Diabetologia – październik 2002

W październiku na szczególną uwagę zasługują następujące opublikowane doniesienia:
1. Pinkney J. i wsp.: Prevention and cure of type 2 diabetes. BMJ, 2002, 325, 232-233.
2. Khamaisi M., Raz I.: Diabetes epidemic and the thrifty gene. IMAJ, 2002, 4, 720-721.
3. Skinner T.C., Lawrence I.G.: Lifestyle modification in type 2 diabetes. Diab Med, 2002, 19s5, 4-6.
4. Bo S. i wsp.: Type 2 diabetes with onset in the elderly is not a benign disease. Diab Med, 2002, 19, 790-794.
5. Lurbe E. I wsp.: Increase in nocturnal blood pressure and progression to microalbuminuria in type 1 diabetes. N Engl J Med, 2002, 347, 797-805.
6. Ferranini E., BalkauB.: Insulin: in search of a syndrome. Diab. Med, 2002, 19, 724-729.
7. Leitao E, i wsp.: Advances in continuous in vivo glucose monitoring. Diab Med, 2002, 19, 11-12.
8. Klein B.E.K. i wsp.: Components of the metabolic syndrome and risk of cardiovascular disease and diabetes in Beaver Dam, Diab Care, 2002, 25, 1790-1794.
9. Hoffman R.M. i wsp.: Evaluating once- and twice- daily self- monitored blood glucose testing strategies for stable insulin-treated patients with type 2 diabetes, Diab Care, 2002, 25, 1744-1748.
10. Nelson K.M. i wsp.: Diet and exercise among adults with type 2 diabetes, Diab Care, 2002, 25, 1722-1728.

Ad 1.
Jonathan Pinkney w pracy pt.: “Prevention and cure of type 2 diabetes” – Prewencja i leczenie cukrzycy typu 2, opublikowanej w BMJ, 2002, 325, 232-233, zastanawia się czy epidemii cukrzycy można zapobiegać. Jak to wykazano we wcześniejszych doniesieniach ilość chorych cierpiących z powodu cukrzycy szybko rośnie i w roku 2025 ma osiągnąć ilość 300-330 mln na całym świecie. Pragnę zaznaczyć, że jeszcze w roku 1995 na świecie chorowało na cukrzycę 150 mln osób. Wykazano z drugiej strony, że ryzyko rozwoju cukrzycy u kobiet z BMI 29-31 kg/m2 jest 28 razy większe w porównaniu do kobiet z BMI < 22 kg/m2 i aż 93 razy większe u kobiet z BMI >35 kg/m2.
Chorobowość z powodu cukrzycy w USA wynosi 7,3% oraz 15% u osób powyżej 60 roku życia. Wykonując doustny test obciążenia glukozą wśród ludności Manchesteru autorzy rozpoznali cukrzycę u 20 % ludności białej, u 22% ludności afrokaraibskiej i u 30% ludności pakistańskiej. Najważniejszymi czynnikami ryzyka wystąpienia cukrzycy były otyłość oraz brak aktywności fizycznej. Dokonując pomiaru tłuszczu wewnątrz jamy brzusznej wykazano, że jest on najsilniejszym predykatorem zaburzeń tolerancji glukozy.
Czy można zapobiegać rozwojowi cukrzycy typu 2? Hu FB i wsp. (N Engl J Med., 2001, 345, 790-797) przeprowadzili 16 letnią prospektywną obserwację 84 981 kobiet po modyfikacji najważniejszych czynników ryzyka rozwoju cukrzycy, a więc poprzez zmianę diety, zwiększenie aktywności fizycznej, redukcję masy ciała oraz zaprzestanie palenia zmniejszyli ryzyko wystąpienia cukrzycy o 91%. Również u chorych obciążonych rodzinnym wywiadem w kierunku cukrzycy redukcja zapadalności na cukrzycę typu 2 wynosiła 88%. Wynika z tego, że znacznej większości przypadków cukrzycy typu 2 można zapobiegać, niezależnie od obciążenia genetycznego. Również w innych badaniach, które przedstawiłem w poprzednich podsumowaniach miesiąca – kwiecień, październik 2002 – wykazano istotne zmniejszenie ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2.
Z przeprowadzonych badań wynika, że aby uzyskać sukces terapeutyczny należy zmienić przyzwyczajenia dietetyczne oraz znacząco zwiększyć aktywność fizyczną. Takie postępowanie przyczynia się do znamiennego zmniejszenia ilości nowych przypadków zachorowań na cukrzycę typu 2.
Aby dokonanie tego było możliwe niezbędne jest spełnienie kilku warunków wstępnych:
1. Społeczeństwo musi zrozumieć jedną sprawę, że będąc zdrowym jakość życia jest lepsza niż w czasie choroby. Może się to wydawać niezwykle oczywistym. Ale o ile jest to niezwykle oczywiste, o tyle w oczywisty sposób tylko ograniczona część społeczeństwa coś w tym względzie robi. Zachowania prozdrowotne powinny być modyfikowane zgodnie z obecnymi zaleceniami z jednej strony, zaś z drugiej strony właściwe zachowania powinny być przekazywane młodszym pokoleniom. Społeczeństwo musi uwierzyć, że można zmniejszyć masę ciała. Działanie musi być konsekwentne i długotrwałe.
2. Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej muszą zrozumieć, że jest możliwe zmniejszenie ilości nowych zachorowań na cukrzycę typu 2. Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej muszą zrozumieć, że warto przekonać osoby zgłaszające się do zmian zachowań dietetycznych jak i do zwiększenia aktywności fizycznej. Wszystko to będzie skutkowało zmniejszeniem masy ciała i obniży w zasadniczy sposób ryzyko rozwoju choroby. Lekarze muszą uwierzyć, że można poprzez zmniejszenie masy ciała zmniejszyć ilość nowych zachorowań.
3. Kasy Chorych powinny zrozumieć, że tylko działania profilaktyczne mogą doprowadzić do obniżenia kosztów leczenia. Oczywiście nie od razu. Najpierw w profilaktykę należy zainwestować, aby w przyszłości poprawiając stan zdrowia społeczeństwa móc ograniczyć wydatki na służbę zdrowia. Kasy musza w to uwierzyć i robić coś w tym względzie.
4. Ubezpieczyciele powinni dla osób nie spełniających kryteriów i nie chcących się stosować do zaleceń, zarówno medycznych jak i dietetycznych stworzyć inny system ubezpieczeń, w znamienny sposób skłaniający te grupy do działań prozdrowotnych.
5. Media (prasa, radio telewizja) powinny stworzyć i prezentować de facto prozdrowotny styl życia. Media nie powinny w tym względzie być nastawione tylko merkantylnie (reklama bardzo niezdrowych produktów w czasie największej oglądalności). Powinny jednak unieść się ponad ewentualny zysk i preferować inne niż reklamowe modele zachowań.
6. Polityka państwa. W tym względzie jest najwięcej do zrobienia, a pisząc ten komentarz myślę, że tak naprawdę to na ten temat w Rządzie nikt nie myśli. Działanie Rządu powinno być w tym względzie niezwykle rzeczowe. Ja w tym momencie wspomnę tylko o kilku zagadnieniach, które szybko powinny być uregulowane:
a. przedstawienie polityki prozdrowotnej z zabezpieczeniem odpowiednich środków na jej realizację;
b. przedstawienie polityki państwa wobec mediów reklamujących produkty nie mające nic wspólnego z prozdrowotnym postępowaniem;
c. stworzenie systemu zachęt dla osób realizujących politykę zachowań prozdrowotnych;
d. przedstawienie polityki działań koordynujących z ubezpieczycielami;
e. przedstawienie polityki zachowań prozdrowotnych w szkołach;
f. zrozumienie, że ani lekarze ani społeczeństwo nie rozwiążą sami i bez pieniędzy tego problemu;
g. działanie musi być konsekwentne i długotrwałe.
Uważam, że Państwo ma tutaj do odegrania kluczową rolę. Oby rządzący chcieli to zrozumieć.
Będąc jednak realistą, pragnę podkreślić, że liczba nowych przypadków chorych na cukrzycę typu 2 będzie szybko rosła, a przedstawiony w tej chwili mój głos, jest tylko głosem wołającego na pustyni.

Ad 2.
We wrześniowym numerze The Israel Medical Association Journal ukazała sie praca : Khamaisi M., Raz I. pt.: Diabetes epidemic and the thrifty gene. (Oszczędny tryb życia i epidemia cukrzycy typu 2), (IMAJ, 2002, 4, 720-721).
W sytuacji nieregularnego dostępu do pożywienia niezbędne było takie ukształtowanie genotypu, które umożliwiłoby łatwe przyswojenie i metabolizm pokarmu, wówczas gdy jest on dostępny w nadmiarze. Dzięki temu szybkie uwalnianie insuliny podczas posiłku sprzyja obniżeniu stężenia glukozy poniżej progu nerkowego i ułatwia jego asymilacje tkankową. W ten sposób tkanka nerwowa zostaje zaopatrzona w czynniki odżywcze, a masa mięśniowa nie ulega zanikowi, co z punktu widzenia ewolucji, przeżycia gatunku i osobnika jest korzystne. To co było korzystne u naszych przodków aktywnie zdobywających pokarm, w sytuacji nadmiernego spożycia kalorii i zmniejszonej aktywności ruchowej sprzyja rozwojowi otyłości i dalszej fenotypowej manifestacji oszczędnego genotypu jakim jest insulinooporność. Na tle insulinooporności rozwija się z kolei cukrzyca typu 2.
Jak to już zaznaczyłem epidemia cukrzycy zatacza coraz szersze kręgi. Okazuje się, że zmiana stylu życia pojawiająca się na coraz to nowych obszarach ziemi, prowadzi do zmian w zachorowalności na cukrzycę typu 2. Autorzy jako przykład takich zmian podają populację Tunezji, Egiptu oraz Izraela. W Tunezji w ciągu ostatnich 10 lat częstość cukrzycy wśród populacji miejskiej kobiet wzrosła z 5,2% do 13%, a u mężczyzn z 4,7% do 7%. W Egipcie u osób w wieku powyżej 20 lat wzrosła z 6,5% do 9,3%. Wśród ludności Beduinów prowadzących koczowniczy tryb życia częstość cukrzycy wynosi 1,8%, wśród Beduinów mieszkających na terenach wiejskich 6,5%, zaś w miastach 11,8%.
Pragnę w tym miejscu zaznaczyć, że podobne zjawisko obserwujemy również w Polsce. Obecnie nie przeprowadzono jeszcze kompletnych badań w tym względzie, jednak na podstawie obserwacji można jednoznacznie stwierdzić, że liczba chorych na cukrzycę typu 2 szybko rośnie.
Wyniki badań autorów sugerują, że przyczyną wzrostu zachorowalności na cukrzycę typu 2 jest nadmierne spożycie kalorii w diecie oraz brak wysiłku fizycznego.
Współcześnie przeprowadzane wieloośrodkowe, podwójnie ślepe badania wykazały, że niekorzystne koło przemian w kierunku cukrzycy typu 2 można zatrzymać, a nawet cofnąć. Jednak wymaga to ogromnego nakładu pracy, dobrej polityki państwa oraz środków na przeprowadzenie.

Ad 3.
W numerze wrześniowym czasopisma Diabetic Medicine ukazała się praca autorów Skinner T.C., Lawrence I.G. pt: Lifestyle modification in type 2 diabetes – Modyfikacja trybu życie u chorych na cukrzycę typu 2 ( Diab Med, 2002, 19s5, 4-6). Jest to praca o charakterze edukacyjnym.
Autorzy w pierwszym fragmencie pracy przedstawili przypadek 60 letniego chorego pochodzenia indo-azjatyckiego cierpiącego z powodu cukrzycy typu 2. Wymieniony był chorym otyłym (BMI =32kg/m2) prowadzącym siedzący tryb życia, nieregularnie wykonującym jakiekolwiek ćwiczenia fizyczne. Inni członkowie jego rodziny również byli otyli. Badany cierpiał z powodu nadciśnienia (w czasie wizyty ciśnienie wynosiło 154/86 mmHg), oraz stwierdzono u niego dyslipidemię (stężenie cholesterolu całkowitego wynosiło 5,6mmol/l, HDL-cholesterolu 0,7mmol/l, a triglicerydów 3,5 mmol/l). Stężenie HbA1c wynosiło 8,0%. Zadano sobie w pierwszej kolejności pytanie czy modyfikacja stylu życia spowoduje w odległym czasie zmiany glikemii, masy ciała oraz zaburzeń ze strony układu sercowo naczyniowego.
Wiadomo, że modyfikacja diety i zwiększenie wysiłku fizycznego stanowią istotny element leczenia cukrzycy typu 2. Niestety, działania służby zdrowia są na ogół krótkotrwałe i nastawione głównie na zaszczepienie w chorych świadomości o konieczności zmiany sposobu odżywiania się i trybu życia. Tego typu postępowanie przynosi niewielkie efekty. Chorzy utrzymują dietę przez krótki czas i szybko wracają do siedzącego trybu życia. Uzyskanie trwałych zmian zachowań osób z cukrzycą wymaga działań stopniowych. Długofalowy program powinien być zintegrowany z rutynową opieką medyczną nad chorymi. Najistotniejsze jest pozyskanie osoby z cukrzycą do pracy nad własnym zdrowiem. Lekarz wspierając chorego w działaniu powinien zapewnić mu autonomię, respektować jego poglądy i odczucia, okazywać zainteresowanie stanem zdrowia chorego oraz uczciwie podchodzić do problemu.
Chory na cukrzycę powinien zdawać sobie sprawę z tego dlaczego się leczy (chcę żyć dłużej, chcę żeby nie rozwinęły się powikłania cukrzycy, chcę aby moje życie miało lepsza jakość) i co powinien robić aby to osiągnąć (zrozumieć istotę cukrzycy, dobrze wyrównywać zaburzenia węglowodanowe, lipidowe, ciśnienia tętniczego, nie palić). Poprzez zrozumienie istoty cukrzycy chory powinien wiedzieć, że redukcja masy ciała oraz wysiłek fizyczny przyczynia się do poprawy wyrównania metabolicznego. Chory powinien wdrążać nowe nawyki (nowe zachowania) powoli, ale systematycznie. Chory znając istotę choroby będzie motywowany do działania.;
Autorzy artykułu w podsumowaniu przedstawiają następujące uwagi praktyczne:
1. Wykazano w kilku pracach, że modyfikacja stylu życia może prowadzić do poprawy wyrównania cukrzycy.
2. Modyfikacja stylu życia jest równie ważna jak zażywanie leków oraz monitorowanie cukrzycy.
3. Istnieje wiele programów mających na celu przekonanie chorego do zmiany stylu życia.
4. Realizacja programu zmiany stylu życia powinna krok po kroku być omawiana z chorym i tak często powtarzana aby u chorego rozwinęło się zaufanie do lekarza oraz kompetencja w realizacji programu.
5. Dla dobrego wyrównania cukrzycy zarówno modyfikacja stylu życia jak i aktywna kontrola glikemii, zaburzeń lipidowych i nadciśnienia są niezbędne do osiągnięcia sukcesu.
W pełni zgadzam się z tak przedstawioną koncepcja postępowania. Muszę w tym miejscu jednak dodać, że aby to było możliwe muszą zostać spełnione warunki o których pisałem w obecnym podsumowaniu pracy 1.

Ad 4.
W mediach (prasa, radio, telewizja) oraz nawet w niektórych grupach lekarzy często słyszy się sformułowania, że cukrzyca typu 1 jest bardzo ciężką chorobą, cukrzyca typu 2 jest ciężką chorobą, zaś cukrzyca typu 2 w wieku podeszłym jest łagodniejszą postacią tej choroby. Wraz ze starzeniem się społeczeństwa i wydłużaniem średniej długości życia cukrzyca u osób w wieku powyżej 65 lat stanowi duży problem epidemiologiczny. Aż około 20% osób w wieku powyżej 65 roku życia cierpi z powodu cukrzycy.
Autorzy pracy S. Bo i wsp. Z Uniwersytetu w Turynie w pracy pt.: Type 2 diabetes with onset in the elderly is not a benign disease (Cukrzyca typu 2 w wieku podeszłym nie jest łagodniejsza postacią tej choroby) opublikowanej w Diabetes Medicine 2002,19, 792-794 starali się znaleźć odpowiedź na tak postawione pytanie.
Autorzy w badaniu przekrojowym porównali metaboliczną i kliniczną charakterystykę pacjentów, którzy zachorowali na cukrzycę typu 2 poniżej (n=971) i powyżej 70 roku życia (n=230). Średni czas trwania cukrzycy w obu analizowanych grupach był podobny i wynosił dla młodszej 5,3+3,9 oraz dla starszej 5,3+4,2 lat. W starszej grupie wiekowej częściej stosowano insulinę, a rzadziej metforminę. Średnie stężenia hemoglobiny glikowanej były podobne w obu analizowanych grupach i wynosiły 6,3 % – 6,4%. U osób powyżej 70 roku życia stężenie cholesterolu całkowitego, LDL-cholesterolu, wartość BMI, ilość palących oraz odsetek osób płci męskiej były istotnie mniejsze w porównaniu do młodszej wiekowo grupy. Z kolei nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, nefropatia cukrzycowa, miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych występowały istotnie częściej w grupie starszych osób. W analizach wieloczynnikowych, cukrzyca typu 2 wieku podeszłego zwiększała w sposób niezależny od płci, czasu trwania cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, hemoglobiny glikowanej, poziomu cholesterolu LDL ryzyko rozwoju: nefropatii – 1,7 razy, choroby wieńcowej – 1,9 razy i miażdżycy tętnic kończyn dolnych – 2,0 razy.
Wskazuje to jednoznacznie, że cukrzyca wieku podeszłego istotnie zwiększa częstość powikłań tej choroby. Jednocześnie przedstawione wyniki badań wskazują, że cukrzyca wieku podeszłego nie jest wcale łagodniejszą postacią tej choroby. Cukrzyca wieku podeszłego niestety prowadzi do pogorszenia jakości życia jak i do znacznego skrócenia życia.
Cukrzyca wieku podeszłego jest więc ciężką chorobą, której absolutnie nie wolno lekceważyć i należy ją intensywnie leczyć. Pragnę jednak w tym miejscu jeszcze dodać, że zaproponowana w leczeniu tej choroby modyfikacja stylu życia jak i reżim podawania leków powinien być z chorym dokładnie omawiany, oraz przy każdej wizycie weryfikowany. Z drugiej strony schemat postępowania powinien być na tyle dobrany aby nie burzył wszystkich doświadczeń życiowych leczonego, oraz umożliwiał mu w sposób bezkonfliktowy pozostać w pełni świadomy w jego własnym świecie. To bardzo ważne. W tej grupie osób leczonych utrzymanie autonomii chorego, jak respekt dla jego podglądów i odczuć jest niezwykle wymagany. Z drugiej strony lekarz powinien okazywać duże zainteresowanie stanem zdrowia chorego, a jednocześnie bardzo uczciwie podchodzić do problemu.

Ad 5.
U chorych na cukrzycę typu 1 nadciśnienie tętnicze występuje zwykle po pojawieniu się znamiennej mikroalbuminurii. Nadciśnienie tętnicze nie występuje zwykle przed pojawieniem się mikroalbuminurii. Autorzy E. Lurbe i wp. w pracy nr 5 pt.: „Increase in nocturnal blood pressure and progression to mikroalbuminuria in type 1 diabetes” (Wzrost ciśnienia tętniczego w nocy poprzedza mikroalbuminurię w cukrzycy typu 1) opublikowanej w N Engl J Med. 2002, 347, 797 – 805 analizowali ciśnienie tętnicze u chorych na cukrzycę typu 1 w okresie normoalbuminurii.
Autorzy przeprowadzili prospektywne badanie całodobowego monitorowania ciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę typu 1, którzy mieli prawidłowe wydalanie albumin z moczem w momencie włączenia do badań. Badaniem objęli 75 chorych. Ambulatoryjny dobowy pomiar ciśnienia tętniczego u każdego z badanych przeprowadzili dwa razy – wyjściowo oraz po 2 latach ( wtedy jeszcze u wszystkich badanych stwierdzano prawidłowe wydalanie albumin z moczem).
Autorzy obserwowali chorych przez następnych 5 lat. Po tym okresie czasu znamienną mikroalbuminurię rozwinęło 14 badanych, zaś pozostałych 61 miało nadal normoalbuminurię. Ciśnienie skurczowe w nocy u chorych na cukrzycę typu 1, którzy rozwinęli mikroalbuminurię wzrosło z 109,9±11,3 do 114,9±11,7 mmHg – p=0,01. U chorych na cukrzycę typu 1, którzy nie rozwinęli mikroalbuminurii ciśnienie skurczowe w nocy nie uległo zmianie (106,0±8,8 do 106,4±14,8 mmHg). Autorzy na podstawie przeprowadzonych badań dochodzą do wniosku, że u chorych na cukrzycę typu 1 wzrost ciśnienia tętniczego skurczowego w nocy poprzedza rozwój mikroalbuminurii. U chorych na cukrzycę typu 1, u których w nocy dochodziło do spadku ciśnienia skurczowego, ryzyko rozwoju mikroalbuminurii jest małe.
To bardzo ciekawa, a jednocześnie praktycznie bardzo ważna praca. Wynika z niej jednoznacznie, że prawidłowe ciśnienie tętnicze mierzone w gabinecie lekarskim w czasie wizyty nie jest czynnikiem przepowiadającym rozwój choroby nerek Bardzo ważne jest natomiast obniżenie ciśnienia tętniczego skurczowego w nocy. Brak spadku ciśnienia w nocy poprzedza rozwój nefropatii u chorych na cukrzycę typu 1. Poza tym pojawienie się wzrostu ciśnienia tętniczego skurczowego w nocy jest najważniejszym parametrem poprzedzającym rozwój nefropatii u chorych na cukrzycę typu 1. Wzrost ciśnienia skurczowego początkowo w nocy przenosi się na naczynia kłębuszka i prowadzi do zmian hemodynamicznych w kłębuszkach nerkowych, prowadząc tym samym do mikroalbuminurii i zmian morfologicznych w nerkach.
Wyniki tego badania są w pełni zgodne z koncepcją, że rodzinna predyspozycja do rozwoju nadciśnienia tętniczego zwiększa ryzyko rozwoju nefropatii cukrzycowej.
Zgodnie z wynikami badań DCCT wynika, że dobra kontrola glikemii zmniejsza ryzyko rozwoju nefropatii cukrzycowej. Z drugiej strony mikroalbuminuria nie rozwija się u chorych z dobrą kontrolą ciśnienia tętniczego. Chociaż zła kontrola metaboliczna sprzyja rozwojowi nefropatii, nefropatia rozwija się tylko u nielicznych chorych na cukrzycę typu 1. Przeprowadzone badania jednoznacznie sugerują, że obok dobrej kontroli glikemii, dobra kontrola ciśnienia tętniczego stwarza szansę zmniejszenia ryzyka rozwoju nefropatii. U chorych obniżone ciśnienia skurczowego w nocy powinno wynosić < 90% wartości w czasie dnia.
Po poznaniu wyników tej doskonałej pracy uważam, że dobowa, ambulatoryjna ocena ciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę typu 1, jest bardzo ważna. Brak nocnego spadku ciśnienia tętniczego skurczowego zwiastuje rozwój nefropatii cukrzycowej u chorych na cukrzycę typu 1.
Ad 6.
Zespół oporności na insulinę definiuje się jako współwystępowanie: nadciśnienia, dyslipidemii, upośledzonej tolerancji glukozy i wysokiego stężenia insuliny na czczo. Mimo, iż insulinooporność i hiperinsulinemia często współistnieją, związek miedzy tymi zaburzeniami nie jest silny. Autorzy Ferrannini E. I Balkau B. w pracy nr 6 pt.: „ Insulin: in search of a syndrome” (Hiperinsulinemia i insulinooporność w zespole metabolicznym) opublikowanej w Diabetic Medicine, 2002, 19, 724 – 729 oceniają zmiany metaboliczne kojarzące się z insulinoopornością lub hiperinsulinemią. Autorzy objęli badaniem 1308 osób zdrowych (nie cierpiących z powodu cukrzycy). U badanych określili stężenie insuliny na czczo zaś metodą klamry metabolicznej określili wskaźniki insulinooporności. U 38% chorych wykazali insulinooporność, u 43% wykazali hiperinsulinemię, zaś u 60% spośród nich obserwowali insulinooporność i hiperinsulinemię. Byli jednak w badanej grupie chorzy, u których występowała czysta insulinooporność oraz chorzy z czystą hiperinsulinemią. Czym charakteryzowały się dane grupy. Osoby z insulinoopornością i normoinsulinemią charakteryzują się: centralnym rozmieszczeniem tkanki tłuszczowej, podwyższonym stężeniem triglicerydów, zwiększoną lipolizą, zwiększoną produkcją endogennej glukozy oraz prawidłowym klirensem insuliny. Hiperinsulinemia bez insulinooporności z kolei kojarzyła się ze zwiększoną ilością obwodowo rozmieszczonej tkanki tłuszczowej, zaburzeniami lipolizy i endogennej produkcji glukozy, tendencją do niższych stężeń cholesterolu HDL, a także podwyższonymi wartościami ciśnienia skurczowego. Jedyną cechą wspólną obu zaburzeń (czystej insulinooporności i czystej hiperinsulinemii) był podwyższony poziom triglicerydów. Na podstawie przedstawionych danych wydaje się, że mamy do czynienia z dwoma zespołami, z: 1. zespołem insulinooporności i 2. zespołem hiperinsulinemii.
Myślę, że będzie to punkt wyjścia do dalszych badań. Chcąc właściwie leczyć chorego należy określić czy mamy do czynienia z insulinoopornością, czy też z hiperinsulinemą. U chorych z insulinoopornością należy zastosować leki zmniejszające insulinooporność, u chorych na cukrzycę z izolowaną hiperinsulinemią stosowanie takich leków nie jest wskazana. Przedstawione wyniki badań na pewno będą miały wpływ na postępowania terapeutyczne u chorych z wymienionymi zaburzeniami.

Od wielu lat wszyscy czekaliśmy na moment, w którym ciągłe monitorowanie glikemii stanie się możliwe. Obecnie są zaakceptowane przez Federal Drug Administration (FDA) dwa systemy do ciągłego pomiaru glikemii. Jeden z tych systemów to continuous glucose monitoring system MiniMed CGMS Medtronic MiniMed B Inc. (Northridge, CA, USA) zaś drugi to coutinuous glucose monitoring system GlucoWatch Biographer ( Cygnus Inc. Redwood City, CA, USA). Obecnie oznaczenia stężeń glukozy przeprowadza się w płynie śródtkankowym. W urządzeniu MiniMed CGMS jest to możliwe dzięki elektrodzie umieszczonej podskórnie, natomiast Gluco Watch Biographer wykorzystuje elektrody powierzchniowe. Oba te urządzenia do określania stężeń glukozy wykorzystują metodę enzymatyczną z użyciem oksydazy glukozy.

Ad 7.
Leitao E. I wsp. w pracy nr 7 pt.: „ Advences in continuous in vivo glucose monitoring” (Postępy w ciągłym monitorowaniu glukozy) opublikowanej w Diabetic Medicine, 2002. 19, 11 – 12 przedstawili postępy w tym względzie w ostatnich latach.
Autorzy w pracy piszą, że stosując pomiar glikemii przy użyciu MiniMed CGMS, wykazano aż u 90% chorych na cukrzycę typu 1 poposiłkowe wzrosty glikemii do poziomu ponad 180 mg/dl i u około 50% badanych wzrosty przekroczyły 300 mg/dl. Z drugiej strony u 70% badanych wykazało bezobjawowe incydenty hipoglikemii ( stężenie glukozy < 3.3 mmol/l). Autorzy wykazali również, że 71% dziennych incydentów hipoglikemii było bezobjawowe. Przeprowadzone badania sugerujące duże znaczenie określenia częstego poziomu glukozy.
Autorzy na podstawie wyników przeprowadzonych badań dochodzą do wniosku, że:
1. Nocna hipoglikemia i poposiłkowa hiperglikemia występują bardzo często u chorych na cukrzycę, nawet u tych, u których HbA1 c jest dobre,
2. zaburzenia te zwykle są niewykrywalne przy obecnie stosowanym systemie oceny glikemii,
3. intensywna insulinoterapia zwiększa ryzyko wystąpienia incydentów hipoglikemii,
4. system zarówno MiniMed CGMS jak i GlucoWatch Biographer są dobrymi urządzeniamidla wykrywania w/w zaburzeń,
5. wyniki uzyskane dzięki zastosowaniu w/w urządzeń mogą być bardzo pomocne chorym w celu ustalenia strategii postępowania.
W moich oczach wprowadzenie urządzeń do ciągłego pomiaru glukozy jest ogromnym postępem. Do chwili obecnej niewiele jednak wiadomo na temat ich zastosowania. W przedstawionej pracy przedstawiono pewne sugestie zastosowania. Myślę, że lista zastosowań jest znacznie dłuższa. Najbliższe lata pokażą gdzie te urządzenia mogą być zastosowane, czy to w celach poznawczych czy też praktycznych.

Ad 8.
W ostatnim swoim opracowaniu European Diabetes Policy Group przedstawia definicję zespołu metabolicznego. W swojej definicji EDPG pisze, że zespół metaboliczny tworzą: nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia, hiperglikemia, hiperurykemia i mikroalbuminuria. Wystąpienie cech zespołu metabolicznego może na wiele lat wyprzedzać rozwój cukrzycy typu 2 oraz choroby niedokrwiennej serca.
Autorzy Klein B.E.K. i wsp. w pracy nr 8 pt.: „Components of the Metabolic Syndrome and Risk of Cardiovascular Disease and Diabetes in Beaver Dam” (Ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych i cukrzycy w populacji Beaver Dom w zależności od obecności poszczególnych składowych zespołu metabolicznego) opublikowanej w Diabetes Care, 2002, 25, 1790 – 1794 zastanawiali się nad znaczeniem obecności poszczególnych składowych zespołu metabolicznego.
Autorzy badaniem objęli 4432 dorosłe osoby w wieku 43-86 letnie chorujące na cukrzycę. Najczęściej u badanych obserwowano zaburzenia lipidowe (82,7%) i otyłość (33,2%). Hyperurykemię stwierdzono u 27%, nadciśnienie tętnicze rozpoznano u 18,4% badanych, hiperglikemię u 6,9% zaś proteinurię u 3,3%. W trakcie badania zapadalność na zawał mięśnia sercowego wynosiła 3%, udar mózgu 1,5% i dusznicę bolesną 4%. Czynnikami ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego były: hiperglikemia, dyslipidemia, hiperurykemia i mikroalbuminuria. Tam gdzie w badaniu podstawowym stwierdzono współwystępowanie 4 i więcej składowych zespołu metabolicznego ryzyko chorób układu sercowo-naczyniowego wzrastało sześciokrotnie, a dla występowania 3 składowych niemal trzykrotnie, ta sama ilość składowych zespołu metabolicznego powodowała odpowiednio 33-krotny i ponad 9-krotny wzrost ryzyka rozwoju cukrzycy. Rozpoznanie elementów zespołu metabolicznego pozwala wcześnie wykryć osoby o zwiększonym ryzyku zaburzeń metabolizmu glukozy oraz chorób układu krążenia. Może stać się to podstawą do podjęcia odpowiedniej interwencji terapeutycznej.
W przeprowadzonym badaniu wykazano, że ryzyko rozwoju cukrzycy po pięciu latach wynosi w grupie osób, u których w wstępnym badaniu nie stwierdzono ani jednej znacznej cechy zespołu metabolicznego wynosi 0,6%, u osób, u których stwierdzono jedną cechę zespołu metabolicznego to ryzyko natomiast wynosi 1,2% (wzrost ryzyka o 75%), w grupie z dwoma cechami zespołu metabolicznego ryzyko wynosi 3,9% (wzrost ryzyka o 499%), w grupie osób wyjściowo z trzema cechami zespołu metabolicznego ryzyko wystąpienia cukrzycy wynosi nawet 5,9% (wzrost ryzyka o 837%), zaś w grupie wyjściowo z czterema cechami zespołu metabolicznego ryzyko to wynosi 17,9% (wzrost ryzyka o 3267%).
Interwencja terapeutyczna miałaby polegać na dążeniu do obniżenia masy ciała
( obniżenia BMI), do wyrównania zaburzeń gospodarki lipidowej oraz do obniżenia ciśnienia tętniczego. Postępowanie takie przyczynia się do zmniejszenia ilości nowych przypadków cukrzycy typu 2 oraz do zmniejszenia ryzyka rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego.

Ad 9.
Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne (ADA) zaleca prowadzenie regularnej samokontroli glikemii u chorych na cukrzycę typu 2 leczonych insuliną. Wyniki NHANES III pokazały, że zaledwie 39,1% chorych na cukrzycę typu 2, leczonych insuliną oznacza regularnie, codziennie stężenia glukozy. Częste pomiary glikemii mogą poprawić kontrolę metaboliczną w cukrzycy i skuteczniej chronić przed hipoglikemią.
Hoffman R.M. i wsp. w pracy nr 9 pt.: „Evaluating Once- and Twice- Daily Self-Monitored Blood Glucose Testing Strategies for Stable Insulin-Treated Patients With Type 2 Diabetes” (Oznaczenia jeden lub dwa razy dziennie stężenia glukozy we krwi u chorych na cukrzycę typu 2 leczonych stałą dawką insuliny) opublikowanej w Diabetes Care, 2002, 25, 1744 – 1748 porównują jedno-, dwu-, i czterokrotny schemat oznaczeń glukozy we krwi u chorych na cukrzycę typu 2 leczonych insuliną. Ocenie podlegała: częstość wykrywania epizodów hipoglikemii, a także korelacja z poziomem hemoglobiny glikowanej (HbA1 c). Badanie trwało 8 tygodni i polegało na codziennym pomiarze glikemii przed śniadaniem, lunchem, obiadem i przed snem. Ukończyło je 150 badanych. Stwierdzono istotną statystycznie korelację pomiędzy średnią wartością poziomów glukozy o dowolnej porze dnia a pomiarem HbA1 c wykonanym po 8 tygodniach badania. 64% badanych doświadczyło co najmniej jednego epizodu hipoglikemii ( <3,33 mmol/l), a 38% przynajmniej jednego epizodu hiperglikemii (>22,2mmol/l). Hipoglikemię obserwowano najczęściej przed lunchem (38,9%), a hiperglikemię przed snem (34,6%). W modelu statystycznym analizowano skuteczność poszczególnych pomiarów oraz ich kombinacje. Pojedyncze oznaczenia glikemii wykrywały średnio od 20-33% wszystkich nieprawidłowych stężeń glukozy. Czulsze w tym względzie okazały się kombinacje dwóch oznaczeń glukozy, w tym 53-58% wszystkich epizodów hipo lub hiperglikemii wykrywały pary oznaczeń przed śniadaniem/przed lunchem, przed lunchem/przed obiadem i przed lunchem/przed snem. Dwukrotny pomiar glikemii stanowi efektywny i łatwiejszy do zaakceptowania przez pacjenta sposób samokontroli, zapewniający wykrycie znacznego odsetka hipo- i hiperglikemii. Autorzy podkreślają jednak, iż strategie samokontroli zależeć powinny od indywidualnego ryzyka hipo- i hiperglikemii.
Przedstawione wyniki badań sugerują, że jeżeli chory cierpiący na cukrzycę typu 2 jest leczony insuliną to lepiej jest jeżeli jeden raz dziennie kontroluje glikemię, niż nie kontroluje jej wcale. Z kolei dwukrotna w czasie dnia kontrola glikemii jest lepsza (niższe HbA1 c, więcej wykrytych incydentów hipo- i hiperglikemii) niż jednokrotna kontrola. Uważam, że w każdym przypadku postępowanie to powinno być indywidualizowane i uwzględniające możliwości każdego chorego.

Ad 10.
Właściwa dieta i ruch są ważnymi elementami terapii chorych na cukrzycę typu 2. Dieta i ruch przyczyniają się do lepszej kontroli glikemii, zwiększają wrażliwość na insulinę, a tym samym zmniejszają zapotrzebowanie na doustne leki hipoglikemizujące i insulinę. Wiele wskazuje jednak na to, że osoby chore na cukrzycę nie wypełniają zaleceń dotyczących diety i regularnych ćwiczeń fizycznych.
Nelson K.M. i wsp. w pracy nr 10 pt.: „ Diet and Exercise Among Adults With Type 2 Diabetes” opublikowanej w Diabetes Care, 2002, 25, 1722 – 1728 chcieli zweryfikować powyższe podejrzenia.
Autorzy zbadali nawyki żywieniowe i aktywność fizyczną w reprezentatywnej dla populacji USA grupie 1480 chorych na cukrzyce typu 2, uczestniczących w badaniu NHANES III ( the Thrid National Health and Nutrition Examinations Survery III). Niestety wyniki badania potwierdziły niepokojące doniesienia na ten temat. Blisko jedna trzecia badanych nie wykonywała żadnych ćwiczeń fizycznych w czasie ostatniego miesiąca przed badaniem, a aktywność fizyczna 38% osób była mniejsza od zalecanej. Niezależnymi czynnikami wiążącymi się z małą aktywnością były: wiek > 65 lat, płeć żeńska, niskie dochody. Prawie u dwóch trzecich respondentów spożycie owoców i warzyw było mniejsze od zalecanego, u podobnej ilości osób ponad 30% spożywanych kalorii pochodziło z tłuszczów (w tym >10% z tłuszczów nasyconych). U 82% badanych stwierdzono nadwagę lub otyłość. Przeprowadzone przez autorów badania potwierdziły również, że większość osób chorych na cukrzycę ma nadwagę, nie stosuje zalecanej diety i prowadzi siedzący tryb życia. Według autorów, wyniki badania wskazują na potrzebę dodatkowych działań mających na celu modyfikację stylu życia w tej grupie pacjentów.
Ukazująca się praca w październikowym numerze Diabetes Care dowodzi jak poważnym problemem jest stosowanie, a raczej nie stosowanie się do zaleceń dietetycznych oraz do zaleconej terapii ruchowej. Chciałbym pozwolić sobie na krótki komentarz w tym względzie. Przedstawione wyniki badań jednoznacznie dowodzą, że również w tak bogatych krajach ( nie tylko finansowo ale i umysłowo) jak USA jest jeszcze bardzo dużo do zrobienia. Należy zauważyć, że doświadczony diabetolog wie jak powinien leczyć chorego, potrafi nawet przekazać mu niezbędną wiedzę. Natrafia jednak na trudności wyegzekwowania przekazanej wiedzy. Co nieco wiemy na temat leczyć, niestety nie wiemy jak to zrobić by uzyskać zadawalające wyniki w dużej grupie badanej. Uważam, że na tym należy skupić nasze wysiłki. Należy zrobić wszystko aby opracowane wytyczne mogły być zrealizowane u chorych na cukrzycę.

prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak