Diabetologia – sierpień 2002

W sierpniu na szczególną uwagę zasługują następujące opublikowane doniesienia:

1. Batty i wsp.: „Physical activity and cause-specific mortality in men with type 2 diabetes/impaired glucose tolerance: evidence from Whitehall study” , Diabetic Medicine 2002;19:580-588.
2. Colagiuri S. i wsp.: „Are lowest fasting plasma glucose levels at diagnosis of type 2 diabetes associated with improved outcomes?” , Diabetes Care 2002;25: 1378 – 1383.
3. Östgren C.J. i wsp.: „Survival in patients with type 2 diabetes in a Swedish community” , Diabetes Care 2002;25:1297-1302.
4. Meigs J.B. i wsp. :„Coronary artery calcification in type 2 diabetes and insulin resistance”, Diabetes Care 2002;25:1313 – 1319.
5. B. Nazimek-Siewniak, D. Moczulski, W. Grzeszczak : „Risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes. Results of longitudinal study design”. Journal of Diabetes and Its Complications , 2002;16:271-276.
6. Caroll M.F. i wsp.:„ Fasting hyperglycemia predicts the magnitude of postprandial hyperglycemia” .Diabetes Care, 2002;25:1247-1248.
7. Cryer P.E. :„Hypoglycaemia: the limiting factor in the glycaemic management of type 1 and 2 diabetes”. Diabetologia , 2002;45:937-948.
8. Norris S. L. i wsp. : „ Self – management education for adults with type 2 diabetes” Diabetes Care, 2002; 25: 1159-1171.

Ad 1.
Wyniki badań wskazują, że u chorych na cukrzycę lub z nietolerancją glukozy odpowiednio dobrana aktywność fizyczna prowadzi do normalizacji czynników ryzyka choroby wieńcowej takich jak: ciężar ciała, rozmieszczenie tkanki tłuszczowej, ciśnienie tętnicze, rozmieszczenie lipidów we krwi oraz oraz utrzymania wydolności krążeniowo – oddechowej. Batty i wsp. w pracy pt. „Physical activity and cause-specific mortality in men with type 2 diabetes/impaired glucose tolerance: evidence from Whitehall study” opublikowanej w Diabetic Medicine 2002;19:580-588 za cel postawili sobie znalezienie odpowiedzi na pytanie czy zwiększonej aktywności fizycznej towarzyszy zmniejszenie częstości występowania powikłań sercowo-naczyniowych. W celu znalezienia odpowiedzi na to pytanie przeprowadzili badanie prospektywne. Badaniem objęli 6408 mężczyzn. Okres obserwacji wynosił 25 lat. U wszystkich badanych na początku przeprowadzono test tolerancji glukozy. Spośród nich 352 miało zaburzenia gospodarki węglowodanowej (cukrzycę lub nietolerancję glukozy). Aktywność fizyczną oceniano za pomocą kwestionariusza zawierającego pytania o szybkość chodu w porównaniu do rówieśników oraz uprawianie sportu.
W czasie 25 lat obserwacji zmarło 2550 osób z prawidłową glikemią oraz 215 chorych na cukrzycę lub z nietolerancją glukozy. W obu badanych grupach wykazano znamienną, ujemną korelację pomiędzy indeksami aktywności fizycznej, a śmiertelnością, zarówno całkowitą jak i sercowo-naczyniową. Autorzy wykazali, że wpływ aktywności fizycznej na śmiertelność nie zależał od współistniejących czynników ryzyka. Korelacja pomiędzy aktywnością fizyczną (oceniana szybkością chodu jak i aktywnością fizyczną w czasie wolnym), a śmiertelnością z powodu choroby niedokrwiennej była silniejsza u chorych z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej niż u osób z prawidłową glikemią.
Na podstawie przeprowadzonych badań autorzy sugerują, że u chorych na cukrzycę lub nietolerancję glukozy aktywność fizyczna wywiera szczególnie korzystny wpływ zmniejszający ryzyko rozwoju choroby wieńcowej i jej powikłań i to w stopniu znamiennie większym niż u osób bez cukrzycy.

W swoim komentarzu chciałbym podkreślić to co dla mnie w tej pracy jest najciekawsze. Autorzy jako główny cel nie postawili sobie określeni wpływu aktywności fizycznej na parametry antropometryczne czy biochemiczne. Autorzy chcieli dać prostą odpowiedź, czy na pewno aktywność fizyczna przynosi efekt pod postacią zmniejszenia ryzyka śmiertelnych powikłań w badanej grupie. Autorzy uzyskali odpowiedź na tak przedstawione, bardzo trudne pytanie. Należy w tym miejscu podkreślić, że obserwacja trwała 25 lat. To jest najcenniejsze w przedstawionej pracy. Z drugiej strony pragnę podkreślić, że ryzyko zgonu chorego z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej było znamiennie większe u chorych na cukrzycę niż u osób bez cukrzycy. W badanym okresie zmarło 61% chorych na cukrzycę i tylko 42,1% osób bez zaburzeń gospodarki węglowodanowej (p<0,0001). Ryzyko zgonu chorego zaburzeniami gospodarki węglowodanowej było o 45% większe niż bez tych zaburzeń [ odds ratio 1,45 (95% CI 1,22 – 1,75)]. Chorzy cierpiący z powodu zaburzeń gospodarki węglowodanowej odnoszą szczególny efekt z aktywności fizycznej, znamiennie większy niż osoby bez cukrzycy. Praca ta daje nam wskazówki do prowadzenia chorych na cukrzycę. Każdego chorego, u którego stwierdzimy występujące zaburzenia gospodarki węglowodanowej oprócz zaleceń dietetycznych i/lub farmakologicznych należy przy każdym spotkaniu dodatkowo propagować zwiększenie aktywności fizycznej. Należy o jednym pamiętać i przekonywać do tego każdego chorego, że mała aktywność fizyczna jest lepsza dla zdrowia i dla wydłużenia życia niż żadna, zaś zwiększenie w stosunku do poprzedniej aktywności fizycznej, przynosi kolejne efekty pod postacią wydłużenia przeżycia. Należy zatem o tym pamiętać i niekiedy przekazywać chorym, że ryzyko powikłań śmiertelnych u chorych na cukrzycę jest znamiennie większe niż u chorych bez cukrzycy. Ad 2. W sierpniowym numerze 2002 roku w Diabetes Care ukazała się kolejna praca podsumowująca wyniki badania UKPDS. Jest to praca numer 61. Colagiuri S. i wsp. w pracy pt. „Are lowest fasting plasma glucose levels at diagnosis of type 2 diabetes associated with improved outcomes?” opublikowanej w Diabetes Care 2002;25:1378-1383 zadają sobie pytanie, czy niższe stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej na czczo w momencie rozpoznania cukrzycy typu 2 wiąże się z lepszym rokowaniem na przyszłość. Cukrzyca typu 2 jest zwykle rozpoznawana w 6 do 9 lat po rozpoczęciu naturalnej historii choroby. Tak więc osoba cierpi już z powodu zaburzeń gospodarki węglowodanowej, rozwijają się już późne powikłania, ona zaś nic nie robi, żeby się przed nimi ustrzec. Wysunięto hipotezę, że wcześniejsze wykrycie choroby oraz wdrożenie adekwatnego leczenia może prowadzić do zmniejszenia ryzyka rozwoju późnych powikłań tej choroby (pogarszających zarówno jakość jak i skracających długość życia). Dotychczas hipoteza ta nie została potwierdzona wynikami dobrze udokumentowanych badań. Zespół prowadzący badanie UKPDS postawił sobie za cel rozwiązanie tego problemu. Autorzy pracy wyszli z założenia, że chory na cukrzycę typu 2 z mniejszym wyjściowym stężeniem glukozy w osoczu krwi żylnej na czczo jest we wcześniejszym stadium choroby. Autorzy do badania włączyli 5088 spośród 5102 chorych z badania UKPDS. Wszystkich badanych podzielono na 3 grupy w zależności od glikemii na czczo w momencie rozpoznania choroby: – grupa 1 z glikemią na czczo 180 mg/dl (> 10 mmol/l).
Autorzy pracy wykazali, że w grupie 1 ilość osób które rozwinęły retinopatię, neuropatię oraz u których występowały zaburzenia erekcji była znamiennie mniejsza niż w pozostałych badanych grupach. Tempo wzrostu stężenia glukozy w osoczu krwi żylnej na czczo oraz HbA1c nie różniły się pomiędzy badanymi grupami. W grupie 1 i 2 było natomiast mniejsze ryzyko progresji retinopatii, pojawienia się zaburzeń czucia wibracji oraz rozwoju mikroalbuminurii.
Autorzy we wnioskach pracy piszą, że w związku z faktem, iż ryzyko rozwoju powikłań u chorych z grupy 1 jest mniejsze, warto wdrożyć program aktywnego wykrywania nowych przypadków cukrzycy i w konsekwencji ich leczenia.

Każdy następny przedstawiony fragment badania UKPDS wnosi nowe, ciekawe, a przede wszystkim praktyczne elementy w terapii chorych na cukrzycę typu 2. Jesteśmy w tej chwili już przekonani do tego, że dobre wyrównanie glikemii oraz odpowiednie leczenie nadciśnienia tętniczego oraz zaburzeń gospodarki lipidowej prowadzi do zmniejszenia ryzyka rozwoju późnych powikłań cukrzycy. W badaniu UKPDS dowiedziono, że każde zmniejszenie stężenia HbA1c wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka rozwoju powikłań cukrzycy o >10%, zaś każde obniżenie ciśnienia tętniczego o 10 mmHg również wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka rozwoju późnych powikłań o >10%.
Autorzy w tej pracy wykazali natomiast coś ciekawego. Zauważyli, że o ryzyku rozwoju późnych powikłań choroby decyduje również wyjściowe stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej na czczo. Autorzy pracy zauważyli, że jeżeli uda się rozpoznać cukrzycę u chorego przy stężeniu