Psychiatria, październik 2002

Październik można uznać w USA jako miesiąc depresji. 10 października br. już po raz piąty Amerykańskie Towarzystwo Medyczne (American Medical Association – AMA) zorganizowało tzw. Narodowy Dzień Wykrywania Depresji (National Depression Screening Day). Jego celem było uświadomienie lekarzom pierwszego kontaktu, jak poważnym problemem medycznym i społecznym jest depresja i przekonanie ich do skuteczności diagnostycznej badań kwestionariuszowych. W roku bieżącym National Depression Screening Day przypadał zresztą w kilka miesięcy po wydaniu przez U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), niezależny panel ekspertów z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej i prewencji w służbie zdrowia, zaleceń wykonywania badań przesiewowych w kierunku depresji u wszystkich dorosłych pacjentów przez lekarzy opieki podstawowej. Czytelnicy tej witryny przypominają sobie, że pisano o tym w omówieniu miesiąca czerwca. Pokłosiem poprzednich akcji tego typu była identyfikacja depresji u wielu chorych – u 24-40% osób podejrzanych o depresję na podstawie badania skriningowego została ona później potwierdzona za pomocą ukierunkowanych badań klinicznych.

Główny organ AMA – Journal of American Medical Association (JAMA) demonstruje również swoje zaangażowanie w problematykę depresji. W jednym z pierwszych numerów pisma z br. ukazał się artykuł Olfsona i wsp. (JAMA 2002, 287, 203), w którym dokonano porównania wyników badań kwestionariuszowych dotyczących ambulatoryjnego leczenia depresji wykonanych w USA w latach 1987 i 1997. Okazało się, że w ciągu 10 lat nastąpił 3-krotny wzrost ilości osób leczonych z powodu depresji i 2-krotny wzrost liczby osób otrzymujących leki przeciwdepresyjne. Natomiast w artykule redakcyjnym jednego z ostatnich numerów JAMA ukazało się wezwanie do nadsyłania artykułów naukowych na temat depresji, ponieważ redakcja planuje wydanie w połowie przyszłego roku zeszytu wyłącznie poświęconemu temu zagadnieniu (Glass, JAMA 2002, 288, 1400).

W innym artykule z tego samego numeru pisma Bull i wsp. (JAMA 2002, 288, 1403) oceniają czynniki związane z prawidłową długością leczenia epizodu depresji, która wg obecnych rekomendacji powinna wynosić 4-9 miesięcy. Okazało się, że ponad 70% lekarzy zaleca chorym zażywanie leku przeciwdepresyjnego przez okres co najmniej 6 miesięcy, natomiast tylko 1/3 chorych o takiej instrukcji pamięta. Autorzy dochodzą do wniosku, że na prawidłowe, długotrwałe zażywanie leków przeciwdepresyjnych wpływa wyraźnie sformułowana informacja dla chorych, wzmacniana również częstszymi kontaktami terapeutycznymi z lekarzem.

Pośrednio związany z problematyką depresji jest artykuł Lyketsos i wsp. (JAMA 2002, 288, 1475), w którym badano występowanie objawów neuropsychiatrycznych u osób z otępieniem i jego lżejszą odmianą, czyli tzw. łagodnym zaburzeniem kognitywnym (mild cognitive impairment – MCI). Objawy depresji stanowiły najczęstsze zaburzenie neuropsychiatryczne u osób z MCI (20% badanych) i drugie w kolejności po apatii zaburzenie u osób z otępieniem (32%). Częstość objawów depresji u osób z chorobą Alzheimera nie różniła się od innych rodzajów otępienia. Wyniki te wydają się istotne w kontekście wykazanej w szeregu badaniach możliwości poprawy depresji u osób z otępieniem w wyniku leczenia farmakologicznego.

Rozpoznawanie depresji w opiece podstawowej jest tematem kolejnych dwóch artykułów, jakie ostatnio się ukazały. W pierwszym z nich Sharp i Lipsky (Am. Fam. Physician 2002, 66, 1001) podają, że istnieje populacja chorych zgłaszających się do lekarza opieki podstawowej, u której ryzyko wystąpienia depresji jest zwiększone. Należą do niej chorzy przewlekle, zwłaszcza z długo utrzymującymi się objawami bólowymi, pacjenci samotni lub mający trudną sytuację życiową, zwłaszcza tacy, u których w ostatnim okresie uległa ona negatywnej zmianie, chorzy z uzależnieniem od substancji psychoaktywnych (przede wszystkim alkoholu), a także pacjenci podający objawy bezsenności lub przewlekłego zmęczenia, osoby starsze, kobiety w okresie poporodowym, jak również wszystkie osoby, u których w rodzinach występowały zaburzenia afektywne. Autorzy dokonują przeglądu testowych narzędzi badawczych, jakie mogą zostać użyte u takich pacjentów. Wiele z takich testów zostało specjalnie zmodyfikowanych na potrzeby opieki podstawowej, np. Beck Depression Inventory –Primary Care czy Center for Epidemiological Studies of Depression – Revised. Dla kobiet w okresie poporodowym zalecają test Edinburgh Postnatal Depression Scale, a dla osób starszych Geriatric Depression Scale i Cornell Scale for Depression in Dementia. W ostatnim okresie zwraca się coraz większą uwagę na możliwość występowania zaburzeń afektywnych u dzieci i młodzieży – należy o tym myśleć w wypadku pojawienia się zachowań antyspołecznych, izolowania się od otoczenia, okresów pobudzenia, drażliwości i agresywności, utraty zainteresowania nauką, jak również nagłej zmiany masy ciała. Jednakże, zdaniem autorów artykułu, brak jak dotychczas testu skriningowego dla dzieci powyżej 6 roku życia i dla młodzieży przydatnego w opiece podstawowej.

Inny artykuł (Pollock i Grime, Br. Med. J. 2002, 325, 687) podejmuje interesujący temat nastawienia chorych na depresję do ilości czasu, jaki może im w trakcie wizyty poświęcić lekarz pierwszego kontaktu. Okazało się, że większość chorych na depresję sama narzuca sobie normy, co do długości wizyty (5-10 minut), uważając, że ich problemy są zbyt błahe, aby zajmować więcej cennego czasu lekarza. Najistotniejsza była jednak percepcja chorych, co do efektywności wykorzystania tego czasu przez lekarza dla udzielenia im odpowiedniej pomocy. Wniosek, jaki wypływa z tych obserwacji to konieczność takiej postawy lekarza, aby chory odczuł możliwość przeznaczenia na konsultację odpowiedniej ilości czasu oraz szczere zainteresowanie lekarza jego problemami, potwierdzające słuszność decyzji chorego zgłoszenia się na wizytę. Postawa taka stymuluje jednocześnie lepszą współpracę chorego w procesie leczenia.

Inne dwa opracowania poświęcone są szczególnym rodzajom depresji. W prestiżowym tygodniku klinicznym „New England Journal of Medicine” ukazał się artykuł przeglądowy poświęcony depresji poporodowej (Wisner i wsp., N. Eng. J. Med. 2002, 347, 194). Według ostatnich danych depresja jest częstym powikłaniem porodu i występuje u co ósmej kobiety (w USA w każdym roku u pół miliona kobiet). We wspomnianym artykule jej autorki omawiają w sposób systematyczny przyczyny, rozpoznawanie, różnicowanie i leczenie tego zaburzenia. Przydatnym narzędziem we wstępnej diagnostyce jest wspomniana już skala Edinburgh Postnatal Depression Scale. W leczeniu depresji poporodowej zalecane są selektywne inhibitory wychwytu serotoniny ze względu na łatwość stosowania, dobrą tolerancję i minimalne tylko wydzielanie do mleka, co nie zaburza procesu karmienia piersią. Leczenie powinno być długotrwałe i trwać wiele miesięcy, a celem jego ma być uzyskanie całkowitej remisji i jej utrwalenie. Wykazano również korzystne wyniki psychoterapii o kierunku interpersonalnym. Ciężkie postaci depresji poporodowej, zwłaszcza z towarzyszącymi myślami samobójczymi lub myślami dotyczącymi zrobienia krzywdy dziecku wymagają bezwzględnej interwencji psychiatrycznej, a niekiedy nawet hospitalizacji psychiatrycznej. Z myślą o kobietach z depresją poporodową opracowane są też strony internetowe, takie jak www.chss.iup.edu/postpartum oraz www.depressionafterdelivery.com.

W artykule Parkera i wsp. (Am. J. Psychiatry 2002, 159, 1470) dokonano oceny przydatności pojęcia depresji atypowej. Koncepcja „depresji atypowej” przebyła w ostatnich dekadach pewną ewolucję od depresji z cechami „nerwicowymi” (lękowymi, sensytywnymi), w której korzystnie działały leki przeciwdepresyjne – inhibitory monoaminooksydazy, do depresji z objawami „odwrotnymi” od normalnej depresji – takimi, jak nadmierne łaknienie i nadmierna senność. Według DSM-IV kryteria dla rozpoznania depresji atypowej obejmują: reaktywność nastroju plus co najmniej dwa z następujących objawów: zwiększone łaknienie lub przyrost masy ciała, nadmierna senność, poczucie skrajnej ociężałości i długotrwała nadmierna wrażliwość na odrzucenie w kontaktach interpersonalnych. Autorzy artykułu przebadali 270 chorych z rozpoznaniem dużej depresji, spośród których ok. 1/3 spełniała kryteria depresji atypowej. Analiza objawów wykazała jednak, że występuje niewielki związek pomiędzy objawem reaktywności nastroju, a pozostałymi objawami depresji atypowej. Brak było również istotnej zależności między objawami „neurotycznymi” a „somatycznymi” uznawanymi jako kryteria dla depresji atypowej. W podsumowaniu badacze uważają, że koncepcja depresji atypowej wymaga istotnego przeformułowania. Wydaje się, że dobry kontrapunkt dla tych rozważań stanowić mogą wyniki francuskiego badania EPIDEP (Allilaire i wsp., L’Encephale 2001, 27, 149), w którym oceniano występowanie cech „dwubiegunowości” u 537 chorych na depresję. W wyniku dwukrotnie powtórzonego badania nastawionego na identyfikację takich objawów okazało się, że 40% chorych na depresję spełnia kryteria choroby afektywnej dwubiegunowej typu II (ze stanami hipomaniakalnymi). Porównanie występowania takich objawów, jak reaktywność (labilność) nastroju, hipersomnia i hiperfagia wykazało, że są one obecne istotnie częściej w grupie osób z chorobą afektywną dwubiegunową. Tak więc objawy atypowej depresji wg definicji DSM-IV byłyby związane z tendencją do obecności choroby afektywnej dwubiegunowej. Znalazło to również odzwierciedlenie w propozycjach włączenia objawów depresji atypowej do przyszłych kryteriów diagnostycznych zaburzenia tzw. spektrum choroby afektywnej dwubiegunowej (Ghaemi i wsp., J. Psychiatr. Pract. 2001, 7, 287). Osoby zainteresowane problematyką spektrum choroby afektywnej dwubiegunowej zachęcam do lektury pierwszego w naszym kraju opracowania na ten temat (Rybakowski, Lęk i Depresja 2002, 7, 28).

prof. dr hab. Janusz Rybakowski