Diabetologia – lipiec 2002

W lipcu na szczególną uwagę zasługują następujące opublikowane doniesienia:
1. A. Marcus: Outpatient technologies for the treatment and prevention of diabetes. Diabetes Spectrum, 2002, 15, 78-80.
2. Annaswamy Raji i wsp.: A randomized trial comparing intensive and passive eucation in patients with diabetes mellitus Arch Intern Med, 2002, 162, 1301.
3. Y. Sato i wsp.: Diminution of early insulin response to glucose in subjects with normal but minimally elevated fasting plasma glucose. Evidence for early beta-cell dysfunction. Diabetic Medicine, 2002, 19, 566-571,
4. A.D. Pradhan, P.M. Ridker: Do atherosclerosis and type 2 diabetes share a common inflammatory basis? Eur Heart J. 2002, 23, 831-834.
5. E. Bonora i wsp.: HOMA-estimated insulin resistance is an independent predictor of cardiovascular disease in type 2 diabetic subjects Diabetes Care, 2002, 25, 1135-1141.
6. A. Nohrammar i wsp.: Glucose metabolism in patients with acute myocardial infarction and no previous diagnosis of diabetes mellitus: a prospective study Lancet, 2002, 325, 2140.
7. V.G. Athyros i wsp.: Atorvastatin and micronized fenofibrate alone and in combination in type 2 diabetes with combined hyperlipidemia Diabetes Care, 2002, 25, 1198-1202.
8. S.M. Haffner, R.B. Goldberg: New strategies for the treatment of diabetic dyslipidaemia. Diab. care, 2002, 25, 1237-1239.
9. I. Wakabayashi i wsp.: Relation of drinking alcohol to atherosclerotic risk in type 2 diabetes Diabetes Care, 2002, 25, 1223-1228
10. G.Vervoort i wsp.: Atrial natriuretic peptide-induced microalbuminuria is associated with endothelial dysfunction in noncomplicated type 1 diabetes patient Am. J. Kid.Dis, 2002, 40, 9-12.
11. S.G. Adler i wsp.: Can glomerular mRNAs in human type 1 diabetes be used to predict transition from normoalbuminuria to microalbuminuria Am. J. Kid. Dis, 2002, 40,

Ad 1.
Dwa lata temu Food and Drug Administration zaaprobował stosowanie ciągłego monitorowania stężenia glukozy (Holtera glukozy). W ostatnim okresie pojawiło się wiele obserwacji w tym względzie. Alan Marcus z Kaliforni w pracy pt.: „Outpatient technologies for the treatment and prevention of diabetes” opublikowanej w Diabetes Spectrum, 2002, 15, 78-80. zastanawia się co dało lub lepiej co da stosowanie „Holtera glukozy”. Zastosowanie Holtera glukozy autor widzi w leczeniu chorych na cukrzycę typu 2 oraz w działaniach profilaktycznych.
Dlaczego w leczeniu?
Chory, u którego zastosowano system ciągłego monitorowania glukozy może jednoznacznie stwierdzić po jakim posiłku i po jakim czasie dochodzi do wzrostu stężenia glukozy i do jakich wartości. Może też jednoznacznie odpowiedzieć jak skuteczne były wcześniej zastosowane leki.
Na podstawie ciągłego pomiaru glukozy można określić czas utrzymywania się hiperglikemii poposiłkowej, oraz ocenić w jakim czasie pojawiają się nieprawidłowo niskie stężenia glukozy.
Czas pokaże w jaki sposób przyczyni się to do zwiększenia ilości chorych cierpiących z powodu cukrzycy.
Dlaczego w profilaktyce?
Można u osób nie cierpiących z powodu cukrzycy śledzić ich dobowy profil glikemii i określić pewne czynniki ryzyka rozwoju choroby. Uważam, że prowadząc takie badania uda się wyłonić grupę osób o: 1. prawidłowym wysokim stężeniu glukozy i prawidłowej odpowiedzi na posiłek oraz 2. o prawidłowym niskim stężeniu glukozy i prawidłowej odpowiedzi na posiłek. Zostaną stworzone nowe grupy ryzyka rozwoju cukrzycy, obie o różnym patomechanizmie. Ja obiecuję sobie wiele po przeprowadzeniu badań z ciągłym pomiarem glukozy.

Ad 2.
Przyjmuje się, że edukacja chorego na cukrzycę typu 2 poprawia skuteczność terapii i daje choremu poczucie niezależności w trudnych sytuacjach związanych z chorobą. Autorzy: Annaswamy Raji i wsp. w pracy pt.: „A randomized trial comparing intensive and passive aducation in patients with diabetes mellitus” opublikowanej w Archives of Internal Medicine, 2002, 162, 1301. Do przeprowadzenia edukacji wybrali dwie metody prowadzenia edukacji metodę intensywną i metodę bierną. Edukacja metodą intensywną była prowadzona przez lekarzy, pielęgniarki, dietetyków, farmaceutów, fizjoterapeutów oraz pracowników socjalnych. Edukacja metodą bierną oparta była na przekazaniu chorym odpowiednich broszur edukacyjnych.
Do badania wybrano 106 chorych, w tym 50 do grupy edukowanej intensywnie i 56 osób do grupy edukowanej biernie. Wyjściowo, po 3, 6 i 12 miesiącach określano stężenie HbA1c. W grupie edukowanej intensywnie wyjściowo stężenie HbA1c wynosiło 10,0% i odpowiednio po 3, 6 i 12 miesiącach obniżyło się do 8,7%, 8,4% i 8,0%. W grupie edukowanych biernie wyjściowe stężenie HbA1c wynosiło 9,9% i odpowiednio po 3, 6 i 12 miesiącach obniżało się do 8,9%, 8,3% i 8,0%. Obniżenie HbA1c o 2% wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka rozwoju powikłań o charakterze mikroangiopatii o 70%.
Wykazane wyniki badań są dla mnie dla mnie wielkim zaskoczeniem. Chorzy edukowani niezwykle intensywnie przez zespół specjalistów uzyskali po 3, 6 i 12 miesiącach taki sam efekt metaboliczny jak chorzy edukowani biernie. Koszt edukacji intensywnej jest jednak wielokrotnie wyższy niż edukacji biernej. Oczywiście nasuwa się w tej sytuacji pytanie czy wyniki przedstawionych badań mogą podstawą do postawienia tezy, że edukacja bierna jest tak samo efektywna jak edukacja intensywna. I tutaj pojawia się pewien problem. W moich oczach wyniki badań amerykańskich nie mogą zostać przeniesione na populacją polską. Uważam, że prowadząc tylko edukacją bierną u chorych na cukrzycę wykażemy znacznie gorsze wyniki niż prowadząc edukację intensywną. Dlaczego? Uważam, że jest to zależne od kilku czynników. Najważniejsze z nich to: 1. motywacja oraz 2. przyzwyczajenie.
Ad 1. Chory w USA jest niezwykle motywowany do walki z chorobą. Chory ten wie, że jeżeli będzie sprawny i zdrowy i będzie mógł pracować, a tym samym pracować i tym samym dostatniej żyć. Motywacja chorego w Polsce jest znacząco mniejsza. Poza tym jako rencista uzyska pewne uprawnienia, które wyrównują być może jego straty. Szczególnie mała jest motywacja do edukacji biernej.
Ad 2. Chory w USA jest przyzwyczajony, że wizyta gabinecie lekarskim trwa określony czas. Ponowna wizyta wiąże się zwykle z dodatkowymi kosztami i chory nie decyduje się na nią o
ile to nie jest konieczne. Chory w Polsce jest przyzwyczajony do tego, że każda kolejna wizyta w gabinecie lekarskim jest bezpłatna. Traci niekiedy w tym momencie również chęć do szkolenia w formie edukacji szczególnie biernej.
Biorąc to pod uwagę uważam, że wyników przeprowadzonych badań nie można bezpośrednio przenieść do Polski.

Ad 3.
W patogenezie cukrzycy typu 2 istotną rolę odgrywają: 1. insulinooporność oraz 2. zaburzone wydzielanie insuliny.
Istnieje pogląd, iż początkowo insulinooporość kompensowana jest nadmiernym wydzielaniem insuliny, a gdy dochodzi do upośledzenia jej wydzielania, rozwija się cukrzyca typu 2. Aby określić znaczenie dysfunkcji komórek beta w powstawaniu hiperglikemii, autorzy Y. Sato i wsp. w pracy pt.: „Diminution of early insulin response to glucose in subjects with normal but minimally elevated fasting plasma glucose. Evidence for early beta-cell dysfunction” opublikowanej w Diabetic Medicine, 2002, 19, 566-571, poddali testowi doustnego obciążenia glukozą (OGTT) 938 osób. Stężenia glukozy i insuliny mierzono na czczo, w 30 min, 60 min i 120 min. trwania testu. Badane osoby podzielono na podgrupy (od 1. do 6.) w zależności od poziomu glikemii na czczo: <5,1 mmol/l; 5,2 – 6,0 mmol/l; 6,1 – 6,9 mmol/l; 7,0 – 7,8 mmol/l; 7,9 – 8,7 mmol/l; >8,8 mmol/l. Miernikiem insulinooporności było stężenie insuliny na czczo. Rosło ono do wartości glikemii na czczo 7,8 mmol/l, by następnie ulec obniżeniu. Jako miernik zaburzeń wydzielania insuliny wybrano współczynnik określający stosunek przyrostu insulinemii w pierwszych 30 minutach testu OGTT, do przyrostu stężenia glukozy w tym czasie. Niższe wartości tego wskaźnika świadczyły o upośledzonym wydzielaniu insuliny we wczesnej fazie. Największy i istotny statystycznie spadek wskaźnika wydzielania isuliny zaobserwowano między 1. a 2. grupą stężeń glukozy, a więc dla wysokich wartości normoglikemii. Oceniano, że 36% badanych z prawidłowymi poziomami glukozy charakteryzuje upośledzone wydzielanie insuliny takiego stopnia, jak u chorych z cukrzycą typu 2.
Autorzy japońscy wykazali, że u osób zdrowych dochodzi do upośledzenia czynności komórek beta jeszcze kiedy obserwuje się u nich normoglikemię z minimalnie podwyższonym stężeniem glukozy w osoczu krwi żylnej na czczo. Można nawet powiedzieć (jak to autorzy piszą w dyskusji), że zegar cukrzycowy zaczyna tykać podczas gdy u badanych obecna jest jeszcze normoglikemia. Na podstawie przeprowadzonych badań należy stwierdzić, że niewydolność komórki beta może prowadzić do pojawienia się hiperglikemii. Niewydolność więc tej komórki poprzedzałaby rozwój cukrzycy typu 2.
Najciekawszą grupą badaną są osoby, u których stwierdza się prawidłowy test tolerancji glukozy pomimo zaburzenia czynności komórek beta. Osoby takie powinny być szczególnie intensywnie obserwowane, ponieważ w tej sytuacji istnieją największe szanse zapobiegania rozwojowi cukrzycy.

Ad 4.
Ilość chorych cierpiących z powodu cukrzycy szybko rośnie. Przewiduje się, że w roku 2025 przekroczy 300 ml. Wśród najważniejszych prowadzących do tego przyczyn wymienia się zachodni tryb życia polegający na: spożywaniu diety bogatej w cukry i bogatotłuszczowej, mała aktywność fizyczna, nadmierna otyłość zarówno wśród populacji dzieci jak i dorosłych oraz brak pełnej znajomości interakcji jakie zachodzą pomiędzy wpływem środowiska i czynników genetycznych. U chorych na cukrzycę dochodzi do szybkiej progresji zmian miażdżycowych. Rozwój zmian miażdżycowych prowadzi szybko do rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę. Znalezienie wspólnego czynnika ryzyka zarówno dla rozwoju cukrzycy typu 2 jak i miażdżycy jest bardzo na czasie. Tym bardziej, że o ile czynnik ten byłby „modyfikowany” to bardzo dużo można by zrobić w zapobieganiu rozwojowi powikłań. Autorzy A.D. Pradhan i wsp. W pracy pt.: „Do atherosclerosisand type 2 diabetes share a common inflammatory basis” opublikowanej w European Heart Journal, 2002, 23, 831-834. zastanawiają się nad problemem czy proces zapalny jest wspólnym ogniwem dla cukrzycy i miażdżycy.
Wydaje się, że proces zapalny może być ważnym, wspólnym elementem patogenezy miażdżycy i cukrzycy typu 2. Białko C-reaktywne (CRP) i interleukina 6 są markerami i uczestnikami procesów zapalnych w blaszkach miażdżycowych. CRP produkowane przez wątrobę pod wpływem interleukiny 6 moduluje aktywność płytek, zwiększa reaktywność leukocytów, ekspresje molekuł adhezyjnych, czynników chemotaktycznych dla makrofagów, jak również wychwyt LDL przez te komórki. Istotnym pośrednikiem tych działań są komórki śródbłonka.
We wcześniej przeprowadzonych badaniach wykazano, że oznaczanie CRP może przyczynić się do:
1. wcześniejszego rozpoznania wystąpienia rozwoju choroby niedokrwiennej serca
2. Poziom CRP może być obniżony po zastosowaniu statyn
3. niższemu poziomowi CRP odpowiada mniejsze ryzyko wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych (niezależnie od niższego stężenia lipidów).

Przeprowadzone badania sugerują biologiczną rolę CRP w patogenezie miażdżycy.
Z drugiej strony wiadomo, że insulinooporność i niewydolność komórek beta trzustki biorą udział w patogenezie cukrzycy typu 2. Wykazano, że przewlekły stan zapalny może prowadzić do insulinooporności i w konsekwencji do rozwoju klinicznie jawnej postaci cukrzycy typy 2. W przeprowadzonych badaniach wykazano nawet, że u osób zdrowych podwyższone stężenie CRP, Il-6 i TNF wiąże się z obecnością insulinooporności.

W badaniach patofizjologicznych wykazano hiperglikemiczny efekt interleukiny 6 oraz czynnika martwicy guza. Wynika on ze zmniejszonej syntezy glikogenu, obniżonej ekspresji transporterów glukozy, a także zmniejszonej aktywności receptora insulinowego oraz
wtórnych przekaźników działania insuliny. Podwyższone stężenie interleukinu 6 i CRP zwiększały 2-4 krotnie ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 2. Długodziałające inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę i statyny , zmniejszając aktywność zapalenia, obniżają wskaźniki zapadalność na cukrzycę typu 2 i chorobę wieńcową.
To niezwykle ważne stwierdzenia. Chciałbym stwierdzić, że przyczynią się one do zmiany spojrzenia na zapobieganie powikłaniom choroby wieńcowej jak i cukrzycy typu 2.

Ad 5.
Miażdżyca jest jednym z głównych powikłań cukrzycy. Ryzyko rozwoju zaawansowanych zmian miażdżycowych jest pięciokrotnie większa u chorych na cukrzycę niż bez cukrzycy. Powikłania miażdżycy takie jak choroba wieńcowa, udar mózgu, choroby naczyń obwodowych występują kilkakrotnie częściej u chorych na cukrzycę niż bez cukrzycy i są najczęstszą przyczyną zgonów chorych na cukrzycę. Patogeneza cukrzycy typu 2 jest złożona. Autorzy E. Bonora i wsp. W pracy pt.: „HOMA-estimated insulin resistance is an independent predictor of cardiovascular disease in type 2 diabetic subjects” opublikowanej w Diabetes Care, 2002, 25, 1135-1141 za cel postawili sobie znalezienie odpowiedzi na pytanie czy insulinooporność (określona modelem HOMA) jest niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę typu 2.
Autorzy badaniami objęli 1326 chorych na cukrzycę typu 2. Obserwowali ich przez 4,5 roku. Wyjściowo u 441 chorych wykryli choroby układu sercowo-naczyniowego. Po obserwacji chorobę tę stwierdzano jeszcze u 126 nowych chorych.
Autorzy wykazali, że insulinooporność (określana w modelu HOMA) była niezależnym czynnikiem rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę typu 2. Poprawa insulinowrażliwości ma nie tylko pozytywny wpływ na wyrównanie glikemii, ale również na zmniejszenie ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę typu 2.
W komentarzu chciałbym podkreślić, że insulinooporność jest niezależnym czynnikiem rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych (obok hiperglikemii, hiperlipidemii, nadciśnienia, trombofilii czy palenia papierosów). Ma to kapitalne znaczenie praktyczne. Poprawa insulinowrażliwości prowadzi do zmniejszenia ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych. Wśród działań w tym względzie wymienić należy:
1. aktywność fizyczną (Ann Inter Med., 2001,134, 96-105).
2. metforminę (Lancet, 1998, 352, 854-865).
3. troglitazon (J Clin Endocrinol Metab, 1998, 83, 1818-1820).
Na podkreślenie zasługuje fakt, że Autorzy do badania insulinowrażliwości nie użyli klamry metabolicznej tylko model HOMA (prosty w użyciu). Autorzy wykazali, że zastosowany model HOMA jest wystarczająco czuły.
Uważam że praca ze względu na duże znaczenie praktyczne jest warta zwrócenia uwagi.

Ad 6.
Autorzy A. Nohrammar i wsp. w pracy pt.: „Glucose metabolism in patients with acute myocardial infarction and no previous diagnosis of diabetes mellitus: a prospective study” opublikowanej w Lancet, 2002, 325, 2140 za cel postawili sobie przedstawienie tego problemu.
Wykazano, że glikemia i metabolizm glukozy są ściśle związane z przebiegiem klinicznym i rokowaniem u chorych po zawale serca. Wykazano również, że świeżo rozpoznana nietolerancja glikozy i cukrzyca zwiększają ryzyko powikłań. Nie określono jednak kryteriów nietolerancji glukozy w ostrej fazie zawału. Do badania włączono 181 chorych z zawałem serca bez wcześniej rozpoznanych zaburzeń tolerancji glukozy lub cukrzycy i z poziomem glikemii przy przyjęciu do szpitala poniżej 11,1mmol/l (200 mg%). U chorych prowadzono codziennie pomiary glikemii na czczo, natomiast w 4 dniu hospitalizacji i w 3 miesiące później wykonano próbę obciążeniową z 75 g glukozy. Na podstawie oceny dokonanej w 4 dobie (glikemia na czczo i po 2 godzinach próby obciążeniowej) nietolerancję glukozy rozpoznano u 35%, a wcześniej nie zdiagnozowaną cukrzycę 31% badanych. Oznaczanie glikemii wyłącznie na czczo pozwalało na wykrycie cukrzycy tylko u 10% chorych. W 3 miesiące po zawale nieprawidłową tolerancje glukozy wykazano u 40%, zaś cukrzycę u 25% chorych. Poza tym wykazano istotną korelacje pomiędzy poziomem HbA1c przy przyjęciu, glikemią na czczo i po 2 godzinach w 4 dobie, a wynikami próby obciążeniowej z glukozą wykonanej po 3 miesiącach od zawału. Badanie potwierdza bardzo częste występowanie nietolerancji glukozy i utajonej cukrzycy u chorych z zawałem serca. Pomiar glikemii na czczo oraz po 2 godzinach od obciążenia glukozą, w 4. dniu hospitalizacji, pozwala na wczesne i precyzyjne rozpoznanie zaburzeń metabolizmu glukozy. W opinii autorów, u wszystkich chorych z zawałem serca wskazane jest oznaczanie poziomu glikemii i HbA1c przy przyjęciu oraz wykonywanie próby obciążeniowej z glukozą w 4 dniu hospitalizacji.

To bardzo ciekawe doniesienie. Autorzy aż u 66% chorych przyjętych z powodu ostrego zawału serca rozpoznali zgodnie z kryteriami z 1997 zaburzenia tolerancji glukozy lub cukrzycę. Należy również dodać, że badania te prowadzili jedynie u chorych z glikemią przy przyjęciu < 11,1mmol/l. Autorzy prawidłową tolerancję glukozy u chorych przyjętych z powodu ostrego zawału serca stwierdzili jeszcze u 34% badanych. Już wcześniej wykazano, że stosowanie insuliny w leczeniu chorych z ostrym zawałem serca u chorych na cukrzycę poprawia wyniki. Również u chorych z nieprawidłową tolerancją glukozy włączenie do leczenia insuliny może prowadzić do poprawy wyników leczenia zarówno wczesnego jak i odległego. W pracy autorzy nie przedstawili grupy kontrolnej, złożonej z osób z innej populacji. Myślę, że mimo to wyniki tych badań powinny być wskazaniem do wprowadzenia następujących zasad: 1. określać stężenie glukozy i HbA1c w dniu przyjęcia 2. przeprowadzenie testu doustnego obciążenia glukozą w 4 dniu po przyjęciu Może to w zasadniczy sposób wpłynąć na rokowanie. Ad 7. U chorych na cukrzycę typu 2 złożone zaburzenia gospodarki lipidowej charakteryzujące się występowaniem bardzo miażdżycowych zaburzeń gospodarki tłuszczowej, takich jak: wzrost stężenia LDL-cholesterolu, wzrost stężenia triglicerydów oraz obniżenie stężenia HDL-cholesterolu nie należą do rzadkości. U chorych tych dochodzi do wzrostu stężenia małych, gęstych cząsteczek LDL oraz do wzrostu glikacji LDL. Wyrównanie zaburzeń gospodarki węglowodanowej przyczynia się do poprawy zaburzeń gospodarki lipidowej, ale rzadko prowadzi do wyrównania tych zaburzeń. Ponad wszelką wątpliwość wykazano, że fibrat i statyna stosowane w monoterapii prowadzą do poprawy występujących zaburzeń gospodarki lipidowej u chorych na cukrzycę typu 2. Z drugiej strony należy podkreślić, że u chorych na cukrzycę typu 2 wyrównanie zaburzeń gospodarki lipidowej (stosując tylko statynę lub fibrat) jest bardzo trudne. Stosowanie z kolei terapii złożonej (statyna + fibrat) wiąże się ze wzrostem ryzyka wystąpienia myolizy. Autorzy: V. Athyros i wsp. w pracy pt.: „Atorvastatin and micronized fenofibrate alone and in combination in type 2 diabetes with combined hyperlipidemia” opublikowanej Diabetes Care 2002, 25, 1198-1202 postawili sobie za cel znalezienie odpowiedzi na pytanie czy terapia kombinowana (atorwastatyną z mikronizowanym fenofibratem) jest bardziej efektywna niż leczenie pojedynczym lekiem przeciwlipidowym u chorych na cukrzycę typu 2. Autorzy badaniem objęli 120 chorych na cukrzycę typu 2, bez zmian w naczyniach wieńcowych. Do grupy pierwszej zaliczyli 40 chorych leczonych atorwastatyną (20 mg/dobę), do drugiej mikronizowanym fenofibratem (200 mg/dobę), zaś do trzeciej 40 chorych leczonych atorwastatyną (20 mg/dobę) + fenofibratem (200 mg/dobę). Po 24 tygodniach żadnego z badanych nie wyłączono z dalszych badań z powodu objawów ubocznych. U chorych leczonych terapią złożoną wykazano znamiennie lepszy efekt niż u stosujących w leczeniu tylko jeden lek (wykazano obniżenie stężenia cholesterolu całkowitego o 37%, LDL-cholesterolu o 46%, triglicerydów o 50% oraz wzrost stężenia HDL-cholesterolu o 22%). Terapia łączona zmniejsza ryzyko wystąpienia zawału po 10 latach leczenia z 21,6% do 4,1%. Autorzy we wnioskach piszą, że terapia łączona efektywniej obniża stężenie lipidów niż monoterapia oraz zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę typu 2. W komentarzu chciałbym podkreślić, że zastosowanie w leczeniu złożonych zaburzeń lipidowych u chorych na cukrzycę typu 2 dwóch leków wydaje się nie tylko korzystnym ale również bezpiecznym. Atorwastatyna: 1. hamuje reduktazę hydroksymetyloglutarylo-CoA, 2. zmniejsza stężenie LDL-cholesterolu, 3. zmniejsza stężenie wszystkich podklas LDL, 4. zmniejsza stężenia apoB, 5. działa obniżająco na stężenie triglicerydów. Fenofibrat aktywując peroxisome proliferation-activated receptor prowadzi do wzrostu aktywności lipazy lipoproteinowej, zmniejsza stężenia apo-CIII, oraz prowadzi do wzrostu apo-AI, jak i do zmniejszenia aktywności białka transportującego estry cholesterolu. Prowadzi to do zmniejszenia stężenia triglicerydów, zmian wielkości cząsteczek LDL i wzrostu stężenia HDL-cholesterolu. Doniesienie jest również bardzo ciekawe i z innego powodu. Otóż ilość prac opublikowanych na temat leczenia zaburzeń lipidowych terapią łączona u chorych na cukrzycę typu 2 jest bardzo ograniczona. W dostępnej literaturze znalazłem tylko dwie: 1. U 148 chorych na cukrzycę typu 2 stosowano simwastynę (20 mg/dobę) z bezofibratem 400mg/dobę). Uzyskano znaczną poprawę zaburzeń lipidowych. U dwóch chorych wystąpiła myoliza (J Intern Med, 2000, 247, 563-569). 2. U 16 chorych na cukrzycę typu 2 stosowano gemfibrazil z lowastatyną. Nie wykazano różnic w wyrównaniu zaburzeń gospodarki lipidowej w porównaniu do chorych stosujących pojedyncze leki (Diabetes, 1989, 38, 364-372). Przedstawiona praca udowadnia więc większą skuteczność terapii łączonej. Ma jeden minus – badana grupa jest zbyt mało liczna aby udowodnić jednoznacznie bezpieczeństwo terapii łączonej u tych chorych. Ad 8. Znaczne ryzyko rozwoju powikłań jak i zgonów sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę spowodowało, że towarzystwa cukrzycowe proponują zastosowanie kryteriów wyrównania zaburzeń gospodarki lipidowej. Obecnie proponowane przez towarzystwa cukrzycowe kryteria wyrównania zaburzeń lipidowych (u chorych bez powikłań) są porównywane z kryteriami w prewencji wtórnej choroby wieńcowej. Początkowo w leczeniu zaburzeń gospodarki lipidowej skupiano się na leczeniu hipertriglicedynemii oraz niskiego poziomu HDL-cholesterolu. Stosując fibraty w Helsinki Heart Study wykazano zmniejszenie o 60% ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę typu 2. Badanie UKPDS wykazało, że bardzo ważnym czynnikiem ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę typu 2 jest wzrost LDL-cholesterolu. Z drugiej zaś strony wykazano, że korzyści ze stosowania leczenia hipolipemicznego są lepsze u chorych na cukrzycę niż bez cukrzycy. W badaniu Heart Protection Study wykazano, że statyny zmniejszają ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych. W wielu następnych badaniach sugestie te zostały w pełni potwierdzone. Autorzy S.M. Haffner, R.B. Goldberg, w pracy pt.: „New strategies for the treatment of diabetic dyslipidaemia” opublikowanej w Diabetes Care, 2002, 25, 1237-1239, przedstawili podsumowanie wiedzy na temat leczenia zaburzeń gospodarki lipidowej u chorych na cukrzycę. Autorzy przedstawili podsumowanie uwag na temat zaleceń Towarzystw naukowych dotyczących leczenia zaburzeń lipidowych u chorych na cukrzycę. Pozwolę sobie zacytować to podsumowanie: EAS 1999 – Główny priorytet: LDL-C 1,2 mmol/l, Trzecia kolejność: TG<2,3 mmol/l NCEP 2001 – Główny priotytet:LDL-C <2,6 mmol/l, Druga kolejność: Jeżeli TG>2,3 mmol/l, wtedy nie HDL-C<3,4 mmol/l Wynika z tego, że w chwili obecnej najbardziej zwraca się uwagę na obniżenie stężenia LDL-cholesterolu. Z drugiej strony szerszych badań wymaga stosowanie terapii złożonej u chorych na cukrzycę typu 2. Myślę, że już w niedługim czasie stanowisko w tym względzie zostanie wypracowane. Ad 9. Wśród głównych powikłań cukrzycy wymienić należy powikłania naczyniowe. Wśród głównych przyczyn zgonów u chorych na cukrzycę typu 2 wymienić należy powikłania dotyczące dużych naczyń (makroangiopatie). Wykazano, że częstość powikłań naczyniowych w tym częstość występowania choroby niedokrwiennej serca jest mniejsza u chorych na cukrzycę pijących umiarkowanie niż u niepijących. Autorzy: I. Wakabayashi i wsp. w pracy pt.: „Relation of drinking alcohol to atherosclerotic risk in type 2 diabetes” opublikowanej w Diabetes Care (2002, 25, 1223-1228) za cel postawili sobie znalezienie jednoznacznej odpowiedzi na pytanie dotyczące wpływu alkoholu na rozwój powikłań miażdżycowych u chorych na cukrzycę. Badaniami objęli 194 chorych na cukrzycę typu 2. Wszystkich chorych podzielili na trzy grupy: 1. grupa niepijących (83 osoby), 2. grupa pijących umiarkowanie