Nadciśnienie – lipiec 2002

Ciśnienie tętnicze człowieka zmienia się nie tylko pod wpływem różnych aktywności takich jak wysiłek fizyczny lub umysłowy, czy stres psychiczny ale posiada także własny wewnętrzny rytm. W warunkach prawidłowych, w czasie snu ciśnienie tętnicze, zarówno jego wartość skurczowa, jak i rozkurczowa ulegają obniżeniu, co najmniej o 10% w porównaniu do wartości w trakcie dnia. Wprowadzenie 24-godzinnego zapisu wartości ciśnienia tętniczego (ABPM) umożliwiło analizę zmienności ciśnienia wśród chorych z nadciśnieniem tętniczym. Okazuje się, że znacząca część z nich, określana jako „non-dippers” nie wykazuje nocnego spadku ciśnienia. Powyższe zjawisko wykrywa się u pacjentów z nadciśnieniem pierwotnym, jak i różnymi postaciami wtórnymi nadciśnienia, zarówno leczonych, jak przed włączeniem terapii hipotensyjnej. Mechanizm tego zjawiska nie został poznany i wiąże się je z zaburzeniami czynności układu współczulnego. Najbardziej istotny wydaje się związek zaburzeń fizjologicznego rytmu dobowego ciśnienia tętniczego z powikłaniami narządowymi. W wielu badaniach wykazano większą częstość występowania powikłań sercowo-naczyniowych w grupie „non-dippers”. W pracy Hermida i wsp (J Hypertension 2002; 20: 1097) autorzy badali mechanizm zaburzeń rytmu dobowego ciśnienia w grupie 306 osób. Założyli, że różnice ciśnienia pomiędzy dniem i nocą wynikają z odmiennej aktywności fizycznej, tj.: w grupie „dippers” znajdują się osoby o dużej aktywności fizycznej w ciągu dnia, przez co ich ciśnienie w tym czasie wzrasta, natomiast w grupie „non-dippers” chorzy o małej aktywności dziennej lub znaczącej aktywności nocnej. Oczywiście z próby wyłączono osoby pracujące w systemie zmianowym. Rejestrując aktywność fizyczną przy pomocy przenośnego urządzenia reagującego na ruchy ciała, badacze nie wykryli różnic pomiędzy grupą „dippers” i „non-dippers”. Ciekawe, że znacznie częściej powyższe zjawisko stwierdzali u chorych leczonych, niż u pacjentów ze świeżo rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym dotychczas nie przyjmujących leków hipotensyjnych. Autorzy wnioskują, że w części przypadków, brak fizjologicznego dobowego rytmu ciśnienia tętniczego może wynikać z niewłaściwego leczenia nadciśnienia, co może również tłumaczyć większą częstość powikłań narządowych u „non-dippers”.

Zaburzenia czynności układu współczulnego przejawiające się jego nadmierną aktywnością odgrywają znacząca rolę w rozwoju nadciśnienia u osób otyłych. Dane potwierdzające tę zależność podsumowuje Prof. Krzysztof Narkiewicz w artykule redakcyjnym (J Hypertension 2002; 20: 1277) będącym komentarzem do oryginalnego doniesienia zamieszczonego w tym samym numerze pisma, którego autorzy (Agapitov i wsp.) stwierdzili defekt odpowiedzi naczynioruchowej związanej z aktywacją receptora beta-adrenergicznego u osób otyłych. Wieloletnia obserwacja osób z zespołem metabolicznym u których rozwinęło się nadciśnienie (Circulation 2002; 106: 63) wskazuje, że wzrost ciśnienia występuje częściej u osób o większej masie ciała, spoczynkowej częstości tętna i bardziej nasilonych zaburzeniach metabolicznych. Zmiany powyższe można wiązać ze zwiększoną aktywnością adrenergiczną wywołaną otyłością. Zależność tę potwierdzają także obserwacje prawie 30 000 mieszkańców Francji (Hypertension 2002; 39: 1119). Nadciśnienie tętnicze występowało częściej u osób otyłych, pijących duże ilości alkoholu, co wiązało się z mniejszymi dochodami i niższym stopniem wykształcenia. Wymienione czynniki wykazywały także zależność ze stopniem kontroli ciśnienia tętniczego u osób leczonych, tzn. osoby lepiej wykształcone i zarabiające miały lepsza kontrolę ciśnienia tętniczego w trakcie terapii. Podobne wnioski płyną także z badań amerykańskich prowadzonych metodą ankiet drogą telefoniczną (Behavioral Risk Factor Surveillance System). Co więcej, są podstawy aby przypuszczać, że podobna zależność ma miejsce także w druga stronę, tj. skuteczna kontrola ciśnienia wpływa na zdolności poznawcze i możliwości zarobkowania. Rzadziej bowiem u osób leczonych obserwuje się demencję odnaczyniową i powikłania prowadzące do przyznania renty chorobowej. Niestety, brak skutecznej kontroli nadciśnienia nie jest spowodowany wyłącznie brakiem współpracy ze strony chorego. Duża część winy leży po stronie lekarzy, którzy nie wdrażają w codziennej praktyce bieżących zaleceń (J Hypertension 2002; 20: 1251).

Toksyczne pochodne tlenowe („wolne rodniki”) odgrywają istotną rolę w rozwoju powikłań narządowych w przebiegu nadciśnienia tętniczego. Wzrost aktywności układu renina angiotensyna prowadzi do zwiększonego wytwarzania „wolnych rodników” co wykazali Higashi i wsp. (N Eng J Med. 2002; 346: 1954) u chorych z nadciśnieniem naczyniowo-nerkowym. Autorom udało się zahamować ten proces poprzez skuteczną korekcję zwężenia prowadzącą do normalizacji ciśnienia tętniczego lub podając kwas askorbinowy – witaminę o właściwościach anty-utleniających. Należy jednak przypomnieć, że duże badania kliniczne (HOPE, LIFE) nie wykazały korzyści ze stosowania witamin anty-utleniających w prewencji powikłań narządowych.

Na koniec, warto zwrócić uwagę na serię 10-minutowych konsultacji publikowanych w British Medical Journal. Tym razem odcinek tego cyklu poświęcony jest choremu ze świeżo rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym (BMJ 2002; 324: 1375). Bezwzględnie należy zapamiętać, że 10 minut – to czas zapoznania się z artykułem, natomiast chorzy z nadciśnieniem tętniczym wymagają znacznie więcej czasu i uwagi!
prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong