-Based Stepwise Screening Already Have a Diabetic Cardiovascular Risk Profile” opublikowanej w Diabetes Care 2001, 25, 1784 – 1789 opisano dwustopniowy model badań przesiewowych mających na celu wykrywania nowych chorych na cukrzycę. Prowadzenie badań przesiewowych w kierunku cukrzycy typu 2 jest zalecane przez Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne. Powodem tego jest występowanie w populacji amerykańskiej dużej ilości przypadków nie zdiagnozowanej cukrzycy oraz występowanie u chorych późnych powikłań cukrzycy w momencie rozpoznania choroby. Badania przesiewowe wykrywające cukrzycę typu 2 mogą być prowadzone różnymi metodami. Pierwszą metodą jest prowadzenie badań przesiewowych w całej populacji lub w populacji osób w określonym wieku. Z kolei przeprowadzenie badania przesiewowego całej populacji w tym testu doustnego obniżenia glukozy jest niemożliwe. Wydaje się, że lepszym rozwiązaniem jest przeprowadzenie najpierw wstępnej nieinwazyjnej selekcji, zaś dalszej obserwacji tylko u osób wyselekcjonowanych. Dwustopniowa strategia identyfikacji chorych wysokiego ryzyka polega więc na identyfikacji czynników ryzyka za pomocą standardowego kwestionariusza (Symptoms Risk Questionnaire SRQ) (stopień 1). Na tej podstawie osoby o zwiększonym ryzyku cukrzycy (> 6 punktów SRQ) kwalifikuje się do pomiaru glukozy na czczo, a następnie do testu doustnego obciążenia glukozy (OGTT) zgodnie z zaleceniami WHO (stopień 2). Wydaje się, że lepszym rozwiązaniem jest przeprowadzenie najpierw wstępnej selekcji, zaś następnie u wyselekcjonowanych chorych przeprowadzenie OGTT.

W pierwszym etapie badania przeprowadzonego przez Autorów wzięło udział 11679 mieszkańców Holandii w wieku 50 – 75 lat. Spośród nich 9169 (78%) osób wypełniło formularz i odesłało ( z tego 417 z wcześniej rozpoznaną cukrzycą). Do badania ostatecznie zakwalifikowano 7736 mieszkańców. U 4435 SRQ był niższy niż 6, zaś u 3301 był wyższy niż 6 pkt. U osób z SRQ > 6 określono stężenie glukozy we krwi kapilarnej. U 2315 stężenie glukozy w osoczu krwi kapilarnej było ≤ 5,5 mmol/l, u 532 stężenie glukozy we krwi kapilarnej wahało się w granicy > 5,5 mmol/l do < 8,5 mmol/l, zaś u 38 stężenie glukozy we krwi kapilarnej wynosiło > 8,5 mmol/l. U 473 osób ze stężeniem glukozy we krwi kapilarnej > 5,5 mmol/l do < 8,5 mmol/l wykonano doustny test obciążenia glukozą. Stwierdzono u 181 badanych z tej grupy cukrzycę. W grupie 3 (> 8,5 mmol/l stężenie glukozy) cukrzycę stwierdzono u wszystkich, którzy zgłosili się do ponownego badania. Cukrzycę więc rozpoznano u 217 badanych. U osób, u których rozpoznano cukrzycę, HbA1c wynosiło 6,7%, występowało nadciśnienie i podwyższone stężenie cholesterolu (>5,0 mmol/l ) u 70%, u 33% stężenie triglicerydów było wyższe od 3,0 mmol/l lub HDL-cholesterol był niższy od 1,0 mmol/l u mężczyzn i 1,1 mmol/l u kobiet, zaś 40% było otyłych (BMI > 30 kg/m2).

W badaniu tym wykryto wiele osób chorych na cukrzycę, którzy dzięki rozpoczętemu leczenia hipotensyjnemu i hipolipemicznemu będą mogli odnieść duże korzyści w zapobieganiu rozwoju powikłań sercowo – naczyniowych. Wykazano ponad wszelką wątpliwość w badaniu Heart Protection Study and Cholesterol and Reccurent Events, że chorzy na cukrzycę typu 2 odnoszą szczególną „korzyść”- zmniejszenie ryzyka powikłań sercowo – naczyniowych przy zastosowaniu leczenia obniżającego ciśnienie tętnicze i leczenia hipolipemizującego.

Tak więc u 7736 osób populacji holenderskiej, cukrzycę de novo rozpoznano u 217 (2,80%). To ogromny procent i ogromny problem społeczny. Osobom tym można było bardzo racjonalnie pomóc, czy to poprzez zmianę zachowań behawioralnych (dieta, wysiłek fizyczny), czy też poprzez rozpoczęcie farmakoterapii. W grupie tej możliwe było również zapobieganie rozwojowi powikłań sercowo – naczyniowych.

Uważam, że w warunkach polskich, gdzie tylko to możliwe należy przeprowadzić takie obserwacje. Badanie Screen-Pol jest przykładem, że w Polsce chorzy z nierozpoznaną cukrzycą typu 2 też występują stosunkowo często.

2. Wyzwaniem początku XXI wieku jest ograniczenie epidemii cukrzycy. Należy w pierwszej kolejności wszystko zrobić aby odsetek nowych chorych, którzy rozwijają cukrzycę typu 2 był jak najmniejszy. W ostatnim czasie w dwóch przeprowadzonych i opublikowanych badaniach(Diabetes Prevention Program Research Group: „The diabetes prevention program: reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin”, N Engl J Med. 2002, 346, 393 – 403, Tuomilehto J., Lindstrom J., Eriksson JG., Valle TT., Hamalainen H., Ilanne-Parrika P., Keinanen-Kiukaanniemi S., Laakso M., Louheranta A., Rastas M., Salminen V., Uusitupa M.: „Finish Diabetes Prevention Study Group:”Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance”. N Engl J Med., 2001, 344, 1343 – 1350 ) wykazano, że zmiany w zachowaniach behawioralnych (dieta i wysiłek fizyczny) mogą w dużym odsetku (o 58%) zmniejszyć ryzyko rozwoju cukrzycy de novo u chorych z upośledzoną tolerancją glukozy. Do grupy chorych o dużym ryzyku rozwoju cukrzycy zaliczamy badanych z BMI > 24 kg/m2, stężeniem glukozy w osoczu krwi żylnej 96 – 125 mg/dl i stężeniem glukozy 2 godziny po doustnym obniżeniu glukozy 140 – 199 mg/dl. Autorzy w programie DPP oszacowali, że takich chorych w USA jest około 10 mln.

Autorzy Saydah SH. i wsp w pracy pt.: „Projected impact of implementing the results of the diabetes prevention program in the U.S. population” opublikowanej w Diabetes Care 25, 1940 – 1945, ocenili przydatność testów diagnostycznych do wyłonienia osób zagrożonych rozwojem cukrzycy typu 2.

Analizie poddano dane uzyskane podczas badania NHANES III. Dane te obejmowały reprezentatywną próbkę populacji osób w wieku 40 – 74 lata mieszkających w USA i nie obciążonych wywiadem cukrzycowym. Grupa ta wyjściowo liczyła 2844 osoby. W badaniu NHANES III wykazano, że 72,8% badanych ma BMI 24 kg/m2 , zaś pozostałych 27,2 % ma BMI < 24 kg/m2.
W grupie badanych z BMI > 24 kg/m2 , 52,6% miało stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej na czczo < 95 mg/dl, 42,9% miało FPG w granicach 96 – 125 mg/dl, zaś 4,5 % FPG > 126 mg/dl. Spośród osób z FPG < 95 mg/dl 2,4% w 2 godziny po doustnym obciążeniu glukozy miało stężenie glukozy w granicach 140 – 199 mg/dl, zaś 0,1% > 200 mg/dl. W grupie badanych z FPG wynoszącym 96 – 125 mg/dl, 29,9% miało stężenie glukozy 2 godziny po doustnym obciążeniu glukozy < 140 mg/dl, u 10,6% stężenie glukozy mieściło się w granicach 140 – 199 mg/dl, zaś u 2,4% stężenie glukozy wynosiło > 200 mg/dl.

Spośród badanych, którzy nie chorowali na cukrzycę, 10,6% spełniało wytyczne programu DPP. Zgodnie z wynikami tego programu 11 % zachoruje na cukrzycę w ciągu roku. Przyjmując wartości glikemii na czczo w granicach 105 – 125 mg/dl i BMI > 24 kg/m2 wykrywa się cukrzycę u osób w grupie zagrożenia z czułością 56% i swoistością 72%. Dla HbA1c > 5,5% i > 24 kg/m2 powyższe wskaźniki wynosiły odpowiednio 60% i 55%.

Autorzy na podstawie przeprowadzonych badań dochodzą do wniosku, że biorąc pod uwagę BMI oraz FPG i HbA1c można w znaczny sposób ograniczyć ilość osób wymagających w diagnostyce cukrzycy przeprowadzenia doustnego testu obciążenia glukozy.

Należy podkreślić, że im łatwiejsza będzie diagnostyka cukrzycy i będzie ona dostępniejsza tym łatwiej będzie można również zapobiegać rozwojowi choroby jak i jej powikłaniom. Ważne jednak aby cały czas myśleć o jak najwcześniejszej diagnostyce i o wdrożeniu jak najszybciej postępowania lekarskiego mającego na celu zmniejszenie ryzyka rozwoju cukrzycy jak i jej powikłań.

3. W listopadowym numerze Diabetes Care 2002 roku ukazała się praca autorów J. S. Burgers i wsp. pt.: „Inside Guidelines. Comparative analysis of recommendations and evidence in diabetes guidelines from 13 countries” podsumowująca wiedzę na ten temat.

Należy stwierdzić, że standardy postępowania w cukrzycy typu 2 są ważnym odniesieniem dla współczesnej praktyki diabetologicznej. Autorzy pracy przedstawili standardy postępowania 13 krajów Europy, Ameryki Północnej i Australii (Australia, Kanada, Dania, Anglia, Finlandia, Francja, Włochy, Holandia, Nowa Zelandia, Szkocja, Hiszpania, Szwajcaria i USA).

Czym różniły się pomiędzy sobą opracowania:

1. wielkością opracowania i ilości cytacji (od 3 do 350 stron oraz od 12 do 422 cytacji),

2. w wytycznych duńskich i hiszpańskich > 10% tekstu przeznaczono na opis zaleceń dietetycznych, podczas gdy pozostałe przedstawiały tylko zasady;

Zasady ogólne postępowania w cukrzycy typu 2 były podobne we wszystkich

dokumentach. W wytycznych chorym zalecano: 1. postępowanie dietetyczne, a przy otyłości redukcję masy ciała, 2. dieta powinna ograniczać podaż cukrów i tłuszczy i powinna być niskokaloryczna. W postępowaniu terapeutycznym dieta powinna być kojarzona z wysiłkiem fizycznym, 3. zaprzestanie palenia papierosów, 4. chory powinien być edukowany, 5. chorzy z podwyższoną glikemią powinni być najpierw leczeni dietetycznie, potem z zastosowaniem doustnych leków i wreszcie insuliną, 6. sulfonamidy należy zalecać chorym z prawidłowym BMI, a metforminę chorym z podwyższonym BMI, 7. drugi doustny lek obniżający poziom glukozy powinien być zastosowany, jeżeli pierwszy podawany w maksymalnej dawce jest nieskuteczny, 8. HbA1c powinno być monitorowane i powinno być < 8%, 9. jeżeli chory jest leczony insuliną należy zalecać samokontrolę, 10. należy zalecać kontrolę ciśnienia tętniczego, albuminurii i lipidemii, 11. ACE blokery należy zalecać chorym z nadciśnieniem i chorobą nerek, 12. aspirynę należy zalecać chorym we wtórnej prewencji choroby wieńcowej

Istotne różnice stwierdzono w zaleceniach szczegółowych. Spośród różnic pomiędzy tymi zaleceniami wymienić należy: 1. okres czasu do rozpoczęcia leczenia farmakologicznego – od 2 do 9 miesięcy po stosowaniu diety i wysiłku fizycznego, dłużej u otyłych niż szczupłych, 2. otyłość rozpoznano na podstawie BMI pomiędzy 25 – 30 kg/m2, 3. różnice w zaleceniach do stosowania blokerów alfa-glukozydazy, 4. brak konsensusu co do terapii łączonej (leki doustne z insuliną), 5. docelowe wartości HbA1c wahały się od 6,5% do 7,5%, zaś docelowego ciśnienia tętniczego od < 130/80 do < 160/90 mmHg, 6.częstość monitorowania HbA1c i ciśnienia tętniczego (od 1 do 7 razy na rok), 7. zasady prowadzenia samokontroli u chorych na diecie i leczonych lekami doustnymi, 8. brak konsensusu co do leku pierwszego rzutu w leczeniu nadciśnienia tętniczego, 9. różnice w stosowaniu aspiryny w prewencji pierwotnej, 10. różnice w docelowym poziomie lipidów (tj. cholesterol – 4,5 – 6,5 mmol/l), 11. rutynowe wykonywanie EKG.

Podstawę formułowanych zaleceń stanowiły badania przeprowadzone w krajach, gdzie powstały standardy. Tylko 18% ze wszystkich cytowanych badań oryginalnych przytoczono w co najmniej dwóch opracowaniach. 40% wszystkich cytowanych prac to badania amerykańskie. Najczęściej cytowano badanie DCCT. Duży udział w formułowaniu zaleceń miały publikacje Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Autorzy wyrażają przekonanie, że rosnąca dostępność wysokiej jakości systematycznych przeglądów piśmiennictwa przyczyni się do ujednolicenia wytycznych.

Ja z kolei uważam, że drogi, po których się poruszamy są bardzo różne. W niektórych krajach wiele robi się w prewencji cukrzycy i głównie w tym momencie postępowanie dotyczącego zapobiegania rozwojowi i wczesnego wykrywania choroby. W innych krajach wszyscy chorzy z powikłaniami mają w pełni zapewnione leczenie, w jeszcze innych krajach dostępność do leków, w tym najnowszych jest pełna. Należy pamiętać również o tym, że w krajach ubogich wymagania muszą być tak przygotowane aby ich realizacja była możliwa. Dla mnie rzeczą najgorszą jest wprowadzenie zaleceń niewykonalnych W tej sytuacji uważam, że nie należy dążyć do pełnej unifikacji zaleceń. Powinny w tym względzie być rozwiązane problemy kluczowe, natomiast szczegółowe wytyczne powinny być indywidualizowane.

4. Ostatnie 10 lat ubiegłego wieku było okresem dramatycznego wzrostu częstości występowania cukrzycy typu 2 u dzieci i młodzieży w USA. Przewodnicząca Amerykańskiego Towarzystwa Cukrzycowego Francine Ratner Kaufman przedstawia w swoim artykule pt.: „Type 2 diabetes in children and young adults: A New Epidemic” opublikowanej w Clinical Diabetes 2002, 20, 217 – 218 bardzo ciekawe dane na ten temat. Autorka pisze , że cukrzyca typu 2 zmienia swoje oblicze – z choroby naszych dziadków i babć, poprzez chorobę naszych rodziców staje się chorobą naszych dzieci. Choroba ta prowadzi do uszkodzenia wszystkich narządów w ustroju. Z tego już jasno wynika, że należy wszystko zrobić aby zrozumieć jak rozpoznać dzieci z podwyższonym ryzykiem rozwoju choroby, jak należy leczyć tą chorobę u dzieci, a przede wszystkim jak należy zapobiegać jej rozwojowi. W latach 90- tych XX wieku zapadalność i chorobowość z powodu cukrzycy typu 2 u dzieci i młodzieży zwiększyła się o 33%.

Jeszcze w 1992 roku cukrzyca typu 2 była rzadkością u dzieci. W 1994 roku cukrzyca typu 2 stanowiła już 16% wszystkich nowych przypadków cukrzycy u dzieci mieszkających w miastach. W 1999 roku cukrzyca typu 2 stanowiła już do 45% wszystkich nowych przypadków cukrzycy u dzieci. Szczególnie często występuje ona u rdzennych mieszkańców Ameryki, Afroamerykanów i Latynosów.

Podobnie jak u dorosłych, u podłoża cukrzycy typu 2 w młodszych grupach wiekowych leży oporność na insulinę i względna niewydolność komórek beta. 45 – 80% dzieci z rozwiniętą cukrzycą typu 2 miało przynajmniej jednego z rodziców cierpiącego z powodu cukrzycy. Od 74 – 90 % dzieci z cukrzyca typu 2 miało co najmniej jednego krewnego pierwszego lub drugiego stopnia z cukrzycą. Należy zauważyć, że aż w 60 – 90% przypadków cukrzycy typu 2 u dzieci, chorobie towarzyszą zmiany skórne o typie acanthosis nigricans. Wśród innych czynników ryzyka wymienia się : otyłość, wewnątrzmaciczną ekspozycję na cukrzycę, siedzący tryb życia i płeć żeńską.

Nie ma dobrze udokumentowanych schematów leczenia. Leczenie dietą i wysiłkiem fizycznym jest stosowane u < 10% chorych. Z tego jasno wynika, że u pozostałych w leczeniu kluczem jest stosowanie farmakoterapii (doustne leki lub insulina). Wśród leczonych doustnymi lekami u około 70 % stosuje się metforminę, zaś u pozostałych 30% inne leki doustne. Należy jednak mocno podkreślić, że otyłość jest uznawana za główną przyczynę nieskuteczności leczenia, stanowi jednocześnie czynnik ryzyka powikłań cukrzycy. Obecnie 15 – 20% Amerykanów w wieku 12 – 18 lat jest otyłych (>5 mln dzieci).

Należy podkreślić, że cukrzyca rozwija się u dzieci nieaktywnych fizycznie (siedzenie przed komputerem, TV). Walka z otyłością staje się w tym momencie również walką z cukrzycą, powinna być prowadzona w każdym możliwym miejscu (dom, szkoła, prasa, TV, firmy ubezpieczeniowe, kasy chorych, rząd).

Przewaga obserwacji w USA nad obserwacjami w Polsce polega na tym, że w USA jasno mówi się o problemie, próbuje się znaleźć drogi po, których należy iść by rozwiązać problem. U nas na razie nie jest to problemem. Uważam, że tak do końca nie jest. Nie jest to po części problem ponieważ badania przesiewowe w tym względzie nie są prowadzone. Uważam, że należałoby jednak coś w tym względzie zrobić, przynajmniej pilotowo. Mam na myśli tutaj przebadanie dzieci i młodzieży z kilku szkół i udzielenie odpowiedzi na pytanie czy u nas również pojawia się taki problem.

5. Wzrost ciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę typu 1 prowadzi do wzrostu ryzyka wystąpienia powikłań o charakterze retinopatii oraz powikłań sercowo – naczyniowych. Około 30 – 75% wszystkich powikłań cukrzycy typu 1 jest przypisywana występowaniu u tych chorych nadciśnienia. Wykazano z drugiej strony ponad wszelką wątpliwość, że obniżenie ciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań. Wykazano również, że stosowanie ACE – blokerów u chorych na cukrzycę typu 1 z podniesionym ciśnieniem zmniejsza szybkość progresji retinopatii i nefropatii.

W wielu poprzednio przeprowadzonych badaniach wykazano, że leczenie nadciśnienia

tętniczego nie jest na tyle agresywne, aby obniżyć wartość ciśnienia tętniczego do wartości zalecanych przez towarzystwa naukowe. Celem obecnie przeprowadzonych badań przez Soedamach-Mathu S.S. i wsp. (EURODIAB prospective Complications Study Group) przedstawionych w pracy pt.: Trends in hypertension management in Type I diabetes across Europe, 1989/1990 – 1997/1999 opublikowanej w Diabetologia, 2002, 45, 1362 – 1371, było udzielenie odpowiedzi na pytanie: czy obecne leczenie nadciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę typu 1 jest lepsze w latach 1997 – 1999 niż w latach 1989 – 1990?

Badaniem objęto 3250 chorych na cukrzycę typu 1 w wieku 15 do 60 lat w 16 krajach europejskich. Cukrzycę typu 1 rozpoznawano wtedy jeżeli wystąpiła przed 36 rokiem życia i w ciągu roku niezbędne było rozpoczęcie leczenia insuliną. 6 – 8 lat po badaniu wstępnym chorym zaproponowano ponowne przeprowadzenie badań. W konsekwencji drugie badanie przeprowadzono u 1866 chorych.

W momencie rozpoczęcia badania nadciśnienie występowało u 22% badanych, zaś po 8 latach u 34% badanych. Nadciśnienie tętnicze było leczone lekami obniżającymi ciśnienie u 40% chorych z nadciśnieniem na początku obserwacji i u 69% na końcu obserwacji. Ciśnienie było dobrze kontrolowane u 32% na początku leczenie i u 41% badanych na końcu obserwacji (wartość ciśnienia < 130/85 mmHg).
Wśród chorych ze znamienną albuminurią i nadciśnieniem tętniczym wzrosła ilość chorych o: leczonych z 35% do 76% i u chorych z mikroalbuminurią z 64% do 95% u chorych z makroalbuminurią. Dobre wyrównanie ciśnienia tętniczego u chorych ze znamienną albuminurią nie poprawiło się i dotyczyło grupy większej niż 50%.

Wśród chorych na cukrzycę typu 1 z nadciśnieniem na początku obserwacji więcej niż jednym lekiem hipotensyjnym leczonych było 19% osób, zaś po 7 latach 33% (p<0,0001).
Ilość chorych, u których w leczeniu stosowano ACE – blokery wzrosła w tym okresie czasu z 57% do 82% (p<0,0001).
Autorzy w podsumowaniu pracy stwierdzają, że wyrównanie ciśnienia tętniczego w ostatnim okresie czasu u chorych na cukrzycę typu 1 w Europie poprawiło się. Tym niemniej optymalne wyrównanie ciśnienia tętniczego udało się osiągnąć tylko u 41% badanych. Wskazuje to na fakt, że przed nami jeszcze bardzo długa droga do przebycia.

Pomimo, że bardzo często odbywają się spotkania analizujące zasady leczenia chorych na cukrzycę z współistniejącym nadciśnieniem, to jak wynika z przedstawionych badań, pozostaje jeszcze bardzo dużo do zrobienia. Myślę, że idziemy tylko jedną drogą, która prowadzi do obniżenia ciśnienia tętniczego. Działanie nasze powinno jednak odbywać się i na innych płaszczyznach.

Co mam w tym miejscu na myśli:

1. postępowanie prozdrowotne w domu,

2. postępowanie prozdrowotne w szkole,

3. postępowanie prozdrowotne w miejscu zamieszkania,

4. postępowanie prozdrowotne wspierane poprzez system ubezpieczeń,

5. postępowanie prozdrowotne w marketach i mediach,

6. polityka prozdrowotna rządu.

Z przedstawionych punktów wynika, że dbałość o efekty wyrównania ciśnienia

tętniczego nie może spoczywać jedynie na lekarzu i chorym. Do starań o poprawę zdrowotności całego społeczeństwa musi włączyć się wiele innych osób.

6. Powikłania sercowo – naczyniowe, a głównie choroba wieńcowa są głównymi przyczynami przedwczesnych zgonów chorych cierpiących z powodu cukrzycy. Pragnę w tym miejscu podkreślić, że powikłania te nie tylko prowadzą do skrócenia czasu przeżycia ale również do pogorszenia jakości życia chorych (np. stan po zawale serca i towarzyszące temu kalectwo sercowe). W ostatnich latach zrobiono bardzo wiele dla wydłużenia czasu życia jak i poprawy jakości życia osób z chorobą wieńcową ( nie tylko dla cierpiących z powodu cukrzycy). Mam tutaj na myśli upowszechnienie stosowania leczenia fibrynolitycznego, pomostowanie zwężonych tętnic wieńcowych, czy też wstawianie stentów naczyniowych. Postępowanie jakim jest jednak pomostowanie tętnic wieńcowych czy też stentowanie u chorych po zawale serca nie przyczynia się do zwiększenia ilości kardiomiocytów. W jednym z ostatnich numerów Circulation (2002, 106, 1913 – 1918) opublikowano pracę autorów Strauer B.E. i wsp. pt.: „Repair of infarcted myocardium by autologous intracoronary mononuclear bone marrow cell transplantation in humans” (w tłumaczeniu na język polski „Naprawczy wpływ autologicznej transplantacji jednojadrzastych komórek szpiku kostnego na uszkodzony w przebiegu zawału mięsień sercowy”) omówiono zupełnie nową strategię postępowania u chorych będących świeżo po zawale mięśnia sercowego. Omówię szerzej tą pracę.

Remodeling lewej komory po zawale mięśnia sercowego stanowi główną przyczynę późniejszej przewlekłej niewydolności serca i wynikającej stąd podwyższonej śmiertelności. Pomimo postępu farmakoterapii i kardiologii interwencyjnej nie udało się znaleźć metody terapeutycznej, która przyczyniłaby się do regeneracji uszkodzonych kardiomiocytów. Badania na zwierzęcych modelach eksperymentalnych wykazały pozytywne efekty wszczepienia w martwiczą tkankę pozawałową kardiomiocytów płodowych, mioblastów szkieletowych oraz multipotencjalnych jednojądrzastych komórek pnia pochodzących ze szpiku kostnego.

Dwa kazuistyczne doniesienia wskazują na korzystny wpływ autotransplantacji takich tkanek u ludzi, u których przeprowadzono ten zabieg w trakcie pomostowania aortalno – wieńcowego. Wyżej wymienione przesłanki skłoniły autorów do przeprowadzenia badania klinicznego nad wpływem autologicznej transplantacji jednojądrzastych komórek szpiku kostnego w tkankę pozawałową.

Badaniami objęto 20 chorych, z zawałem mięśnia sercowego. Zawał był wynikiem okluzji najczęściej prawej tętnicy wieńcowej (n=13), a potem lewej przedniej (n=4) i okalającej tętnicy wieńcowej (n=3).

Kryteriami wyłączenia z badania były: 1. wiek > 70 lat, 2. czas trafienia do ośrodka dłuższy niż 72h od rozpoczęcia się dolegliwości stenokardialnych 3. wstrząs kardiogenny, 4. zależność od alkoholu i leków.

I. Wszyscy chorzy poddani zostali angiografii wieńcowej, wentrykulografii i zabiegom angioplastyki wieńcowej z następową implantacją stentów;

II. Wszyscy byli monitorowani na Oddziale Intensywnej Terapii;

III. Chorzy podzieleni zostali na 2 grupy:

a. grupę interwencyjną, która w 7 dni od PTCA poddana została transplantacji autologicznej komórek szpiku – 10 osób;

b. grupę kontrolną – nie poddanych interwencji – 10 osób.

Kryterium kwalifikacji była zgoda lub jej brak na przeprowadzenie takiego zabiegu.

Obie grupy nie różniły się płcią, wiekiem, parametrami klinicznymi. Protokół badania obejmował ocenę liczby zmian miażdżycowych naczyń, czas trwania bólu do momentu PTCA, markery biochemiczne zawału.

IV. Transplantacja komórek szpiku kostnego została przeprowadzona po 7 dniach od PTCA po biopsji aspiracyjnej szpiku kostnego z talerza kości biodrowej. Przeprowadzono lizę erytrocytów i izolację szpiku na odpowiednim podłożu separacyjnym, kultywację w autologicznym osoczu, przemycie i heparynizację celem uniknięcia mikroembolizacji. Przeciętnie liczba jednojądrzastych komórek szpiku wynosiła 28 mln.

Procedura: u każdego z chorych w grupie badanej przeprowadzono PTCA w obrębie wcześniej kanalizowanej tętnicy wieńcowej. Balon umieszczano na wysokości wcześniejszej okluzji. Zabieg powtarzano 6 – 7 razy, każdy po 2 – 4 minuty. W tym czasie dokonywano infuzji pobranej zawiesiny szpiku kostnego. Przy każdym PTCA infuzji podawano 2 – 3 ml zawiesiny.

V. Po 3 miesiącach wszyscy chorzy -zarówno z grupy interwencyjnej jak i

kontrolnej przeszli serię zabiegów hemodynamicznych łącznie z angiografią tętnic wieńcowych i wentrikulografią. Oceniono zakres obszaru akinezy, hipokinezy lub dyskinezy w porównaniu do okresu okołozawałowego, wskaźniki kurczliwości (tj. pojemność ruchową ściany zawałowej) oraz frakcję wyrzutową. Dodatkowo w grupie interwencyjnej wyliczono stroke volume index, lewokomorową objętość późnoskurczową i późnorozkurczową Porównywano obie grupy między sobą oraz zmiany w w/w parametrach po okresie 3 miesięcy w obrębie każdej z grup.

Wyniki:

1. Po 3 miesiącach od zawału obszar zawałowy, definiowany jako % segmentów aki-

hipo- lub dyskinetycznych był znamiennie niższy u chorych z grupy interwencyjnej.

2. Obszar ten zmalał również znamiennie po 3 miesiącach w grupie interwencyjnej,

ale nie w grupie kontrolnej.

3. Wzrosła pojemność ruchowa ściany pozawałowej po 3 miesiącach od momentu

autotransplantacji, czego nie obserwowano w grupie kontrolnej.

4. EF wzrosła w obu grupach po 3 miesiącach nieznamiennie.

5. W grupie chorych poddanych autotransplantacji po 3 miesiącach obserwowano

wzrost stroke volume index, zmniejszenie późnoskórczowej i późnorozkurczowej objętości lewej komory wskazującej na poprawę geometrii oraz poprawę perfuzji stwierdzoną scyntygrafią.

W żadnej z grup w okresie 3 miesięcy po zawale nie obserwowano powikłań.

Jest to pierwsze badanie kliniczne wskazujące na skuteczność i bezpieczeństwo autologicznej transplantacji multipotencjalnych komórek szpiku kostnego w obrębie obszaru pozawałowego za pomocą stosunkowo prostych metod kardiologii interwencyjnej. Autorzy komentują przesłanki wyboru tej linii komórkowej do autotransplantacji.

Dorosłe, jednojądrzące komórki szpiku kostnego zawierają komórki progenitorowe dla linii mezodermalnej, hematopoetyczej i endokariocytarnej. Takie komórki mogą pod wpływem zmian warunków środowiskowych przechodzić proces trans-różnicowania stając się prekursorami kardiomiocytów i komórkowych komponentów ściany naczyniowej. Wielkość rodzajów komórek progenitorowych w populacji dorosłych komórek szpiku ma być gwarancją sukcesu neoformacji kardiomiocytów i komórek ściany naczyniowej.

Autorzy podkreślają również bezpieczeństwo wynikające z wyboru metody transplantacji. Wzrost ciśnienia wewnątrznaczyniowego w czasie powtarzanych PTCA ma zapewnić optymalny pasaż komórek w obrębie obszaru po zawale. Wybór czasu transplantacji – 7 dni po zawale wynika z faktu, że jest to okres, w którym w obszarze pozawałowym zaczynają tworzyć się naczynia krwionośne, które nie są otoczone jeszcze jednak warstwą mięśni gładkich. Stąd łatwiejsza penetracja przeszczepianych komórek w obrębie tkanki pozawałowej.

W podsumowaniu podkreślano, że autologiczna transplantacja jednojądrzących komórek szpiku kostnego jest nową, skuteczną i bezpieczną metodą reperacji zmienionej pozawałowo tkanki sercowej. Badanie chociaż pionierskie dotyczy niewielkiej liczby chorych. Dlatego potrzebne są kolejne dwie próby kliniczne nad skutecznością tej metody.

7. Nefropatia cukrzycowa jest główną przyczyną terminalnej niewydolności nerek. W USA spośród chorych rozpoczynających leczenie nerkozastępcze nefropatia cukrzycowa jest przyczyną niewydolności nerek w > 50 % przypadków. W Polsce nefropatia cukrzycowa w 2001 roku była przyczyną rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego u > 18 % wszystkich rozpoczynających to leczenie. Wśród czynników biorących udział w progresji nefropatii cukrzycowej wymienić należy podwyższone ciśnienie tętnicze krwi, białkomocz, stopień wyrównania metabolicznego (wyrażony stężeniem hemoglobiny glikowanej). Zwykle u chorych na cukrzycę typu 1 nefropatii cukrzycowej towarzyszy retinopatia. Celem pracy autorów Trevisan R. i wsp pt.: „ Concomitance od diabetic retinopathy and proteinuria accelerates the rate of decline of kidney function in type 2 diabetic patients” opublikowanej w Diabetes Care 2002, 25, 2026 – 2031 było porównanie szybkości progresji niewydolności nerek u chorych na cukrzycę typu 2 z retinopatią lub bez. Autorzy przeprowadzili sześcioletnią prospektywną obserwację. Do badania autorzy zakwalifikowali 65 chorych na cukrzycę typu 2 w wieku < 75 lat, z makroalbuminurią (wydalanie albumin z moczem> 300 mg/24h)i stężeniem kreatyniny w surowicy < 150 mikromol/l. Średnia wieku grupy badanej wynosiła 57 lat. Do grupy osób z retinopatią zakwalifikowano 38 badanych, zaś do grupy osób bez retinopatii 27 badanych.
Jak przedstawiały się wyniki badań?

W grupie chorych z retinopatią stężenie kreatyniny wzrosło ze 100 mikromol/l do 174 mikromol/l, zaś GFR obniżył się z 88 ml/min do 61 ml/min. W grupie badanych bez retinopatii stężenie kreatyniny wzrosło z 93 mikromol/l do 108 mikromol/l, zaś GFR obniżył się z 88 ml/min do 75 ml/min. Średni spadek filtracji kłębuszkowej był znamiennie wyższy u chorych z retinopatią (niezależnie od zaawansowania retinopatii) niż u chorych bez retinopatii (odpowiednio -6,5 ml/min/rok i -1,8 ml/min/rok, p< 0,0001). Wydalanie albumin z moczem u chorych z retinopatią wzrosło z 530 mg/24h do 822 mg/24h, zaś u chorych bez retinopatii nie uległo zmianie (394 mg/24h). W czasie obserwacji w grupie badanych z retinopatią 12 osób zmarło (z powodu zawału serca), zaś w grupie bez retinopatii zgon stwierdzono tylko u jednego chorego.
Brak retinopatii u chorych na cukrzycę typu 2 z jawnym białkomoczem wiąże się z lepszym rokowaniem co do zachowania czynności nerek i zmniejszeniem ryzyka wystąpienia powikłań sercowo – naczyniowych. Ten korzystny efekt jest niezależny od stopnia wyrównania ciśnienia tętniczego i od wyrównania metabolicznego. Autorzy przedstawionej pracy sugerują, że obecność retinopatii jest ważnym czynnikiem progresji niewydolności nerek u chorych na cukrzycę typu 2 z jawnym białkomoczem.

Z praktycznego punktu widzenia ma to wielkie znaczenie. W tej sytuacji wszystkich chorych na cukrzycę typu 2 z jawnym białkomoczem należy podzielić na dwie grupy: grupę dużego ryzyka rozwoju niewydolności nerek – grupa z retinopatią i grupa mniejszego ryzyka rozwoju niewydolności nerek – grupa bez retinopatii. W tej sytuacji należy u chorych na cukrzycę typu 2 z białkomoczem i retinopatią należy starać się uzyskać jak najlepsze wyrównanie metaboliczne, wyrównanie ciśnienia tętniczego jak również zaburzeń gospodarki lipidowej. Może się to przyczynić do poprawy rokowań. U chorych na cukrzycę typu 2 z białkomoczem bez retinopatii ryzyko postępu powikłań cukrzycy jest mniejsze. Można w tej sytuacji w pewnym stopniu zliberalizować nasze postępowanie terapeutyczne.

Prof. zw. dr hab. n. med. Autor: prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiej Akademii Medycznej w Zabrzu