Wrześniowy przegląd publikacji zamieszczonych na stronie internetowej SERVIER, chciałbym rozpocząć od polecenia Państwu lektury artykułu Galatiusa i wsp., który przedstawia duńskie doświadczenia w ambulatoryjnym, zintegrowanym systemie opieki nad pacjentem z niewydolnością serca (Galatius S, et al. An integrated approach to diagnosis and therapeutic management with systolic heart failure in the Copenhagen metropolitan area. Am Heart J 2002;144:e2). Autorzy przedstawiają swoje doświadczenia z funkcjonowaniem ambulatoryjnej poradni niewydolności serca z zapleczem diagnostycznym, leczniczym i EDUKACYJNYM w jednej z dzielnic Kopenhagi. Przy wstępnej wizycie okazało się, że aż 55% chorych nie stosowało inhibitora ACE lub jego dawka była niewystarczająca. Lek beta-adrenolityczny i spironolakton przyjmowało mniej niż 30% chorych. Przedstawione wyniki potwierdzają obserwacje niedawno zakończonego badania IMPROVEMENT prowadzonego pod auspicjami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (grant firmy SERVIER) w kilku krajach Europy, w tym w Polsce. Na podkreślenie zasługuje fakt, że uruchomienie zintegrowanej opieki nad pacjentem z niewydolnością serca spowodowało zmniejszenie liczby koniecznych hospitalizacji w tej grupie chorych o 23%.
Poprawa opieki nad pacjentem z niewydolnością serca to jedno z najważniejszych wyzwań kardiologii XXI wieku. W związku ze starzeniem się społeczeństwa oraz paradoksalnie coraz skuteczniejszym leczeniem ostrych zespołów wieńcowych należy spodziewać się „epidemii” niewydolności serca. Najwyższy czas, żeby pomyśleć o wdrożeniu rozwiązań podobnych jak w Danii czy wcześniej w USA również w Polsce.
W ramach powtórki z diagnostyki i leczenia niewydolności serca zachęcam do przeczytania dydaktycznego artykułu Cowie i Zaphiriou stanowiącego aktualny przegląd i podsumowanie piśmiennictwa na ten temat (Cowie MR, Zaphiriou A. Recent developments – management of chronic heart failure. BMJ 2002;325:422). Szczególnie interesujące jest przedstawienie aktualnego znaczenia nowo wprowadzanych metod diagnostycznych (np. BNP) i terapeutycznych (stymulacja resynchronizująca, implantowane defibrylatory).
Inhibitory ACE czy antagoniści receptora AT1 dla angiotensyny w niewydolności serca? Wyniki kolejnego badania – badania OPTIMAAL -porównującego skuteczność kaptoprilu i losartanu u chorych z pozawałową niewydolnością serca, nie wykazały przewagi antagonisty receptora AT1 w zapobieganiu zgonom i powikłaniom sercowo-naczyniowym (Dickstein, et al. Effects of losartan and captoprilon mortality and morbidity in high risk patients after acute myocardial infarction: the OPTIMAAL randomized trial. Lancet 2002;360:752). Obserwowano nawet trend w kierunku mniejszej śmiertelności u chorych leczonych kaptoprilem – „staruszkiem” wśród inhibitorów ACE w porównaniu do losartanu. W dyskusji dotyczącej badania OPTIMAAL na XXIV Kongresie ESC, zwolennicy antagonistów angiotensyny II podnosili argument, że dawka 50 mg losartanu była zbyt mała. Natomiast potwierdziła się lepsza tolerancja antagonisty receptora dla angiotensyny II. Tak więc badanie OPTIMAAL koresponduje z wcześniejszymi wynikami takich badań jak ELITE II i VALHeFT. Przypomnę, że aktualnie podanie antagonisty angiotensyny II w niewydolności serca należy rozważyć w sytuacji kiedy stwierdzamy nietolerancję inhibitora ACE lub leku beta-adrenolitycznego. Ta ostatnia sugestia wynika z retrospektywnej analizy badania VALHeFT, w którym obserwowano korzystny wpływ przy stosowaniu połączenia dwóch i niekorzystny wszystkich trzech leków: inhibitora ACE, antagonisty angiotensyny II i leku beta-adrenolitycznego. Na ostateczną odpowiedź na pytanie czy połączenie inhibitora ACE z antagonistą angiotensyny II jest lepsze od terapii inhibitorem ACE u chorych pozawałową niewydolnością serca musimy poczekać do ogłoszenia wyników badania VALIANT (kaptopril vs walsartan vs kaptopril + walsartan). Prawdopodobnie nastąpi to na najbliższym Kongresie ACC w marcu przyszłego roku.
We wrześniowym przeglądzie publikacji nie można pominąć oryginalnej pracy Rioufola i wsp. oraz znakomitego komentarza do niej autorstwa Schoenhagena i wsp. dotyczących wiedzy na temat pękających blaszek miażdżycowych w ostrych zespołach wieńcowych (Rioufol G, et al. Multiple atherosclerotic plaque rupture in acute coronary syndrome: a three-vessel intravascular ultrasound study. Circulation 2002;106:804. , Schoenhagen P, et al. Plaque vulnerability, plaque rapture and acute coronary syndromes. Circulation 2002;106:760). W pracy Rioufol i wsp. stwierdzili występowanie wieloogniskowych pęknięć blaszek miażdżycowych u chorych z ostrym zespołem wieńcowym posługując się ultrasonografią wewnątrzwieńcową (IVUS). Badanie to potwierdza wcześniejsze obserwacje wieloogniskowej lokalizacji zmian miażdżycowych. Utrudnia to możliwość precyzyjnego wytypowania na podstawie koronarografii zmiany odpowiedzialnej za ostry zespół wieńcowej (tzw. „culprit leasion”). Autorzy uważają, że w okresie poprzedzającym ostry zespół wieńcowy większość wrażliwych na pęknięcie blaszek nie zwęża istotnie naczynia oraz że część pęknięć blaszek jest „niemych” klinicznie. Badanie Rioufola i wsp. potwierdza zasadność leczenia inwazyjnego niestabilnych zwężeń wspartego leczeniem przeciwkrzepliwym i przeciwpłytkowym oraz lekami stabilizującymi blaszki miażdżycowe – inhibitorem ACE, statyną i beta-adrenolitykiem. Za podstawowy mechanizm działania tych leków wymienia się działanie przeciwzapalne, co wydaje się logiczne biorąc pod uwagę obserwowaną reakcję zapalną w blaszkach miażdżycowych i wieloogniskowy charakter zmian miażdżycowych w ostrych zespołach wieńcowych.
Nie ma wątpliwości, że praca Rioufola i wsp. stanowi istotny przyczynek w poznaniu złożonej patofizjologii ostrych zespołów wieńcowych.
Obecnie nie ma wątpliwości, że proces zapalny odgrywa istotną rolę w rozwoju miażdżycy. Jednym z praktycznych wskaźników procesu zapalnego jest podwyższony poziom białka C reaktywnego (CRP). Wang i wsp. w „eleganckim” badaniu wykazali związek między stężeniem CRP a nasileniem zwapnień w tętnicach wieńcowych, ocenianych na podstawie elektronowej tomografii komputerowej, u osób bez jawnej klinicznie choroby wieńcowej (Wang TJ, et al. C-reactive protein is associated with subclinical epicardial coronary calcification in men and women. Circulation 2002;106:1189).
Na koniec wrześniowego przeglądu publikacji chciałbym polecić Państwa uwadze dwie prace oryginalne i artykuł redakcyjny zamieszczone we wrześniowym numerze NEJM, poświęcone znaczeniu aktywności fizycznej w zapobieganiu chorobom układu sercowo-naczyniowego. Wyniki tych badań wskazują na coraz mniejszy poziom aktywności fizycznej u dorastających dziewcząt (Kimm SYS, et al. NEJM 2002;347:709) oraz na wzrost chorobowości sercowo-naczyniowej u nieaktywnych fizycznie kobiet w średnim wieku (Manson JE, et al. NEJM 2002;347:716). Manson i wsp. oceniali poziom aktywności fizycznej, wyrażany w metabolicznych ekwiwalentach zużycia tlenu (dla przypomnienia: 1MET – 3.5 ml tlenu/kg/min – odpowiada spoczynkowi; szybki marsz to około 3.3 MET). Obserwacją objętych było 74 tysiące kobiet w ramach badania Women`s Health Initiative Observational Study. Okres obserwacji wynosił ponad 3 lata. Po uwzględnieniu innych zmiennych, u kobiet zaklasyfikowanych do najwyższego kwintyla pod względem poziomu aktywności w czasie wolnym od pracy (co najmniej 23.4 MET-godzin w tygodniu, co odpowiada codziennemu pokonywaniu pieszo 3 mil w ciągu godziny) odnotowano o 28% mniej incydentów wieńcowych niż u kobiet z najniższego kwintyla. W porównaniu z kobietami o najmniejszej aktywności, które chodziły od 45 minut do 7 godzin w ciągu tygodnia stwierdzono odpowiednio od 3.6 do 7.8 mniej incydentów sercowo-naczyniowych w przeliczeniu na 1000 uczestniczek. Paul Thompson w komentarzu redakcyjnym do cytowanych powyżej dwóch artykułów zwraca uwagę, że obserwowane zmniejszenie częstości występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych pod wpływem wysiłku fizycznego odpowiada wynikom prewencji pierwotnej z pięcioletnim przyjmowaniem statyny u kobiet (Thompson PD. NEJM 2002;347:755). Drugie niezwykle istotne zagadnienie, któremu poświęcony jest komentarz to to, że zalecenie w aktualnie obowiązujących standardach amerykańskich (podobnie europejskich i polskich), co najmniej 30-minutowego umiarkowanego wysiłku fizycznego przez większość dni w tygodniu może być niewystarczające, zwłaszcza w prewencji pierwotnej. Zdaniem autora komentarza, powinniśmy zalecać rekomendowany przez standardy wysiłek jako minimalny poziom aktywności.
Czyżby sukces profilaktyki chorób układu sercowo-naczyniowego zależał po prostu od częstszego chodzenia? Taki zaskakujący wniosek można pośrednio wyciągnąć z przedstawionych powyżej prac. Okazuje się, że nie tylko – konieczne jest jeszcze podobno regularne picie umiarkowanych ilości alkoholu, zwłaszcza pod postacią czerwonego wina (de Lorgeril M, et al. Wine drinking and risks of cardiovascular complications after recent acute myocardial infarction. Circulation 2002;106:1465). Praca pochodzi oczywiście z ośrodka francuskiego. Spacer i „łyk” czerwonego wina – to ma sens.
Prof. Autor: prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii AM w Warszawie