Diabetologia – wrzesień 2002

We wrześniu na szczególną uwagę zasługują następujące opublikowane doniesienia:
1. M. Massi-Benedetti i wsp.: The cost of diabetes type II in Europe. Diabetologia, 2002, 45, 1-4.
2. B. Jönsson i wsp.: Revealing the cost of Type II diabetes in Europe, Diabetologia, 2002, 45, 5-12.
3. R. Williams, L. Van Gaal, C. Lucioni: Assessing the impact of complications on the costs of Type II diabetes. Diabetologia, 2002, 45, 13-17.
4. M. Koopmanschap I wsp.: Coping with Type II diabetes: the patient’s perspective. Diabetologia, 2002, 45, 18-22.
5. A. Liebl, M. Mata, E. Eschwege: Evaluation of risk factors development of complications in type II diabetes in Europe. Diabetologia, 2002, 45, 23-28.
6. H.A.van Laden i wsp.: Blood pressure, lipids and obesity are associated with retinopathy. Diab. Care, 2002, 25, 1320-1325.
7. L.H. Opie, H.H. Parving pt. Diabetic nephropathy. Can renoprotection be extrapolated to cardiovascular protection?. Circulation, 2002, 106, 643-645.
8. K.M.V. Narayan i wsp.: Targeting people with prediabetes. BMJ, 2002, 325, 403-404.
9. C.B. Ebbeling, D.B. Pawlak, D.S. Ludwig: Childhood obesity: public-health crisis, common sense cure. Lancet, 2002, 360, 473-482.

Na świecie w 1995 roku na cukrzycę chorowało około 135 mln osób. Przewiduje się, że w 2025 roku z powodu tej choroby będzie cierpiało około 300 mln osób. Około 97% wszystkich przypadków cukrzycy to chorzy na cukrzycę typu 2. Cukrzyca typu 2 jest wolno postępującą, skąpo objawową chorobą. Wiele osób (około 50%) pomimo istnienia tej choroby nie wie, że choroba u nich się rozwinęła i że istnieje ogromne ryzyko rozwoju jej powikłań.
W badaniu UKPDS przeprowadzonym u chorych na cukrzycę typu 2 wykazano, że poprawa kontroli glikemii prowadzi do zmniejszenia ryzyka rozwoju późnych powikłań szczególnie o charakterze mikroangiopatii (retinopatii i nefropatii). Kontrola innych czynników ryzyka takich jak nadciśnienie, hiperlipidemia, isulinooporność i otyłość znacznie zmniejsza ryzyko rozwoju powikłań dotyczących dużych naczyń.
W numerze lipcowym Diabetologii przedstawiono pięć prac omawiających koszty leczenia chorych na cukrzycę typu 2. Mam tutaj na myśli badanie CODE-2 (The Cost of Diabetes in Europe – Type II study). Badanie to stanowi pierwsza próbę całościowej oceny kosztów leczenia chorych na cukrzycę w Europie. Przeprowadzone badania zostały opublikowane w następujących pracach:
1. M. Massi-Benedetti i wsp.: The cost of diabetes type II in Europe. Diabetologia, 2002, 45, 1-4.
2. B. Jönsson i wsp.: Revealing the cost of Type II diabetes in Europe, Diabetologia, 2002, 45, 5-12.
3. R. Williams, L. Van Gaal, C. Lucioni: Assessing the impact of complications on
the costs of Type II diabetes. Diabetologia, 2002, 45, 13-17.
4. M. Koopmanschap i wsp: Coping with Type II diabetes: the patient’s perspective.
Diabetologia, 2002, 45, 18-22.
5. A. Liebl, M. Mata, E. Eschwege: Evaluation of risk factors development of complications in type II diabetes in Europe. Diabetologia, 2002, 45, 23-28.

Pozwolę sobie omówić najważniejsze elementy przedstawione w tych czterech pracach:
Ad 1.
Cukrzyca jest składową zespołu metabolicznego. W zespole tym obok cukrzycy występują nadciśnienie, dyslipidemia, nadkrzepliwość i otyłość. Prowadzi to do przedwczesnego rozwoju miażdżycy i jej klinicznych manifestacji. Z przedstawionych składowych zespołu metabolicznego jasno wynika, że prowadzi ona również do rozwoju powikłań o charakterze mikroangiopatii. Jak to przedstawiono w wytycznych ADA jak i EASD terapia cukrzycy powinna być wielokierunkowa uwzględniająca leczenie hipoglikemizujace, hipotensyjne oraz hipolipemizujące. Tylko terapia złożona może prowadzić z jednej strony do prewencji jak i do zapobiegania rozwojowi mikro- jak i makroangiopatii. Model opieki nad chorym na cukrzycę obciąża ochronę zdrowia wysokimi kosztami. Gro środków wydaje się na leczenie powikłań cukrzycy. W USA na leczenie chorych na cukrzycę wydaje się rocznie 100 mld dolarów. W Europie podobnej oceny nie przeprowadzono. Badaniem które wypełnia lukę w ocenie kosztów leczenia na cukrzycę typu 2 jest badanie CODE-2 (Cost of Diabetes in Europe-Type 2). Celem tego badania była ocena kosztów leczenia, ich struktury, jakości opieki medycznej oraz jakości życia chorych na cukrzycę typu 2 w ośmiu krajach Europy: Belgii, Holandii, Włoszech, Hiszpanii, Szwecji, Niemczech, Francji i Wielkiej Brytanii
Ad. 2
W pracy B. Jönsson: Revealing the cost of Type II diabetes in Europe, Diabetologia, 2002, 45, 5-12. autorzy przeprowadzili obserwację przeszło 7000 chorych na cukrzycę typu 2 w ośmiu krajach Europy (Belgia 735, Francja 751, Niemcy 809, Włochy 1263, Holandia 909, Hiszpania 1004, Szwecja 773 oraz Wielka Brytania 756), w okresie od stycznia do lipca 1999 roku. Chorobowość z powodu cukrzycy typu 2 w populacjach wymienionych krajów wynosiła około 3% (najwięcej w Niemczech – 4,2%, a najmniej w Holandii 1,7%). Badani w poszczególnych krajach nie różnili się średnim wiekiem i BMI. Większość badanych była w wieku >65 lat i aż>59% była leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi. Autorzy wykazali, że łączne koszty leczenia chorych na cukrzycę typu 2 w wyżej wymienionych krajach łącznie w 1999 roku wyniosły 29 mld EURO. Wynika z tego, że średni koszt leczenia jednego chorego na cukrzycę w ciągu roku wynosił 2834 EURO (najniższy koszt leczenia był w Holandii – 1827 EURO, zaś najwyższy w Belgii – 3295 EURO/rok). Jaki był rozkład kosztów? Koszty związane z hospitalizacją chorych stanowiły aż 55% wszystkich kosztów (w okresie 6 miesięcy 13% chorych na cukrzycę typu 2 było hospitalizowanych, zaś średni czas pobytu w szpitalu wynosił 23 dni). Koszty wizyt ambulatoryjnych stanowiły 18%, zaś koszty leczenia farmakologicznego 27%. Co ciekawe spośród kosztów leczenia farmakologicznego największy udział miały leki kardiologiczne i przeciwlipidowe (42%). Leki przeciwcukrzycowe (leki doustne i insulina) stanowiły tylko 24% wszystkich kosztów leczenia. Według autorów pracy ocena ekonomiczna kosztów leczenia jest konieczna do optymalizacji wydatków budżetu służby zdrowia i dla oceny różnych modeli postępowania w tej chorobie. Jednocześnie przedstawiona analiza ekonomiczna, wykazała, że cukrzyca typu 2 jest chorobą prowadzącą nie tylko do spustoszenia w organizmie, ale również powodującą ogromne koszty społeczne.
Uważam, że w warunkach polskich należy również przeprowadzić bardzo wnikliwą analizę kosztów leczenia cukrzycy. Uważam, że model zaproponowany w badaniach CODE-2 jest w tym względzie absolutnie dobrym modelem do zastosowania. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne oraz Stowarzyszenie Chorych na Cukrzycę powinny w tym względzie nawiązać ścisły kontakt w celu przeprowadzenia takiej oceny. Uważam, że koszty leczenia cukrzycy w Polsce będą się zasadniczo różniły od kosztów jej leczenia w krajach Unii Europejskiej. Uważam, że w warunkach polskich ulegnie znacznemu zmniejszeniu udział kosztów hospitalizacji oraz udział kosztów ambulatoryjnych na rzecz kosztów leków. W krajach Unii Europejskiej koszty samych leków hipoglikemicznych były proporcjonalnie niewielkie w stosunku do innych kosztów. Bardzo ciekawe jak rozkładają się koszty leków w warunkach polskich. Które leki stanowią największe obciążenie dla chorego, a które dla budżetu państwa. Z drugiej strony przeprowadzenie takiego badania potrafiłoby nam jasno uświadomić jaki jest koszt cukrzycy i powinno wskazać na fakt, że zapobieganie rozwojowi tej choroby jest tańsze.
Ad 3.
W pracy: R. Williams, L. Van Gaal, C. Lucioni: Assessing the impact of
complications on the costs of Type II diabetes. Diabetologia, 2002, 45, 13-17, autorzy w analizie cząstkowej badali wpływ późnych powikłań cukrzycy typu 2 na wydatki związane z ta chorobą. W badaniu CODE-2 wykazano u 72% przynajmniej jedno późne powikłanie cukrzycy (retinopatia , choroba wieńcowa, choroba naczyń mózgowych, choroba naczyń obwodowych, nadciśnienie, niewydolność nerek, neuropatia, infekcje, amputacja kończyn), u 19% badanych były to powikłania dotyczące tylko drobnych naczyń, zaś u 9,6% powikłania dotyczące tylko dużych naczyń. U 24% badanych występowały powikłania dotyczące zarówno ze strony małych i dużych naczyń. Spośród powikłań o charakterze mikroangiopatii najczęstsze były: 1. w 28% neuropatia, 2. w 20% nefropatia, 3. w 20% retinopatia. 33% chorych miało powikłania dotyczące dużych naczyń w tym najczęstsze to: 1. choroba naczyń obwodowych (u 18% badanych), 2. choroba wieńcowa (u17% badanych), 3. niewydolność serca (u12% badanych).
Jaki był zgodnie z danymi CODE-2 koszt leczenia chorych z powikłaniami? Otóż koszty leczenia chorego na cukrzyce typu 2 bez towarzyszących powikłań wynosiły średnio 1505 EURO/rok. Obecność zmian o charakterze mikroangiopatii zwiększała koszty o 70% to jest do 2563 EURO/rok, zaś obecność powikłań o charakterze makroangiopatii powodowało dwukrotny wzrost wydatków (3148 EURO/rok). Współistnienie powikłań o charakterze mikro- i makroangiopatii generowało 3,5-krotny wzrost kosztów leczenia (5226 EURO/rok).
Wystąpienie u chorego powikłań czy to o charakterze mikroangiopatii czy też makroangiopatii wiąże się z ogromnym wzrostem kosztów leczenia. Wzrost ten jest szczególnie duży jeżeli powikłania o charakterze mikro- i makroangiopatii występują łącznie. Koszt leczenia chorego wzrasta wtedy 3,5 krotnie. W badaniu CODE-2 potwierdzono jeszcze raz od dawna znana prawdę, że znacznie łatwiej jest zapobiegać niż leczyć, szczególnie leczyć powikłania cukrzycy. Oczywiście bardzo ciekawe jest znalezienie odpowiedzi na pytanie jak przedstawiają się te koszty w warunkach polskich. Czy również dochodzi do tak ogromnego wzrostu kosztów leczenia w momencie wystąpienia powikłań cukrzycy. Myślę, że należy zrobić wszystko aby uzyskać odpowiedzi na te pytania. Najważniejsze jednak w całej sprawie jest zapobieganie rozwojowi powikłań cukrzycy. Tylko takie postępowanie może znacznie ograniczyć koszty społeczne.
Ad 4.
W pracy: M. Koopmanschap i wsp: Coping with Type II diabetes: the patient’s perspective. Diabetologia, 2002, 45, 18-22 autorzy badania CODE-2 oceniali zmiany jakości życia uwarunkowane cukrzycą. Cukrzyca jako choroba przewlekła wymusza zmiany stylu życia, a poprzez rozwój późnych powikłań pogarsza funkcjonowanie chorego. W badanej grupie autorzy ocenili jakość życia na podstawie danych zawartych w formularzu EQ-5D. Chociaż w całym badaniu CODE-2 brało udział ponad 7000 chorych formularz wypełniło i przesłało do ośrodka analizy danych 4189 chorych z 5 krajów (Belgii, Włoch, Holandii, Hiszpanii i Szwecji). Średni wiek badanych wynosił 66 lat. W pytaniach kwestionariusza zwrócono uwagę na zdolność do poruszania się, samodzielnej opieki, wykonywania codziennych czynności życiowych, występowania bólu, lęku i depresji. Subiektywny stan zdrowia określano jako: doskonały jeżeli wskaźnik był >0,95, bardzo dobry jeżeli wskaźnik wynosił<0,92, dobry jeżeli wskaźnik wynosił <0,83, dość dobry jeżeli wskaźnik wynosił<0,64 i zły jeżeli wskaźnik był<0,27. W badanej grupie chorych na cukrzycę typu 2 średnią jakość życia oceniano na 0,69. Pragnę w tym względzie dodać, że była ona znamiennie niższa od jakości życia mieszkańców Wielkiej Brytanii w porównywalnym wieku.
Jakość życia u badanych chorych na cukrzycę typu 2 była najwyższa w grupie badanych bez powikłań i wynosiła 0,76, w grupie badanych z powikłaniami o charakterze mikroangiopatii lub makroangiopatii wynosiła 0,69, zaś w grupie chorych z powikłaniami o charakterze mikro- i makroangiopatii wynosiła 0,59. Pragnę w tym miejscu podkreślić, że jakość życia chorych na cukrzycę typu 2 leczonych dietą lub lekami doustnymi wynosiła 0,71 i była znamiennie wyższa niż u leczonych insuliną (0,62).
Innymi niezależnymi czynnikami pogorszenia jakości życia były: wiek, płeć żeńska, otyłość, podwyższony poziom hemoglobiny glikowanej.
Autorzy we wnioskach pracy podkreślają, że działania pozwalające uniknąć insulinoterapii oraz zapobiegające lub opóźniające rozwój powikłań są kluczowe dla jakości życia chorych na cukrzycę.
Autorzy pracy wykazali ponad wszelka wątpliwość, że jakość życia chorych na cukrzycę typu 2 ulega pogorszeniu wraz z czasem trwania choroby. Z drugiej strony autorzy stwierdzili, że u chorych bez powikłań jakość życia jest lepsza niż u chorych z występującymi powikłaniami. Praca ta podkreśla de facto jedna sprawę: należy zrobić wszystko aby z jednej strony zahamować rozwój choroby, a jeżeli to niemożliwe, to należy zrobić wszystko aby zapobiegać rozwojowi powikłań. W postępowaniu tym należy w pierwszej kolejności uwzględnić postępowanie dietetyczne. Redukcja masy ciała ma przyczynić się do poprawy insulinowrażliwości. Leczenie dietetyczne powinno być zawsze stawiane na pierwszym miejscu. Pragnę tutaj zaznaczyć, że zastosowanie leku lub leków może nie doprowadzić do należytego wyrównania cukrzycy. Należy podkreślić, że tylko kompleksowe stosowane w domu chorego zalecenia dietetyczne mogą doprowadzić do osiągnięcia celu terapeutycznego.
Muszę przyznać, że redukcja masy ciała u chorych na cukrzycę typu 2 jest obserwowana stosunkowo rzadko, zaś adekwatna redukcja masy ciała prawie nigdy nie jest obserwowana. Uważam, że nasz wysiłek terapeutyczny powinien w tym względzie jak najdalej posunięty. Uważam, że jest to właściwa, a co gorsze jedyna droga prowadząca do sukcesu. Z tego zwłaszcza lekarz jak i chory muszą sobie zdawać sprawę.
Ad. 5.
W pracy: A. Liebl, M. Mata, E. Eschwege: Evaluation of risk factors development of complications in type II diabetes in Europe. Diabetologia, 2002, 45, 23-28 autorzy prowadzili kontrolę czynników ryzyka rozwoju późnych powikłań cukrzycy typu 2 w okresie od listopada 1998 do maja 1999 roku. Średnie stężenie hemoglobiny glikowanej w badanej grupie CODE-2 wynosiło 7,5% (najniższe w Szwecji – 7%, zaś najwyższe w Wielkiej Brytanii – 7,8%) . 42% wszystkich badanych miało stężenie HbA1c wyższe od 7,5%. Zatem występowało u nich duże ryzyko rozwoju powikłań dotyczących dużych naczyń. Tylko 31% chorych miało stężenie HbA1c <6,5%.
Średnie stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej na czczo w badanej grupie wynosiło 9,1 mmol/l (najniższe w Niemczech – 8,6 mmol/l, zaś najwyższe w Wielkiej Brytanii
11,2 mmol/l).
64% badanych miało przeprowadzone badanie HbA1c przynajmniej raz w ciągu ostatnich sześciu miesięcy (48% w Hiszpanii, zaś 71% w Wielkiej Brytanii).
Średnie stężenie HbA1c u leczonych dietą i wysiłkiem wynosiło 6,7%, u leczonych lekami doustnymi 7,5%, zaś u leczonych insuliną 8,1%. Świadczy to o tym, że u chorych leczonych insuliną nie udaje się uzyskać wyrównania glikemii nawet zbliżonego do wartości oczekiwanych.
W badaniu CODE-2 stężenie LDL-cholesterolu przeprowadzono tylko w grupie 27% obserwowanych chorych. Średnie stężenie LDL-cholesterolu wynosiło 3,6 mmol/l (zalecenia EDPG mówią, że wartością pożądana jest wartość <3,0 mmol/l). Średnie stężenie cholesterolu całkowitego w badanej grupie wynosiło 5,7 mmol/l. Tylko 21% badanych miało stężenie cholesterolu całkowitego <4,8 mmol/l, zaś u 35% badanych stężenie cholesterolu całkowitego było wyższe od 6,0 mmol/l (w tym 13,5% chorych było leczonych lekami obniżającymi stężenie cholesterolu całkowitego).
Średnie stężenie cholesterolu HDL wynosiło w badanej grupie 1,27 mmol/l. U 26% badanych stężenie cholesterolu HDL było niższe niż 1,0 mmol/l.
U 47% badanych stężenie triglicerydów było niższe niż 1,7 mmol/l. Średnie stężenie triglicerydów wynosiło 2,2 mmol/l. Najniższe było we Francji (1,8 mmol/l), zaś najwyższe w Wielkiej Brytanii (3,0 mmol/l).
Średnie stężenie skurczowe krwi wynosiło 145,97 mmHg, zaś średnie ciśnienie rozkurczowe wynosiło 82,3 mmHg. U około 45% badanych wykazano ciśnienie skurczowe
>140 mmHg, zaś u około 80% badanych ciśnienie rozkurczowe było wyższe niż 85 mmHg.
Badanie CODE-2 jednoznacznie udowodniło, że u chorych na cukrzyce typu 2 w znacznym procencie przypadków nie uzyskano adekwatnych parametrów wyrównania cukrzycy. Innymi słowy nie uzyskano parametrów, przy których ryzyko rozwoju powikłań było podobne jak u chorych nie cierpiących na cukrzycę.
Wstępne wyniki badania DYNAMIC udowadniają, że również w warunkach polskich (badana grupa liczyła 2636 chorych) nie udaje się wyrównać cukrzycy.
Średnie wartości HbA1c dla chorych w populacji polskiej wynosiło 7,37%. Było więc porównywalne, a nawet niższe niż w badaniu CODE-2.W badanej grupie ciśnienie skurczowe było niższe od 140 mmHg u 54,3%, zaś ciśnienie rozkurczowe było niższe od 85 mmHg u 59,4% badanych. Przedstawione więc wstępnie wyniki polskie są porównywalne, o ile nie nieco lepsze!! niż w badaniu CODE-2.
Nie zmienia to jednak faktu, że konieczny jest bardzo duży wkład pracy aby uzyskać lepsze wyniki wyrównania cukrzycy typu 2. Należy pamiętać, że w postępowaniu trzeba brać pod uwagę edukację, postępowanie dietetyczne, wysiłek fizyczny oraz dopiero w dalszej kolejności leczenie farmakologiczne.
Ad 6.
Coraz więcej doniesień wskazuje na to, że w patogenezie retinopatii cukrzycowej obok hiperglikemii oraz czasu trwania cukrzycy biorą udział również inne czynniki. Wykazano, że czynniki ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych również biorą udział w patogenezie retinopatii cukrzycowej. Z drugiej strony wykazano, że intensywne leczenie nadciśnienia tętniczego u chorych na cukrzyce typu 2 zapobiega rozwojowi lub spowalnia rozwój retinopatii cukrzycowej (badanie UKPDS). Wykazano również, że podwyższony poziom lipidów w surowicy prowadzi do szybszej progresji retinopatii. Badania te jednak były przeprowadzone u chorych na cukrzycę. Z drugiej strony w badaniach populacyjnych wykazano obecność retinopatii u chorych bez cukrzycy. Autorzy H.A.van Laden i wsp obecnej pracy pt.: Blood pressure, lipids and obesity are associated with retinopathy. Diab. Care, 2002, 25, 1320-1325, za cel postawili sobie znalezienie odpowiedzi na pytanie czy wzrost ciśnienia tętniczego krwi, zaburzenia lipidowe i otyłość zwiększają ryzyko rozwoju retinopatii u chorych na cukrzycę i u chorych bez cukrzycy.
Autorzy objęli badaniami 626 Holendrów w wieku 53-74 lata, u których
przeprowadzili badania okulistyczne w latach 1989 – 1992. U wszystkich badanych oprócz badania okulistycznego wykonano zdjęcie dna oka. Badający nie wiedzieli czy u badanych występują zaburzenia gospodarki węglowodanowej. Oceniano zawansowanie zmian w oczach na podstawie zaleceń towarzystw okulistycznych.
U wszystkich badanych określono stężenie glukozy na czczo oraz po dwóch godzinach od obciążenia glukozą, określano stężenie HbA1c, oraz stężenie lipidów, cholesterolu całkowitego, HDL-cholesterolu i triglicerydów. U badanych określano także ciśnienie tętnicze krwi oraz wskaźnik masy ciała. Wszystkich badanych podzielono na 4 grupy: 1. badani bez zaburzeń gospodarki węglowodanowej, 2. chorzy z nietolerancja glukozy, 3. chorzy ze świeżo rozpoznaną cukrzycą oraz 4. chorzy już dłużej cierpiący z powodu cukrzycy. Cechy retinopatii nieproliferacyjnej rozpoznano u 9% badanych z grupy 1, u 11% z grupy 2, u 13% z grupy 3 oraz u 34% z grupy 4. Ryzyko wystąpienia retinopatii zarówno u chorych bez cukrzycy jak i u chorych z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej było dodatnio skorelowane z ciśnieniem tętniczym, zarówno skurczowym jak i rozkurczowym, wskaźnikiem masy ciało oraz stężeniem cholesterolu i triglicerydów.
Podwyższone ciśnienie tętnicze oraz stężenie cholesterolu całkowitego i LDL-cholesterolu korelowało z występowaniem ognisk waty na dnie oka.
Autorzy pracy we wnioskach sugerują, że intensywne leczenie czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego takich jak nadciśnienie, hiperlipidemie i otyłość mogą nie tylko zmniejszyć ryzyko rozwoju tych powikłań, ale również zapobiegać rozwojowi retinopatii.
W moich oczach przedstawione doniesienie jest bardzo ciekawe. Zmiany na dnie oka o charakterze retinopatii mogą występować również u chorych bez cukrzycy. Autorzy znaleźli kilka czynników ryzyka ich rozwoju. Uważam, że autorzy powinni wspomnieć o jeszcze jednym czynniku ryzyka rozwoju retinopatii, a mianowicie o zaburzeniach genetycznych. Występowanie retinopatii u chorych bez cukrzycy świadczy o tym, że czynniki te mogą odgrywać znaczącą rolę nawet bez wystąpienia hiperglikemii. Doniesienie to jest więc interesujące nie tylko z punktu widzenia praktycznego ale i naukowego. W poszukiwaniu czynnika genetycznego odpowiedzialnego za rozwój retinopatii u chorych na cukrzycę grupa osób bez cukrzycy, a z retinopatią jest szczególnie ciekawą grupą do prowadzenia obserwacji.
Ad 7.
W jednym z ostatnich numerów Circulation opublikowano artykuł: L.H. Opie, H.H. Parving pt. Diabetic nephropathy. Can renoprotection be extrapolated to cardiovascular protection?. Circulation, 2002, 106, 643-645. Artykuł ten jest poświęcony postępom w leczeniu nefropatii cukrzycowej. Wykazano, że wystąpienie nefropatii cukrzycowej u chorych na cukrzycę typu 2 aż dziewięciokrotnie zwiększa względne ryzyko śmiertelności sercowo-naczyniowej. Mikroalbuminuria poprzedza natomiast rozwój jawnej nefropatii i zwiększa również ryzyko zgonu z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego. Jak wiadomo mikroalbuminuria jest wskaźnikiem uszkodzenia śródbłonka naczyń. To uszkodzenie śródbłonka naczyń u chorych na cukrzycę typu 2 powodują: 1. hiperglikemia, 2. hiperinsulinemia i 3. nadciśnienie tętnicze. Hiperglikemia zaburza czynność śródbłonka poprzez: 1. zmniejszenie tworzenia tlenku azotu, 2. wpływ na kinazę białkową C, 3. tworzenie wolnych rodników, oraz 4. końcowych produktów glikacji białek.. Hiperinsulinemia niezależnie zaburza czynność śródbłonka poprzez indukcję stresu oksydacyjnego. Nadciśnienie tętnicze uszkadza śródbłonek poprzez bezpośredni wpływ ciśnienia na komórki śródbłonka.
Wśród najważniejszych czynników zapobiegających rozwojowi nefropatii cukrzycowej wymienić należy: 1. ścisłą kontrolę ciśnienia tętniczego krwi, 2. ścisłą kontrole glikemii, 3. ścisłą kontrolę zaburzeń lipidowych oraz 4. stosowanie od początku leczenia blokerów enzymu konwertującego.
U chorych na cukrzycę typu 2 należy badać wydalanie albumin z moczem oraz prowadzić ścisłą kontrolę ciśnienia tętniczego krwi. Zapobieganie powikłaniom sercowo-naczyniowym poprzez stosowanie blokerów enzymu konwertującego (ACE-I) czy blokerów receptora 1 dlaAII (ARB) jest równie dobre. Ponieważ ACE-I wykazują dodatkowo efekt renoprotekcyjny u chorych z nefropatią stosowanie ich należy polecać. Należy pamiętać o tym że bardzo dobra kontrola ciśnienia tętniczego krwi jest ważniejsza. Ważniejsza od rodzaju stosowanego leku. Prowadzenie terapii zapobiegającej rozwojowi nefropatii jest znacznie ważniejsze niż leczenie chorych, u których nefropatia już się rozwinęła. U chorych na cukrzycę ważne jest obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego krwi do wartości <120 mmHg. U chorych na cukrzycę z przerostem lewej komory zastosowanie ARB (losartan) daje lepsze wyniki niż stosowanie atenololu ( zwykle z diuretykiem). Dla osiągnięcia ciśnienia tętniczego <130/80 mmHg jest zwykle niezbędne dołączanie do wymienionych leków blokerów kanałów wapniowych, beta-blokerów lub diuretyków.
Tylko w trzech przeprowadzonych badaniach u chorych na cukrzycę typu 2 przebiegającą z nadciśnieniem porównano wpływ ACEI z ARB na wydalanie albumin z moczem. Mikroalbuminuria uległa podobnemu zmniejszeniu po zastosowaniu ACE-I (lizinopril, captopril i endopril) jak i ARB (candesartan, volsartan i losartan). Z drugiej strony w dużych randomizowanych badaniach wykazano, że ARB (ibesartan i losartan) wywierają efekt renoprotekcyjny u chorych na cukrzycę z jawnym białkomoczem i z mikroalbuminurią i bez nadciśnienia tętniczego.
Ad 8.
Autorzy K.M. Vencat Narayan i wsp w pacy pt.: Targeting people with prediabetes. BMJ, 2002, 325, 403-404 przedstawiają niezwykle ważny społecznie problem. Upośledzenie tolerancji glukozy jak i nieprawidłowe stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej na czczo to bardzo ważne czynniki ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2. Ryzyko wystąpienia cukrzycy w tej grupie chorych jest aż dziesięciokrotnie wyższe niż u osób z prawidłowym metabolizmem glukozy. W chwili obecnej ukazało się kilka jednoznacznych dowodów klinicznych mówiących o tym, że modyfikacja stylu życia, polegające na zastosowaniu odpowiedniej diety i zwiększenia aktywności fizycznej można zapobiec rozwojowi cukrzycy w grupach zwiększonego ryzyka. Z drugiej strony stosowane leki (metformina, akarboza) mogą zmniejszyć ryzyko rozwoju cukrzycy. Przypomnę w skrócie przeprowadzone w tym względzie badania.
Do chwili obecnej opublikowano 7 dobrze udokumentowanych prospektywnych badań zapobiegania rozwojowi cukrzycy typu 2. Chcę zaznajomić Państwo z tymi pracami.
Badanie 1.
W 1991 roku Eriksson i wsp. (Diabetologia, 1991, 34, 891- 898) przeprowadzili badanie u 6956 mężczyzn. W grupie tej 41 osób było we wczesnym stadium cukrzycy typu 2, zaś u 181 rozpoznano zaburzenie tolerancji glukozy (zgodnie z kryteriami WHO), wiek badanych wynosił 47-49 lat, średni okres obserwacji- 5,0 lat, w tym 6- miesięczny okres randomizacji (leczenie dietetyczne + wysiłek). Autorzy badanych podzielili na dwie grupy. W grupie pierwszej zaproponowano chorym stosowanie odpowiednio dobranej diety oraz stosowanie wysiłku fizycznego. W grupie drugiej nic nie zmieniono w dotychczasowym postępowaniu. Co uzyskano? W grupie leczonej doszło do: 1. zmniejszenia BMI o 2,3 – 3,7 %, zaś w kontroli obserwowano wzrost BMI o 0,5 – 1,7%(p<0,0001) 2.do wzrostu maksymalnego zużycia tlenu o 10 – 14%, podczas gdy w kontroli obserwowano spadek maksymalnego zużycia tlenu o 5 – 9% (p<0,0001), 3. w grupie leczonych ciśnienie tętnicze, lipidy i insulinemia obniżyły się znamiennie oraz 4. w grupie leczonych poprawa tolerancji glukozy korelowała z redukcją masy ciała, oraz ze wzrostem wysiłku. W grupie leczonych po pięciu latach cukrzyca rozwinęła się u 10%, normalizację zaburzonej tolerancji glukozy obserwowano u 50% chorych wyjściowo z zaburzoną tolerancją glukozy. U 50% chorych wyjściowo ze wczesnym stadium cukrzycy obserwowano normalizację zaburzeń gospodarki węglowodanowej.
Badanie 2.
W roku 1995 Pan i wsp. (J Chin Internal Med, 1995, 34, 108-112) opublikowali wyniki przeprowadzonych sześcioletnich obserwacji u chorych z zaburzoną tolerancją glukozy. Po sześciu latach u chorych z zaburzoną tolerancją glukozy u których nie stosowano żadnego dodatkowego postępowania cukrzyca rozwinęła się aż u 65% badanych osób . U osób z zaburzoną tolerancją glukozy, u których prowadzono odpowiednie leczenie dietetyczne cukrzyca rozwinęła się u 42% badanych. U osób z zaburzoną tolerancją glukozy, u których prowadzono odpowiednie leczenie wysiłkiem fizycznym cukrzyca rozwinęła się u 39% badanych. W grupie osób z wyjściowo z zaburzoną tolerancją glukozy, u których prowadzono odpowiednie leczenie dietetyczne oraz wysiłkiem fizycznym cukrzyca rozwinęła się u około 40% badanych. Wykazano, że zmniejszenie ryzyka rozwoju cukrzycy po zastosowaniu odpowiedniego leczenia dietetycznego oraz wysiłkiem fizycznym wynosi około 33%.
Badanie 3.
W 1996 roku wyniki swoich obserwacji opublikował Melander A (Diabetes Medicine, 1996, 13, S20-S22). Autorzy badaniem objęli chorych z zaburzoną tolerancją glukozy. Chorych obserwowali przez 6 lat. W leczeniu stosowali u nich odpowiednio dobraną dietę oraz wysiłek fizyczny. Nie stosowali żadnych leków przeciwcukrzycowych. Wykazali, że u chorych leczonych ryzyko rozwoju cukrzycy wynosiło 11% w okresie obserwacji , zaś w grupie kontrolnej aż 29%.
Badanie 4.
Toumiletto i wsp.(N Engl J Med., 2001,344, 1343-1350) swoim badaniem objęli grupę 522 otyłych osób z zaburzoną tolerancją glukozy w tym 172 mężczyzn i 350 kobiet , w średnim wieku 55 lat, ze średnim BMI 31 kg/m2, i o średnim czasie obserwacji 3,2 lat (Finnish Diabetes Prevention Study). W grupie leczonej zastosowano odpowiednio dobrane leczenie dietetyczne oraz wysiłek fizyczny. Ryzyko rozwoju cukrzycy wynosiło po 4 latach badania u obserwowanych 23%, zaś u leczonych 11%. Ryzyko rozwoju cukrzycy zmniejszyło się o 58%.
Badanie 5.
Wenying Y i wsp. (Chin J Endocrinol Metab, 2001, 17 , 131 – 136) przeprowadzili badanie którego celem było uzyskanie odpowiedzi na pytanie czy u chorych z zaburzoną tolerancją glukozy leczenie niefarmakologiczne lub farmakologiczne zapobiegnie rozwojowi cukrzycy. Autorzy badaniem objęli 321 osób, w tym 179 mężczyzn i 142 kobiety, wszyscy w wielu > 25 lat. Zaburzoną tolerancję glukozy rozpoznano zgodnie z wytycznymi WHO. Wszystkich badanych podzielono na 4 grupy (grupa1. kontrola – stosowano jedynie edukację, grupa 2.dieta + wysiłek fizyczny – odpowiednio dobrana dieta oraz wysiłek fizyczny, grupa 3 odpowiednio dobrana dieta, wysiłek fizyczny oraz akarboza oraz grupa 4 odpowiednio dobrana dieta, wysiłek fizyczny oraz metformina. Po trzech latach obserwacji wykazano , że stężenie glukozy na czczo oraz 2 godziny po doustnym obciążeniu glukozą było najniżśże w grupie 3 ( u osób leczonych dietą+wysiłek fizyczny + akarboza). Ryzyko rozwoju cukrzycy u osób grupy kontrolnej wynosiło 11,6%/rok, zaś w grupie leczonych akarbozą 2,0%/rok.Zmniejszenie ryzyka rozwoju cukrzycy w grupie 4 wynosiło 76,8%, zaś w grupie leczonych akarbozą aż 87,8%.
Badanie 6.
Badaniem Diabetes Prevention Program Research Group (N Engl J Med., 2002, 346, 393 – 403) objęto 3234 chorych z zaburzoną tolerancją glukozy. Zaburzoną tolerancję glukozy rozpoznano zgodnie z wytycznymi WHO. W grupie było 32% mężczyzn i 68% kobiet, o średnim wieku 51 lat , o średnim BMI 34 kg/m2. Badani pochodzili z 27 ośrodków. Wszystkich badanych podzielono na 3 grupy ( placebo, leczeni zmianą stylu życia oraz leczeni metforminą). W grupie leczonych metformina uzyskano zmniejszenie ryzyka rozwoju cukrzycy o 31%, zas w grupie leczonych zmianą stylu życia aż o 58%. Ryzyko rozwoju cukrzycy u osób z zaburzoną tolerancją glukozy z grupy placebo wynosiło 11%/rok , w grupie leczonych metforminą 7,8% / rok , zaś w grupie leczonych zmianą stylu życia 4,8% / rok.
Badanie 7.
Badanie STOP przeprowadzono w 40 ośrodkach w 9 krajach (Chiasson, J.-L. i in. Lancet , 2002, 359, 2072 – 2077). Głównym celem badania była ocena wpływu leczenia akarbozą na opóźnienie wystąpienia lub zapobieganie wystąpieniu cukrzycy typu 2 w populacji chorych z upośledzoną tolerancją glukozy. Celami drugoplanowymi była ocena wpływu leczenia akarbozą osób z upośledzoną tolerancją glukozy na: •tolerancję glukozy; •wrażliwość na insulinę;•hiperinsulinemię; •profil lipidowy; •ciśnienie krwi;•incydenty związane z układem krążenia; •profil antropometryczny. Do badania włączono następujące osoby : 1.wiek od 40 do 70 lat, 2. BMI od 25 do 40 kg/m2, 3.upośledzona tolerancja glukozy według kryteriów WHO oraz 4. stężenie glukozy w osoczu na czczo  5,6 mmol/l. Badana grupa liczyło 1419 osób. 700 z nich było leczonych placebo zaś pozostali byli leczeni akarbozą w dawce do 3*100 mg / dobę. Średni okres obserwacji badanych wynosił 3,3 lat. Średnie zmniejszenie ryzyka rozwoju cukrzycy w tym okresie wynosiło 25% ( po wykonaniu pojedynczego testu doustnego obciążenia glukozą).
Badanie STOP najdobitniej udowodniło, można ograniczyć ilość chorych, u których rozwinie się cukrzyca typu 2. Można również w ten sposób ograniczyć ilość późnych powikłań tej choroby.

Podsumowując:
1. Po wykryciu IGT lub IFG można ograniczyć ryzyko rozwoju cukrzycy. Zmniejszenie BMI oraz zmiany pozwalające na zwiększenie wysiłku fizycznego wiążą się nie tylko ze zmniejszeniem ryzyka rozwoju cukrzycy ale również powikłań naczyniowo-sercowych.
2.Badania przesiewowe należy przeprowadzać u wszystkich osób po 45 roku życia aby wykryć IGT lub IFP, szczególnie zaś należy zalecić to osobom w wieku > 45 lat z BMI >25 kg/m2. Badania przesiewowe należy przeprowadzać również u osób w wieku < 45 lat otyłych z innymi czynnikami ryzyka. Badania przesiewowe należy przeprowadzać określając stężenie glukozy na czczo oraz 2 godziny po przeprowadzeniu doustnego testu obciążenia glukozą.
3.W przeprowadzonych badaniach wykazano, że zmiana stylu życia (zmiany dietetyczne i wysiłek fizyczny)oraz terapia lekowa (metformina, akarboza) zmniejszają ryzyko rozwoju cukrzycy. Należy jednak pamiętać, że 1. zmiana stylu życia jest bardziej efektywna niż stosowane leczenie farmakologiczne. 2. stosując leki należy monitorować występujące po nich objawy uboczne oraz zwracać uwagę na przeciwwskazania. 3. żaden z testowych leków obniżających poziom glukozy nie był badany w kierunku zapobiegania rozwojowi chorób układu sercowo-naczyniowego.

Ad 9.
W pracy autorów C.B. Ebbeling, D.B. Pawlak, D.S. Ludwig pt.: Childhood obesity: public-health crisis, common sense cure. Lancet, 2002, 360, 473-482 poruszono problem otyłości u dzieci. W ostatnich latach obserwujemy zjawisko wzrostu otyłości u dzieci. W USA w ostatnich 25 latach odsetek dzieci otyłych w grupie wiekowej 6-11 lat wzrósł 3,5-krotnie (z 4% do 13%), zaś w grupie wiekowej 2,3–krotnie (z 6% do 14%). Podobną tendencję obserwuje się w innych krajach. W Polsce nie przeprowadzono podobnych badań. Niestety otyłość w wieku dziecięcym prowadzi do zwiększenia ryzyka powstania następujących powikłań: 1. nadciśnienie tętnicze, 2. hiperlipidemia, 3. nadkrzepliwość krwi, 4. hiperinsulinemia i 5. insuliooporność. Nie należy zapominać o tym, że otyłość dzieci zwiększa ryzyko przedwczesnego zgonu z powodu zawału w wieku dorosłym. Kiedyś cukrzyca typu 2 była wśród młodzieży rzadkością, obecnie w niektórych populacjach stanowi około 50% nowych przypadków cukrzycy.
Jakie są przyczyny otyłości dziecięcej?
Jest wiele czynników, które biorą udział w powstawaniu otyłości. Regularne spożycie dodatkowych 120 kcal (na przykład: jeden napój sztucznie słodzony) powoduje wzrost masy ciała o 50 kg w ciągu 10 lat.
Wśród czynników odpowiadających za wzrost masy ciała wymienić należy czynniki genetyczne i środowiskowe. Czynniki genetyczne jakkolwiek bardzo istotne tylko u niewielkiej ilości badanych są odpowiedzialne za nadmierny wzrost masy ciała. Wydaje się, że znaczenie czynników środowiskowych, w tym szczególnie występujących w okresie noworodkowym i dziecięcym jest bardzo ważne. U dzieci odżywianych pokarmem nie od matki ryzyko rozwoju otyłości jest większe. Ryzyko rozwoju otyłości jest większe u „dobrze wyglądających” dzieci. Innymi bardzo ważnymi czynnikami zwiększającymi ryzyko wystąpienia otyłości jest : 1. mała aktywność fizyczna (siedzący tryb życia przed telewizorem lub monitorem komputera), 2. nadmierna podaż kalorii w diecie. Nawyki rodzinne mają również wpływ na wzrost ryzyka wystąpienia otyłości.
W jaki sposób powinno się zapobiegać rozwojowi otyłości i leczyć otyłość u dzieci?
Postępowanie w tej mierze powinno być osadzone na wielu podstawach. Ja wymienię kilka z nich:
1. postępowanie w domu (a. zdrowe w niewielkich ilościach posiłki, b. nakłanianie do aktywności fizycznej, c. ograniczenie czasu spędzanego prze telewizorem)
2. postępowanie w szkole (a. wprowadzenie w szkole edukacji w tym względzie prowadzonej przez lekarza, b. wprowadzenie standardowych posiłków o określonej kaloryczności, c. eliminowanie z diety produktów niezdrowych (likwidacja automatów ze sztucznie słodzonymi napojami), d. wprowadzenie możliwości zakupu przez dzieci „zdrowych kanapek”);
3. postępowanie w mieście (a. stworzenie warunków do uprawiania sportu otwarte przestrzenie, ścieżki zdrowia, drogi dla rowerów, parki, boiska)
4. postępowanie prozdrowotne polegające na wpływaniu poprzez system ubezpieczeń na efektywne zmniejszenie otyłości;
5. postępowanie prozdrowotne w marketach i mediach (zwiększenie podatku na „produkty niezdrowe”, subsydia do owoców i warzyw, na opakowaniach produktów powinna być podana ich kaloryczność, zakaz reklamowania produktów bogatych kalorycznie, kampania w mediach mówiąca o zapobieganiu otyłości);
6. postępowanie polityczne (wpływ państwa na zakłady produkujące żywność).
Wszystko to razem użyte może zmniejszyć ryzyko rozwoju nadmiernej otyłości, a tym samym ryzyko powikłań z tym związanych.

 

prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak