Psychiatria – sierpień 2002

Przegląd publikacji na temat depresji.

W cyklu edukacyjnym „ABC of psychological medicine” w ostatnich numerach British Medical Journal ukazały się artykuły poświęcone występowaniu stanów depresyjnych i lękowych u chorych z zaburzeniami somatycznymi. W pierwszym z nich Preveler i wsp. (Br. Med. J. 2002, 325, 149) wskazują na konieczność odpowiedniego rozpoznania i właściwego leczenia depresji w kontekście znacznego jej rozpowszechnienia, jak również konsekwencji zdrowotnych i społecznych. Podają, że depresja może występować nawet u co trzeciego pacjenta hospitalizowanego z przyczyn ogólnomedycznych. Rozpoznanie depresji wymaga od każdego lekarza znajomości jej objawów i umiejętności stosowania odpowiednich narzędzi diagnostycznych, takich jak kryteria diagnostyczne DSM-IV, skala oceny depresji Hamiltona czy inwentarz samooceny Becka. W przypadku rozpoznania depresji nawet lekarz nie-psychiatra winien móc w przypadkach zaburzeń o lekkim czy nawet umiarkowanym nasileniu rozpocząć odpowiednie leczenie, przede wszystkim przy pomocy właściwego stosowania dostępnych obecnie leków przeciwdepresyjnych oraz wspomagania ich prostymi formami postępowania psychoterapeutycznego. Autorzy mówią o istotnej wartości terapii behawioralno-poznawczej oraz interpersonalnej w depresji, należy jednak mieć wątpliwości czy takie formy są możliwe do zastosowania w warunkach podstawowej opieki medycznej.

House i Stark (Br. Med. J. 2002, 325, 207) omawiają problem zaburzeń lękowych występujących u pacjentów z chorobami somatycznymi. U niektórych takich pacjentów reakcja lękowa może wynikać z zaburzeń patofizjologicznych związanych z chorobą somatyczną (np. bólu, duszności). Należy również uwzględnić możliwość lękotwórczego działania stosowanych leków. Autorzy zwracają też uwagę na rolę nieadekwatnej komunikacji między lekarzem a chorym z zaburzeniami somatycznymi w patogenezie występowania reakcji lękowych i na konieczność szkolenia wszystkich lekarzy i rozwijania ich kompetencji w tym zakresie. W kontekście ostatnich poglądów na zaburzenia lękowe istotna natomiast jest możliwość rozpoznania jednego z konkretnych zespołów lękowych, takich jak np. zespół lęku uogólnionego, zespół lęku napadowego czy zespół fobii i zastosowania właściwego leczenia. W czołówce artykułu zamieszczona jest podobizna szkockiego lekarza Williama Cullena, który w XVIII wieku wprowadził pojęcie „nerwicy”. Termin ten z powodzeniem egzystował w medycynie i psychiatrii przez ponad 200 lat i dopiero w ostatnich dwóch dekadach, głównie w związku z bezprecedensowym rozwojem badań neurobiologicznych i psychofarmakologicznych zostaje stopniowo zastępowany m.in. przez wprowadzenie określonych zespołów lękowych jako jednostek nozologicznych do klasyfikacji psychiatrycznej.

Z omówień poświęconych patogenezie depresji na uwagę zasługuje artykuł redakcyjny Alana Schatzberga, jaki ukazał się w lipcowym numerze American Journal of Psychiatry (2002, 159, 1077). Autor komentuje ostatnie prace dotyczące patologii struktur mózgowych u chorych na depresję, z których cztery ukazały się w powyższym numerze. W ostatnich latach co najmniej dwa obszary mózgu wydają się mieć istotne znaczenie w patogenezie depresji, a mianowicie kora przedczołowa i jej połączenia z zakrętem obręczy oraz hipokamp. Prof. Schatzberg wskazuje na interesującą zależność, a mianowicie, że zmiany patologiczne w tych strukturach mogą wiązać się zarówno z predyspozycją do depresji, jak również mogą stanowić jej następstwo. W szczególności dotyczy to hipokampa – mniejsza objętość tej struktury mózgowej jest w dużym stopniu uwarunkowana genetycznie i może predysponować do wystąpienia depresji: w jednej z prac wykazano mniejszą objętość hipokampa u mężczyzn z pierwszym epizodem depresji. Natomiast zmiany biochemiczne występujące z depresją, głównie hiperkortyzolemia, prawdopodobnie związana z nasileniem przewlekłej reakcji stresowej, wywierają niekorzystne działanie na hipokamp i mogą powodować atrofię niektórych jego komórek: stwierdzono związek między mniejszą objętością hipokampa, a długością trwania depresji. Leki przeciwdepresyjne poprzez różne mechanizmy działania powodują regulację aktywności osi „stresowej”, a niektóre z nich, np. tianeptyna, wywierają wpływ „ochraniający”, przeciwdziałający niekorzystnym efektom działania glikokortykosteroidów na hipokamp.

W tym samym piśmie zamieszczono również interesujące doniesienie dotyczące wpływu depresji na rozwój zaburzeń psychicznych u potomstwa (Newport i wsp., Am. J. Psychiatry 2002, 159, 1256). Autorzy przedstawiają wyniki badań na modelach zwierzęcych, które wskazują, że stres w okresie ciąży, nieprawidłowe zachowania rodzicielskie, brak bliskiego kontaktu z matką oraz nieregularne karmienie może zwiększać ryzyko zaburzeń rozwoju, upośledzenia funkcji poznawczych oraz zachowań depresyjnych i lękowych u potomstwa. U ich podstaw leżą prawdopodobnie utrwalone nieprawidłowości funkcjonowania osi stresowej u młodych osobników. Niektóre z tych wyników można ekstrapolować na sytuację kliniczną – można przypuszczać, że choroba psychiczna rodziców stanowi silny czynnik stresowy dla potomstwa i może mieć istotny wpływ na jego dalszy rozwój.

Dwa doniesienia o nieco pesymistycznym wydźwięku dotyczą problemów depresji w wieku starszym. W pierwszym z nich (Bruce i wsp., Am. J. Psychiatry 2002, 159, 1367) wykonano badanie nad rozpowszechnieniem depresji u 539 osób w wieku 65-102 lat korzystającej z pielęgniarskiej opieki domowej. Obecność depresji na podstawie badania kwestionariuszem SCID stwierdzono u 73 osób (13,5%), co jest ponad dwukrotnie więcej niż rozpowszechnienie tego zaburzenia w populacji generalnej. Niektóre choroby somatyczne (niewydolność nerek w przebiegu cukrzycy, przebyty zawał serca, choroby naczyń obwodowych) sprzyjały częstszemu występowaniu depresji. Najbardziej jednak niepokojącym wynikiem obecnych badań było stwierdzenie, że tylko u 16 osób stosowano leczenie przeciwdepresyjne, a tylko u 9 (12%) było ono prowadzone w sposób adekwatny. Z kolei badacze holenderscy (Beekman i wsp., Arch. Gen. Psychiatry 2002, 59, 605) zwracają uwagę na niekorzystne rokowanie w depresji wieku podeszłego. Badali oni przez okres 6 lat naturalny przebieg depresji u 277 osób w wieku 55-85 lat mieszkających w środowisku. Tylko u 1/4 osób badanej grupy występowały okresy pełnej remisji objawów depresji, natomiast u 1/3 z nich choroba miała ciężki i przewlekły przebieg. Dotyczyło to zwłaszcza osób spełniających kryteria diagnostyczne dużej depresji oraz dystymii. Mimo, iż autorzy nie wspominają nic o opiece medycznej badanych pacjentów można przypuszczać, że przynajmniej u części badanej grupy niekorzystny przebieg choroby wynikał z braku właściwego leczenia. Podsumowując oba powyższe artykuły, wydaje się, że osoby w wieku starszym, u których występują objawy depresji należą do najbardziej zaniedbanej pod względem terapeutycznym grupy populacyjnej. Nie wykorzystanie w odniesieniu do tej grupy możliwości stosowania nowoczesnych leków przeciwdepresyjnych, skutecznych i dobrze tolerowanych przez takie osoby powoduje u nich drastyczne upośledzenia funkcjonowania i jakości życia.

Przy okazji omawiania ostatnich artykułów psychiatrycznych należy wspomnieć o głosach postulujących coraz większą integrację neurologii i psychiatrii, dwóch dziedzin medycyny klinicznej zajmujących się patologią układu nerwowego. W tym duchu utrzymany jest artykuł Baker i wsp. (Br. Med. J. 2002, 324, 1468) pod prowokującym tytułem „The wall between neurology and psychiatry”. Jego autorzy twierdzą, że najnowsze osiągnięcia neurobiologii (neuroscience) wskazujące z jednej strony na biologiczną (żeby nie powiedzieć neurologiczną) patogenezę schizofrenii, chorób afektywnych czy zespołu natręctw, a z drugiej na bogactwo psychopatologiczne występujące w chorobach neurologicznych stanowią wystarczającą podstawę do zburzenia muru między neurologią a psychiatrią. Artykuł jest jednym z licznych tego typu. W majowym numerze American Journal of Psychiatry ukazała się praca Prof. Josepha Martina, dziekana Wydziału Medycznego Harvard University pt.” The integration of neurology, psychiatry, and neuroscience in the 21st century”, w którym postuluje on nierozłączność tych dwóch dziedzin na podstawie podejścia klinicznego do takich zaburzeń, jak choroba Alzheimera i choroba Tourette. Za integracją dwóch dziedzin medycyny opowiedział się również niedawno Eric Kandel, laureat Nagrody Nobla z roku 2000 w artykule opublikowanym w Journal of American Medical Association (JAMA, 2001, 285, 594). Podobna publikacja pt. „Neurology and psychiatry. Closing the great divide.” ukazała się w sztandarowym czasopiśmie neurologicznym (Neurology, 2000, 54, 8).

Okazuje się jednak, że funkcjonowanie dziedziny integrującej neurologię i psychiatrię, zwanej neuropsychiatrią od wielu lat jest już faktem. Mówią o tym w artykule redakcyjnym sierpniowego numeru American Journal of Psychiatry (2002, 159, 1261) Stuart Yudowsky i Robert Hales, redaktorzy znakomitego podręcznika „Textbook of neuropsychiatry and clinical neurosciences”, którego już czwarte wydanie ukazało się w bieżącym roku. Według ich opinii podejście neuropsychiatrycznę stanowi szansę rozwoju zarówno dla psychiatrii, jak i dla neurologii, a przede wszystkim jest korzystne dla chorych i ich leczenia.

Od kilku lat istnieje również organizacja naukowa International Neuropsychiatric Association (INA), a piszący te słowa wchodzi w skład jej komitetu międzynarodowego. Polska sekcja INA zorganizowała sesję poświęconą neuropsychiatrii na ostatnim zjeździe Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego w Krakowie w czerwcu 2001, jak również w dniu 5 września br. podczas zjazdu Polskiego Towarzystwa Neurologicznego w Poznaniu. Członkostwo w INA wymaga składki o umiarkowanej wysokości 25 USD rocznie, w którą wliczona jest prenumerata pisma CNS Spectrums. Osoby zainteresowane, tj. chcące uzyskać deklarację członkowską mogą kontaktować się ze mną pod adresem e-mailowym rybakows@wlkp.top.pl

prof. dr hab. Janusz Rybakowski