Sierpniowy przegląd publikacji zamieszczonych na stronie internetowej SERVIER, chciałbym zacząć od artykułów dotyczących znaczenia peptydu natriuretycznego B (BNP) w diagnostyce ostrej niewydolności serca. W interesującej pracy Maisela i wsp. (Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure. NEJM 2002;347:161) autorzy oznaczali stężenie BNP w surowicy u 1586 chorych przyjętych do OIOM z powodu ostrej duszności. Dwóch niezależnych kardiologów uznało, że niewydolność serca była przyczyną duszności u prawie połowy chorych. Analiza regresji logistycznej wykazała, że wartość BNP okazała się najsilniejszym czynnikiem predykcyjnym niewydolności serca. Stężenie BNP powyżej lub równe 100 pg/ml pozwalało na potwierdzenie lub wykluczenie ostrej niewydolności serca. Zwłaszcza dołączenie stężenia BNP do wywiadów, objawów podmiotowych i przedmiotowych, rtg klatki piersiowej oraz innych badań laboratoryjnych zwiększało precyzję rozpoznania oraz określenia stopnia zaawansowania niewydolności serca. Praca Maisela i wsp. potwierdza wcześniejsze doniesienia, że szybkie, przyłóżkowe oznaczanie stężenia BNP jest przydatne w rozpoznaniu bądź wykluczeniu rozpoznania ostrej niewydolności serca. Dotychczas brakowało wskaźnika na miarę troponiny czy CK-MB w ostrych zespołach wieńcowych. W komentarzu redakcyjnym do tego artykułu, który ukazał się w tym samym numerze NEJM podkreślono, że BNP w niewydolności serca jest tym czym kreatynina w niewydolności nerek czy transaminazy w niewydolności wątroby (Baughman KL. B-type natriuretic peptide – a window to the heart. NEJM 2002;347:158). Wprawdzie pojawiają się komentarze podkreślające konkurencyjność oznaczania BNP w stosunku do badania echokardiograficznego, to moim zdaniem echokardiografia pozostanie jeszcze długo „złotym standardem” w diagnostyce i ocenie rokowania w niewydolności serca.
Ostatnie lata przyniosły wręcz eksplozję międzynarodowych rejestrów obejmujących występowanie, przebieg kliniczny, postępowanie i rokowanie odległe schorzeń kardiologicznych. Wartość poznawczą tych badań trudno jest przecenić. W sierpniowym numerze European Heart Journal zostały opublikowane wyniki dwóch dużych rejestrów chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi (ACS): GRACE (Fox KA, et al. Management of acute coronary syndromes. Variations in practice and outcome – findings from the Global Registry of Acute Coronary Events [GRACE]. Eur Heart J 2002;23:1177) oraz Euro Heart Survey ACS (Hasdal D, et al. A prospective survey of the characteristics, treatments and outcomes of patients with acute coronary syndromes in Europe and the Mediterranean basin. The Euro Heart Survey ACS. Eur Heart J 2002;23:1190). Oba rejestry ukazują różnice w diagnostyce i leczeniu pacjentów z ACS w poszczególnych krajach (GRACE – 14 krajów; Euro Heart Survey ACS – 25 krajów). W każdym z badań zgromadzono dane około 11 000 osób przyjmowanych do szpitali z potwierdzonym później rozpoznaniem ACS. U około 40% rozpoznano niestabilną chorobę wieńcową, liczba chorych z zawałem bez i z uniesieniem ST wynosiła po ok. 30%. Pomimo wczesnego stosowania aspiryny, przy wypisie otrzymywało ją mniej osób, niż wynikałoby to z zaleceń europejskich i amerykańskich towarzystw kardiologicznych. Badanie GRACE potwierdziło, że w USA pacjenci z ACS częściej otrzymują inhibitory glikoproteiny IIb/IIIa, częściej też wykonuje się w tej grupie chorych koronaroplastykę. W artykule redakcyjnym Alpert skomentował wstępne wyniki badań GRACE i Euro Heart Survey ACS (Alpert JS. Acute coronary syndromes observed from an international perspective. Eur Heart J 2002;23:1139). Autor zwrócił uwagę na znaczne różnice w postępowaniu w ACS w zależności od stopnia referencyjności szpitala i kraju. Wyniki Euro Heart Survey wskazują na rozbieżności pomiędzy praktyką a obowiązującymi zaleceniami w ACS. Dalsze obserwacje prowadzone w ramach obu badań pozwolą porównać odległe wyniki leczenia ACS w zależności od typu szpitala i kraju.
Wprawdzie nie ma wątpliwości, że leczenie pierwotną angioplastyką wieńcową ma przewagę nad leczeniem trombolitycznym w świeżym zawale serca, to zagadnieniem oczekującym na opracowanie jest łączenie obu form terapii. Praca Ziljstra i wsp. dotyczy wpływu opóźnienia terapii na obie strategie leczenia świeżego zawału serca (Ziljstra F, et al. Clinical characteristics and outcome of patients with early [<2h], intermediate [2-4h] and late [>4h] presentation treated by primary coronary angioplasty or thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. Eur Heart J 2002;23:550). Stwierdzono, że wraz ze wzrostem opóźnienia istotnie wzrasta liczba powikłań po leczeniu fibrynolitycznym (4h – 19% powikłań w obserwacji miesięcznej). U chorych leczonych pierwotnym PCI liczba powikłań była 2-krotnie mniejsza i nie zwiększała się istotnie w zależności od opóźnienia (kolejno 6% i 9%). Dalszych badań wymaga określenie korzyści płynących ze stosowania PCI przy dłuższym opóźnieniu i po transporcie na wykonanie PCI z ośrodków lokalnych. W komentarzu redakcyjnym do tej pracy Bertrand i MCFadden podkreślili znaczenie przedstawionych wyników, ponieważ nadal wielu lekarzy preferuje leczenie trombolityczne ze względu na znacznie krótsze opóźnienie terapii w porównaniu z pierwotną angioplastyką wieńcową, której wdrożenie wymaga transportu pacjenta do odpowiedniego ośrodka medycznego, co ich zdaniem może wpływać na zwiększoną śmiertelność (Bertrand ME, McFadden EP. Late is perhaps not … too late for primary PCI in acute myocardial infarction. Eur Heart J 2002;23:250). Drugim, równie ważnym wnioskiem wynikającym z omawianego badania jest zalecanie odważniejszego poddawania chorych z bólem zawałowym powyżej 4 godzin i z przeciwwskazaniami do leczenia trombolitycznego pierwotnej angioplastyce wieńcowej.
Pozostając w tematyce ACS zachęcam do przeczytania bardzo interesującego artykułu Quinn i wsp. dotyczącego zastosowania inhibitorów IIb/IIIa w ACS (Quinn MJ, et al. Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors. Recognition of two-edged sword? Circulation 2002;106:379).
W ostatnich latach obserwujemy coraz szersze stosowanie inhibitorów IIb/IIIa przed zabiegiem angioplastyki wieńcowej u chorych z ACS. Wdrożenie dożylnego wlewu inhibitora IIb/IIIa u chorych wysokiego ryzyka zmniejsza ryzyko powikłań o około 35%. Ich wysoką skuteczność stwierdzono bowiem przy ostrych interwencjach u chorych z podwyższonym poziomem troponiny w przebiegu ACS oraz u osób z cukrzycą. Ochronne działanie blokerów GP IIb/IIIa zależy najprawdopodobniej od zahamowania procesów wykrzepiania, zależnych od płytek. Okazuje się jednak, że przy zablokowaniu aktywności płytek poniżej 80% inhibitory GP IIb/IIIa przestają być skuteczne. A nawet przedłużony stan osłabionej blokady płytek i wysokie siły tarcia na niestabilnej blaszce mogą paradoksalnie indukować aktywację płytek i nasilenie procesów zapalnych. W konkluzji autorzy tego ciekawego artykułu podkreślają, że blokery GP IIb/IIIa wymagają optymalizacji dawkowania i monitorowania funkcji płytek u chorych z ACS.
Wraz z publikowaniem wyników kolejnych badań nad czynnikami ryzyka chorób serca i naczyń oraz udaru mózgu pojawia się konieczność weryfikacji standardów profilaktyki. W lipcowym wydaniu Circulation opublikowano uzupełnienie zaleceń AHA dotyczące pierwotnej profilaktyki chorób układu sercowo-naczyniowego i udaru mózgu (Pearson TA, et al. AHA guidelines for primary prevention of cardiovascular disease and stroke: 2002 update. Consensus panel guide to comprehensive risk reduction for adult patient without coronary or other atherosclerotic vascular diseases. Circulation 2002;106:388). Regularne badania na obecność czynników ryzyka choroby wieńcowej (CHD) i udaru powinny rozpoczynać się od 20 roku życia. U osób z co najmniej 2 czynnikami ryzyka, a także u osób w wieku 40 lat i starszych istnieją wskazania do okresowej (co 5 lat) oceny całkowitego ryzyka wystąpienia CHD w okresie kolejnych 10 lat i dostosowywania działań profilaktycznych do wyników tych obliczeń. Podstawą prewencji CHD i udaru jest niezmiennie modyfikacja stylu życia, która powinna poprzedzać oraz towarzyszyć farmakoterapii. Oprócz unikania palenia, w tym biernego, pojęcie zmiany stylu życia obejmuje: zachowywanie diety z dużą zawartością pokarmów roślinnych i umiarkowaną ilością alkoholu, kontrolowanie masy ciała (sugerowane wartości BMI: 18.5-24.9 kg/m2, osobom otyłym zaleca się redukcję masy ciała o 10% w ciągu roku) i regularną aktywność, czyli co najmniej 30–minutowy, umiarkowany wysiłek fizyczny przez większość dni w tygodniu. Trwające badania nad skutecznością diety niskotłuszczowej, suplementacji dietetycznych i kardioprotekcyjnych leków innych niż aspiryna, mogą wskazywać na kierunki kolejnych zmian w zaleceniach dotyczących profilaktyki CHD i udaru.
Zadaniem lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej jest wyodrębnienie osób z wysokim ryzykiem chorób układu sercowo-naczyniowego i podjęcie działań profilaktycznych. Z pierwotną prewencją CHD wiążą się dwa bardzo ważne problemy: stratyfikacja ryzyka i udział pacjenta w podejmowaniu decyzji terapeutycznych (Brindle P, Fahey T. Primary prevention of coronary heart disease – unevaluated screening inhibits informed consent. BMJ 2002;325:56). „Istotne ryzyko chorób układu krążenia”, o którym mówią wytyczne brytyjskie, oznacza ponad 30% prawdopodobieństwo wystąpienia CHD w ciągu 10 lat. W ocenie ryzyka postuluje się stosowanie algorytmów opartych na badaniu Framingham. Autorzy artykułu zwracają uwagę, że nie zostały one zweryfikowane w populacji brytyjskiej. Co więcej, w codziennej praktyce rzadko udaje się zebrać wszystkie dane potrzebne do ich zastosowania. Alternatywą pozostaje bardziej zachowawczy, ale praktyczny screening, polegający na badaniu cholesterolu (całkowitego i HDL) w grupie osób z wysokim ryzykiem CAD, ocenianym wyłącznie na podstawie wieku, płci, palenia papierosów i wartości ciśnienia. Oprócz właściwej oceny ryzyka, bardzo duże znaczenie w pierwotnej prewencji ma dialog z pacjentem. Według niektórych, większy udział pacjentów w podejmowaniu decyzji, poprzedzony udzieleniem niezbędnych informacji, zwiększyłby motywację do zmian stylu życia. Autorzy zwracają uwagę na fakt, że słownictwo lekarzy i sposób przedstawiania danych liczbowych istotnie wpływają na decyzje pacjentów.
Podstawowym warunkiem, którego spełnienie decyduje o skuteczności zastosowanej terapii, zwłaszcza przewlekłej, jest wypełnienie zaleceń lekarza przez pacjenta (Cramer JA. Effect of partial compliance on cardiovascular medication effectiveness. Heart 2002;88:203). Wielu lekarzy nie bierze pod uwagę niedokładnej realizacji swoich zaleceń. Często tłumaczą niepowodzenia terapii niską skutecznością stosowanych leków. Zazwyczaj zwiększają dawkę, zmieniają lek lub dołączają kolejny. Wypełnianie zaleceń koreluje ściśle z liczbą dawek: dla pacjentów ma zasadnicze znaczenie, ile razy dziennie muszą przypomnieć sobie o zażyciu leków. Niewłaściwe wypełnianie zaleceń nie tylko obniża skuteczność leczenia, ale wręcz może być groźne, np.: w przypadku pominięcia dawki beta-adrenolityka. W artykule zaproponowano kilka rozwiązań tego problemu. Należą do nich: zminimalizowanie ilości dawek leków na dzień – formy o przedłużonym działaniu (jak często spotykamy chorych, którym zalecono przyjmowanie 15 i więcej tabletek dziennie) oraz sporządzenie planu dawkowania. Lekarz może pomóc wybrać czynność, którą pacjent powiąże z zażywaniem lekarstw (określony posiłek, spacer z psem) i która będzie mu o tym przypominać. Autor zaleca omawianie problemów związanych z wypełnianiem zaleceń w czasie każdej wizyty pacjenta.
Pamiętajmy, że wypełnianie naszych zaleceń przez pacjentów w dużym stopniu zależy od nas samych. Nie zapominajmy, że leczymy coraz starszych pacjentów. Pamiętajmy, że przyjmowanie przez pacjentów zaleconych leków decyduje o skuteczności naszej terapii.
Prof. Autor: prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii AM w Warszawie.