Psychiatria, wrzesień 2002

W obecnym omówieniu przedstawiony zostanie m. in. zestaw artykułów, jakie ukazały się w jednym z ostatnich numerów pisma Journal of Psychiatry and Neuroscience, a poświęcone są leczeniu depresji. W kontekście wzrastającego znaczenia medycznego i społecznego depresji w ostatnich latach, co znalazło odzwierciedlenie np. w ostatnim raporcie Światowej Organizacji Zdrowia, właściwe postępowanie terapeutyczne w tej chorobie jest zagadnieniem o kapitalnym znaczeniu. Prawdopodobnie bowiem tylko część osób chorych na depresję otrzymuje jakiekolwiek leczenie, a spośród osób poddanych terapii farmakologicznej znaczna część jest leczona w sposób nieoptymalny, m. in. poprzez stosowanie niewłaściwych dawek leków i prowadzenie leczenia przez zbyt krótki okres. W rekomendacjach, jakie podają eksperci od leczenia depresji, w ostatnim okresie coraz bardziej dominuje motyw, aby leczenie prowadzić w sposób zarówno intensywny, jak i długotrwały. W szczególności zaś należy, im wcześniej tym lepiej, doprowadzić chorego do stanu remisji, czyli braku objawów depresji. Stan remisji można zdefiniować w sposób operacyjny, jako uzyskanie 7 lub mniej punktów w ocenie klinicznej depresji według skali Hamiltona. Tak więc osiągnięcie samej tylko poprawy klinicznej depresji w przebiegu leczenia nie stanowi już wystarczającego celu terapeutycznego. Wykazano ponad wszelką wątpliwość, że utrzymywanie się „resztkowych” objawów depresji stanowi istotny czynnik sprzyjający nawrotowi tej choroby.

Znany psychiatra i psychofarmakolog kanadyjski Pierre Blier, w swym artykule (Journal of Psychiatry and Neuroscience 2002, 27, 231) nawołuje do energicznego leczenia depresji, w celu uzyskania jak najszybszego efektu terapeutycznego. Często w tym celu najwłaściwsze byłoby stosowanie od początku dwóch leków przeciwdepresyjnych. Powołuje się on tutaj na przykłady z innych dziedzin medycyny, gdzie postępowanie aktywne, z użyciem więcej niż jednego leku jest powszechnie stosowane. W innym artykule Bagby i wsp. (J. Psychiatry Neurosci. 2002, 27, 250) dokonali przeglądu piśmiennictwa dotyczącego znaczenia różnych czynników klinicznych i psychospołecznych w uwarunkowaniu skuteczności farmakologicznego leczenia depresji. Na podstawie krytycznej analizy literatury przedmiotu stwierdzają oni, że wiele czynników demograficznych, takich jak wiek, płeć, grupa etniczna nie ma istotnego znaczenia predykcyjnego, podobnie jak takie czynniki kliniczne, jak wiek w chwili zachorowania, czas trwania choroby, liczba nawrotów choroby oraz współistnienie chorób somatycznych. Obecność zaburzeń lękowych lub uzależnienia stanowią czynniki pogarszające efektywność terapii depresji, podobnie jak znaczne nasilenie objawów choroby, zwłaszcza w pierwszym jej epizodzie oraz obecność istotnych zaburzeń neurokognitywnych. Czynnikami sprzyjającymi powodzeniu farmakoterapii jest natomiast fakt posiadania wsparcia społecznego i rodzinnego, zwłaszcza opieki małżonka lub partnera, religijność, ekstrawertywne cechy osobowości i niski poziom wrogości wobec otoczenia. Korzystny początkowy efekt farmakoterapii (w pierwszych 2-4 tygodniach) stanowi zazwyczaj prognostyk dobrego wyniku długoterminowego. Segal i wsp. (J. Psychiatry Neurosci. 2002, 27, 281) dokonali z kolei przeglądu literatury na temat skuteczności łączenia farmakoterapii z psychoterapią w leczeniu depresji. Spośród metod psychoterapeutycznych dwie z nich, tj. terapia poznawcza oraz terapia interpersonalna znalazły już trwałe miejsce w leczeniu depresji. Analiza dotychczasowych badań wskazuje, że stosowanie łączne farmakoterapii oraz psychoterapii w leczeniu depresji jest bardziej skuteczne niż każdej z nich z osobna, aczkolwiek w leczeniu ostrego epizodu depresji u części osób nie udaje się wykazać dodatkowego wpływu stosowanej psychoterapii. Wydaje się natomiast, że w kontekście obecnych celów leczenia depresji, szczególnie przydatne może być dołączenie terapii behawioralno-poznawczej do leczenia farmakologicznego w celu poprawy objawów rezydualnych depresji (niepełnej remisji) które zwiększają ryzyko nawrotów depresji.

Zagadnieniu remisji w przebiegu leczenia depresji poświęcone są trzy artykuły w omawianym numerze pisma. W pierwszym z nich, McIntyre i wsp. (J. Psychiatry Neurosci. 2002, 27, 235) zaproponowali własną modyfikację skali depresji Hamiltona pod nazwą Toronto HAM-D, która to skala zawiera 7 itemów chorobowych. Analiza wyników w grupie 292 chorych na depresję wskazuje na istotną korelację rezultatów skali Toronto HAM-D z oryginalną 17-itemową skalą Hamiltona. Autorzy skali wskazują na jej użyteczność w ocenie stanu remisji: liczba punktów 3 i mniej w skali Toronto HAM-D odpowiada liczbie 7 i mniej w oryginalnej skali Hamiltona, uznawanej jako kryterium remisji. Trantner i wsp. (J. Psychiatry Neurosci. 2002, 27, 241) podejmują zagadnienie remisji w depresji w kontekście doświadczeń klinicznych ze stosowaniem leków przeciwdepresyjnych. Wg nich, można w tym celu zastosować tzw. „regułę trójkową”, tj. 1/3 chorych na depresję leczonych lekami przeciwdepresyjnymi uzyskuje stan pełnej remisji, 1/3 – stan remisji częściowej, a 1/3 należy (przynajmniej w początkowym okresie terapii) do grupy tzw. „non-responders”. Najczęstsze objawy rezydualne depresji to zaburzenia snu, poczucie zmęczenia, elementy anhedonii, drażliwość oraz poczucie niepokoju. W patogenezie występowania objawów rezydualnych depresji może odgrywać rolę zarówno predyspozycja osobowościowa, jak również swoista „blizna” psychiczna, jaką pozostawia przebyty epizod depresji. Wg autorów pracy, obecność objawów rezydualnych zwiększa ryzyko nawrotu epizodu depresyjnego 3-6 razy. Kennedy i wsp. (J. Psychiatry Neurosci. 2002, 27, 269) starają się uzyskać odpowiedź na pytanie, jak leczyć farmakologicznie nawracające zaburzenie depresyjne, aby uzyskać stan pełnej remisji. Na podstawie przeglądu piśmiennictwa postulują, aby w tym celu starannie dobrać pierwszy lek do leczenia depresji i podawać go w odpowiedniej dawce, stosować, jeżeli trzeba, właściwe metody potencjalizacji oraz leczenia skojarzonego, prowadzić leczenie przez odpowiedni czas, a w przypadku uzyskania remisji kontynuować leczenie przez okres co najmniej 6-12 miesięcy.

W nawiązaniu do powyższego tematu warto przytoczyć niektóre wyniki wieloośrodkowego badania przeprowadzonego w naszym kraju, dotyczącego leczenia w warunkach „naturalnych” kolejnych epizodów depresji nawracającej. Badanie to było prowadzone przy wsparciu logistycznym i organizacyjnym firmy Servier, a objęto nim 532 chorych na depresję, których obserwowano przez okres roku. Okazało się, że spośród chorych z pierwszym epizodem depresji stan remisji, definiowany jak wyżej, uzyskano po pół roku leczenia tylko u połowy, a po roku u 2/3 leczonych. U chorych z większą liczbą epizodów depresji rezultaty były nawet mniej pomyślne: u pacjentów z liczbą epizodów 3 i więcej, po pół roku leczenia stan remisji uzyskano jedynie u 1/3 pacjentów, a po roku u połowy leczonych. Rezultaty te zdają się potwierdzać obecne zalecenia wskazujące, że leczenie depresji musi być zarówno intensywne, jak i długotrwałe. Wyniki powyższego badania zostaną opublikowane w „Psychiatrii Polskiej”.

Z ostatnich publikacji w innych periodykach psychiatrycznych należy wspomnieć również trzy artykuły z cyklu neuroanatomii depresji: temat ten był uprzednio omawiany w podsumowaniu miesiąca sierpnia. Elliot i wsp. (Arch. Gen. Psychiatry 2002, 59, 597) starali się zidentyfikować struktury mózgowe odpowiedzialne za przetwarzanie informacji o treści emocjonalnej u chorych na depresję. W trakcie wykonywanego zadania polegającego na rozpoznawaniu zabarwienia emocjonalnego prezentowanych wyrazów, zmiany rejestrowane za pomocą czynnościowego rezonansu magnetycznego mózgu dotyczyły przede wszystkim niektórych struktur zakrętu obręczy i kory przedczołowej, które to struktury wykazywały z reguły słabszą aktywację u osób chorych na depresję w porównaniu z osobami zdrowymi. Natomiast kora przedczołowa grzbietowo-boczna po prawej stronie, uważana dotąd jako związana raczej z procesami poznawczymi (np. pamięcią operacyjną) była bardziej aktywowana u pacjentów z depresją niż u osób zdrowych. Dwie inne prace dotyczą zmniejszenia objętości hipokampa u chorych na depresję: jak wspomniano w poprzednim omówieniu, zjawisko to może zarówno predysponować do depresji, jak i stanowić jej rezultat. W pracach tych przedstawiono argumenty na poparcie obu stanowisk. W pierwszej z nich (Am. J. Psychiatry, 2002, 159, 1112) badacze niemieccy wykazali mniejszą objętość hipokampa u chorych z pierwszym epizodem depresji. W drugiej (Am. J. Psychiatry 2002, 159, 1424) – autorzy amerykańscy u chorych na depresję w starszym wieku wykazali zmniejszenie objętości hipokampa, które wykazywało ujemną korelację z długością choroby, czyli liczbą lat, jakie upłynęły od pierwszego epizodu depresji.

Wśród prac dotyczących problematyki samobójstw na uwagę zasługuje artykuł Aharonowich i wsp. (Am. J. Psychiatry 2002, 159, 1600), w którym wykazano, że obecność depresji u osób z uzależnieniami istotnie zwiększa u nich ryzyko samobójstwa. Dotyczy to zarówno depresji istniejącej przed wystąpieniem uzależnienia, depresji związanej z zespołami abstynencyjnymi, jak również depresji w następstwie uzależnienia. W innej pracy (Am. J. Geriatr. Psychiatry, 2002, 10, 407) badano czynniki ryzyka samobójstwa u 835 Amerykanów pochodzenia afrykańskiego w starszym wieku. Stwierdzono, że do czynników takich należą: występowanie zaburzeń depresyjnych i lękowych, niski poziom satysfakcji z życia, mała religijność i posiadanie słabego wsparcia społecznego.
prof. dr hab. Janusz Rybakowski