Psychiatria – lipiec 2002

Przegląd publikacji na temat depresji

Szereg publikacji lipca 2002 podkreśla znaczenie medyczne i społeczne zaburzeń depresyjnych. Ostatni raport Światowej Organizacji Zdrowia z roku 2001 wymienia zaburzenia depresyjne jako czwartą wśród wszystkich chorób przyczynę ograniczenia zdolności do pracy, mierzoną za pomocą wskaźnika DALY (Disability Adjusted Life Years), przy czym w grupie wiekowej 15-44 lat zaburzenia te stanowią drugą w kolejności przyczynę DALY. Depresja, jak wiadomo, jest chorobą zagrażającą życiu: 15-20% chorych ginie śmiercią samobójczą, a samobójstwo często ma związek z nie rozpoznaniem depresji i brakiem jej prawidłowego leczenia. Dodatkowo jednak, objawy depresji stanowią ryzyko zwiększenia śmiertelności z powodu wielu chorób somatycznych, w tym chorób układu krążenia.

W pracy, którą wykonali Tamashita i wsp. (American Journal of Psychiatry 2002, 159, 1127), u ponad 3000 Amerykanów pochodzenia japońskiego w wieku powyżej 70 lat wykonano badania skriningowe na obecność depresji, a następnie przeprowadzono 6-letnią obserwację prospektywną. Okazało się, że w grupie osób bez towarzyszących chorób somatycznych, u których uprzednio stwierdzono depresję, ryzyko zgonu w tym czasie było o ponad 50% większe. Świadczyć to może, że w grupie mężczyzn w starszym wieku sama już obecność depresji może być czynnikiem zwiększającym śmiertelność.

Inny aspekt tego zagadnienia podjęli badacze szwedzcy (Waern i wsp., British Medical Journal 2002, 324, 1355) badający okoliczności samobójstw u osób w starszym wieku. Przeanalizowali oni kolejne 83 przypadki samobójstw dokonanych u osób powyżej 65 roku życia (46 mężczyzn, 39 kobiet) posiadających szczegółową dokumentację medyczną i badania pośmiertnego. Wyniki analizy wskazują, że obecność niektórych chorób może zwiększać ryzyko popełnienia samobójstwa, i tak: poważnych zaburzeń widzenia: 7-krotnie, chorób neurologicznych: 3,8 krotnie, choroby nowotworowej: 3,4-krotnie. Co ciekawe, istotny związek między ciężką chorobą somatyczną, a samobójstwem stwierdzono u mężczyzn, natomiast nie u kobiet. W kontekście wyników również poprzedniej pracy można przypuszczać, że mężczyźni w starszym wieku stanowią populację o znacznym zagrożeniu i powinni być przedmiotem szczególnej troski służb medycznych.

Badanie prospektywne nad prognostycznym znaczeniem objawów depresji przeprowadzone przez autorów fińskich (Aalo-Setala i wsp., American Journal of Psychiatry 2002, 159, 1235) dotyczyło z kolei populacji z przeciwstawnego bieguna spektrum wiekowego, tj. młodocianych. U 651 uczniów szkół średnich (średnia wieku 17 lat) wykonano badanie skriningowe depresji, a podobną ankietę przeprowadzono po 5 latach. Okazało się, że obecność depresji w wieku młodocianym ponad 3-krotnie zwiększała ryzyko wystąpienia w okresie wczesnej dorosłości zaburzeń psychicznych ogółem oraz zaburzeń depresyjnych, a ponad 1,5-krotnie ryzyko wystąpienia problemów alkoholowych. Praca wskazuje na celowość prowadzenia badań przesiewowych w kierunku depresji wśród młodzieży. Wydaje się, że w dalszej kolejności potrzebne są badania mające na celu stwierdzenie czy objęcie opieką i ewentualna interwencja terapeutyczna u młodocianych osób z objawami depresji może mieć znaczenie zapobiegawcze.

Coraz lepsze rozpoznawanie i prawidłowe leczenie depresji stanowi obecnie priorytetowe zagadnienie nie tylko psychiatrii, ale całej służby zdrowia, w tym podstawowej opieki medycznej. Nawiązuje do tego artykuł redakcyjny (Kroenke, British Medical Journal 2002, 324, 1536) lansujący wprowadzenie medycyny psychologicznej jako integralnego składnika uprawiania ogólnej praktyki medycznej. Uzasadnieniem tego jest fakt istnienia u co najmniej 25-30% pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej objawów depresyjnych, lękowych czy uzależnienia alkoholowego, jako głównego zaburzenia. Po drugie, ryzyko takich objawów (głównie depresji) jest istotnie zwiększone przez obecność wielu chorób somatycznych. Po trzecie, często mamy do czynienia z rzeczywistą współchorobowością np. nadciśnienia i depresji ze względu na częstość występowania każdego z tych schorzeń. Autor artykułu postuluje rozwijanie kompetencji lekarza rodzinnego w zakresie medycyny psychologicznej: stosowanie przez niego prostych procedur skriningu diagnostycznego w celu identyfikacji tych problemów oraz możliwości ich leczenia przy skojarzeniu farmako- i psychoterapii. Może się to istotnie wiązać z wydłużeniem czasu wizyty przez takiego lekarza, niemniej jednak korzyści dla pacjenta są tutaj niewątpliwe.

Dwie prace dotyczące depresji ukazały się w głównym australijskim periodyku medycznym – Medical Journal of Australia. Dla historii psychiatrii pismo to jest znane z tego, że w roku 1949 opublikowano w nim artykuł na temat skuteczności soli litu w leczeniu pobudzenia maniakalnego, uważany jako pierwsze doniesienie zapoczątkowujące erę współczesnej psychofarmakologii klinicznej (Cade, Medical Journal of Australia, 1949, 36, 349). Natomiast w jednym z ostatnim numerów z br. (Medical Journal of Australia, 2002, 176, S77) Ellis i Smith na podstawie przeglądu piśmiennictwa dotyczącego leczenia depresji próbują ustalić algorytm leczenia depresji w praktyce lekarza rodzinnego. Jest to szczególnie istotne w tym kraju, ponieważ, jak ustalono, 75% chorych na depresję w Australii zgłasza się do lekarza rodzinnego. Należy z uznaniem podkreślić, że przegląd piśmiennictwa objął znaczną liczbę najnowszych prac, a analiza i rekomendacje zostały przedstawione w sposób bardzo nowoczesny i kompetentny. W odniesieniu do depresji lekkiej i umiarkowanej, które mogą być leczone w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej, skuteczność lecznicza poszczególnych leków przeciwdepresyjnych nie wykazuje istotnych różnic. To co autorzy podkreślają, jest konieczność kontynuacji leczenia farmakologicznego aż do uzyskania stanu remisji, co może trwać kilka miesięcy, a nawet dłużej. Autorzy postulują podawanie leków przeciwdepresyjnych po pierwszym epizodzie depresji przez okres co najmniej roku, co jest zgodne z najnowszymi zaleceniami w tym zakresie (Paykel ES, British Medical Bullettin 2001, 57, 145).

Czy jednak najlepsze algorytmy terapeutyczne leczenia depresji będą mogły być zastosowane w odniesieniu do australijskich chorych? Ostatni przegląd postaw społecznych wobec zaburzeń depresyjnych wykonany w czterech stanach Australii (Highet i wsp., Medical Journal of Australia, 2002, 176, S63) nastręcza w tym zakresie szereg wątpliwości. Mimo, że depresja została uznana za najczęściej występujące zaburzenie psychiczne, to jednak oceniono, że zaburzenia psychiczne mają relatywnie mniejsze znaczenie dla zdrowia publicznego w porównaniu z chorobami serca czy nowotworowymi, a w zakresie zaburzeń psychicznych ważniejszy od depresji jest np. problem alkoholizmu. Chociaż znajomość objawów depresji deklarowała ponad połowa respondentów, to tylko 2% w razie potrzeby pomocy zwróciłoby się do psychiatry, 5% do psychologa klinicznego, natomiast 28% do lekarza rodzinnego, spodziewając się raczej niefarmakologicznych metod interwencji. Autorzy konkludują, że uzyskane wyniki wskazują na pilną konieczność zintensyfikowania w kraju kampanii informacyjnych dotyczących rozpoznawania i leczenia depresji.

W podsumowaniu omawianych artykułów należy wspomnieć o problemie ciągle istniejącego „napiętnowania” (stigma) chorych z zaburzeniami psychicznymi. W artykule opublikowanym w British Medical Journal (2002, 324, 1470) prof. Norman Sartorius, były prezydent Światowego Towarzystwa Psychiatrycznego i Europejskiego Towarzystwa Psychiatrów uważa, że fakt ten stanowi najpoważniejszą przeszkodę w poprawie jakości opieki zdrowotnej i jakości życia osób dotkniętych zaburzeniami psychicznymi. Formy stygmatyzacji chorych z zaburzeniami psychicznymi mogą być różnorodne, np. stosowanie u nich tanich leków powodujących objawy niepożądane, nie przestrzeganie ich praw w okresie poprawy stanu psychicznego czy domaganie się przez psychiatrów szczególnych przywilejów pracowniczych ze względu na obcowanie z osobami „niebezpiecznymi”. Prof. Sartorius kieruje globalnym programem przeciwdziałania dyskryminacji osób z zaburzeniami psychicznymi organizowanym pod egidą Światowego Towarzystwa Psychiatrycznego. W programie tym uczestniczy ponad 20 krajów, w tym również Polska (odpowiedzialny z ramienia naszego kraju jest dr Andrzej Cechnicki z Katedry Psychiatrii Collegium Medicum UJ w Krakowie). Program jest realizowany od kilku lat, nastawiony jest w dużej mierze na poprawę nastawienia społeczeństwa w stosunku do chorych na schizofrenię, ale, jak wykazano choćby w niektórych z omawianych artykułów, również w odniesieniu do depresji jest wiele jeszcze do zrobienia.

 

prof. dr hab. Janusz Rybakowski