Nadciśnienie – październik 2002

W tym miesiącu omówionych zostało (streszczenia wraz z komentarzem ukazują się także na stronie internetowej www.servier.pl) kilka publikacji poświęconych wpływom czynników środowiskowych na występowanie nadciśnienia tętniczego i jego powikłań. Niewątpliwie grupą o największym ryzyku z osoby z zespołem metabolicznym (Henry i wsp Hypertension 2002; 40: 458) co może wynikać z niekorzystnego synergistycznego oddziaływania podwyższonych stężeń glukozy i nadciśnienia tętniczego na czynność śródbłonka. Warto uzupełnić wnioski z tej pracy stwierdzeniem, że ze stopniem ryzyka lepiej koreluje glikemia poposiłkowa aniżeli na czczo (Badanie DECODE).

George Bakris w swoim artykule przeglądowym podkreśla jak ważna jest terapia zaburzeń metabolicznych i nadciśnienia tętniczego u chorych z cukrzycą. Autor zwraca uwagę na niepokojący fakt, że zbyt mały odsetek pacjentów z cukrzyca otrzymuje leki z grupy inhibitorów ACE.

Hooper i autorzy (BMJ 2002; 325: 628) podnoszą, że brak danych aby zmniejszenie spożycia sodu wpływało na powikłania narządowe nadciśnienia, pomimo, że dochodzi do zauważalnej redukcji wartości ciśnienia tętniczego. Także w badaniach epidemiologicznych (NHANES I) nie zauważono związku pomiędzy spożyciem sodu a występowaniem chorób układu krążenia. Jednak cytowane prace odnosiły się albo do oceny efektów krótkotrwałego ograniczenia spożycia sodu lub obejmowały niewielkie grupy chorych, stąd potencjalne korzyści mogą pozostać niezauważone. Ponadto, co wymaga szczególnego podkreślenia, zawartość sodu w naszej diecie znacznie przekracza potrzeby organizmu stąd ograniczenie jego spożycia nawet o 50% to nadal zbyt mało. Bardziej optymistyczne dane pochodzą z badań nad skutkami palenia tytoniu (J Hypertension 2002; 20: 1699). Otóż porzucenie nałogu skutkuje zmniejszeniem ryzyka zdarzeń wieńcowych do poziomu występującego u osób, które nigdy nie paliły. Badanie obejmujące liczną grupę osób o długim czasie obserwacji dowodzi także, że skuteczna terapia hipotensyjna redukuje także część ryzyka związanego z paleniem.

Niewątpliwie w największym stopniu zagrożenie chorobami układu krążenia zmniejsza się u osób o optymalnej masie ciała, małej zawartości tkanki tłuszczowej trzewnej i dużej aktywności fizyczne. Stewart i wsp (JAMA 2002; 288: 1622) podkreślają, że korzyści płynące z regularnej aktywności fizycznej, zwłaszcza u chorych z cukrzycą i nadciśnieniem, wykraczają poza poprawę metabolizmu i redukcje ciśnienia tętniczego a dotyczą także układu odpornościowego, czy czynności śródbłonka.

Przybywa danych dowodzących przydatności rejestracji całodobowej ciśnienia tętniczego. Lurbe i wsp (N Eng J Med. 2002; 347: 797) zauważyli, że u pacjentów z cukrzycą, u których nie obserwuje się fizjologicznego nocnego spadku ciśnienia tętniczego częściej pojawia się mikroalbuminuria – pierwszy objaw nefropatii cukrzycowej. W towarzyszącym pracy artykule redakcyjnym Julie Ingelfinger (N Eng J Med. 2002; 347: 778) podkreśla ine korzyści płynące z analizy zapisu całodobowego ciśnienia tętniczego (ABPM, ambulatory blood pressure monitoring). Wcześniej stwierdzono m.in., że wartość dobowa ciśnienia lepiej wskazuje na inne powikłania narządowe, przykładowo przerost lewej komory serca. Warto poczekać na wyniki toczącego się obecnie badania PICXEL, które porównuje wpływ kombinacji małych dawek inhibitora ACE/diuretyku z samym inhibitorem ACE na redukcję masy serca (J Hum Hypertens 2002; 16: 653). Zaletą tego badania jest ocena odległa po roku terapii, podczas gdy większość innych badań ograniczała się do porównania po krótszym okresie terapii.

Uzasadnieniem dla szerszego stosowania ABPM są obserwacje, że nawet wspomnienie o pobieraniu krwi znacząco podnosi wartość ciśnienia tętniczego w gabinecie lekarskim (J Hum Hypertens 2002; 16: 621). Tym samym błąd związany z pomiarem ciśnienia czyli „reakcja białego fartucha” ulega zwiększeniu. Należy jednak pamiętać, że osoby z nadciśnieniem „białego fartucha” są grupą o zwiększonym ryzyku późniejszego rozwoju utrwalonego nadciśnienia. Gomez-Cerero i wsp. Wykazali, że wśród takich chorych, równie często co wśród pacjentów z nadciśnieniem, obserwuje się zaburzenia czynności śródbłonka (Hypertension 2002; 40: 304).

Ciśnienie tętnicze wzrasta z wiekiem i wśród przyczyn tego zjawiska upatruje się roli czynników genetycznych. Aviv od lat głosi tezę, że zmiany w przebiegu starzenia się związane ze skracaniem się telomerów, sprzyjają ujawnieniu się genów związanych z rozwojem nadciśnienia (Hypertension 2002; 40: 229). Telomery są stałymi sekwencjami DNA występującymi na końcach chromosomów, które ulegają skracaniu przy każdym podziale komórki. Hipoteza telomerowa starości pozostaje do udowodnienia natomiast Sharabi i wsp (J Hum Hypertens 2002; 16: 631) wykazali, że kobiety w podeszłym wieku z nadciśnieniem tętniczym są bardziej podatne na powstanie hiponatremii w trakcie leczenia diuretykami.

Na koniec, kolejne potwierdzenie roli środowiska w rozwoju nadciśnienia tętniczego: Okazuje się, że ryzyko szeregu chorób (także nadciśnienia) u jednego ze współmałżonków wzrasta gdy cierpi na nie drugi z nich (BMJ 2002; 325: 636). Ciekawa byłaby analiza wpływu rozwodu: leczy czy nasila zaburzenia?
prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong

Dodaj komentarz