Psychiatria – czerwiec 2012

Jedna z ważniejszych publikacji na temat depresji w czerwcu 2002 ukazała się w czasopiśmie nie psychiatrycznym, a internistycznym (Annals of Internal Medicine, 2002, 136, 760) i dotyczy przydatności prowadzenia badań przesiewowych w kierunku depresji u pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej. Organizacją firmującą jest U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), niezależny panel ekspertów z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej i prewencji w służbie zdrowia, który przygotowuje systematyczne przeglądy dotyczące skuteczności dotychczasowych procedur prewencyjnych i opracowuje aktualne zalecenia. W tym samym numerze pisma ukazał się artykuł autorstwa Pignone i wsp. (str. 765), w którym na podstawie przeglądu literatury, głównie z lat 1994-2001 oceniano, czy badania przesiewowe mogą powodować poprawę w zakresie rozpoznania i leczenia depresji. Meta-analiza tych badań wykazała, że prowadzą one do obniżenia o 13% ryzyka wystąpienia przewlekłej depresji w danej populacji. W niektórych ośrodkach mających możliwości interwencji terapeutycznej efekt ten jest jeszcze bardziej widoczny. Ponieważ roczne koszty związane z depresją w USA oceniane są na 43 mld USD, prowadzenie badań przesiewowych w kierunku depresji i polepszenie przez to procesu rozpoznawania i leczenia tej choroby ma konkretny wymiar ekonomiczny. Zalecane przez USPSTF badanie przesiewowe polega na zadaniu dwóch pytań dotyczących najważniejszych objawów dużego zespołu depresyjnego według kryteriów DSM-IV czyli obniżonego nastroju i anhedonii: 1) Czy w ciągu ostatnich dwóch tygodni występowało u Pana/Pani poczucie smutku, przygnębienia lub beznadziejności? i 2) Czy w ciągu ostatnich dwóch tygodni wystąpiła u Pana/Pani utrata zainteresowania i zanik przyjemności dotyczący spraw, które kiedyś taką przyjemność sprawiały? W wypadku pozytywnych odpowiedzi zaleca się następnie wykonanie badania wg standardowych kryteriów diagnostycznych DSM-IV. Autorzy zalecenia zwracają uwagę, że najlepsze wyniki daje badanie skriningowe wykonywane w ośrodkach mających możliwość dalszej interwencji czyli rozpoczęcia leczenia depresji i dalszego monitorowania jej przebiegu. W warunkach amerykańskich, gdzie większość chorych na depresję jest leczona w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej tego typu zalecenia mają istotny sens dla poprawy stanu zdrowia danej społeczności. Wydaje się jednak, że postępujący wzrost kompetencji w zakresie rozpoznawania i leczenia depresji wśród lekarzy rodzinnych i specjalistów nie psychiatrów w naszym kraju powoduje, że to proste zalecenie skriningu warte byłoby upowszechnienia. Autorzy zaleceń informują jednocześnie o wprowadzeniu pytań klinicznych w kierunku depresji przez amerykańskie towarzystwa położników i ginekologów oraz pediatrów.

Dierkier i wsp., w artykule w opublikowanym w czerwcowym numerze Am. J. Psychiatry 2002, 159, 947 podejmują zagadnienie związku między depresją a paleniem papierosów (uzależnieniem od nikotyny) w kontekście tzw. współchorobowości (comorbidity). Na temat możliwości powiązań między tymi zaburzeniami przedstawiano w ostatnich latach wiele koncepcji. Nikotyna poprzez działanie na odpowiednie receptory w mózgu powoduje uwolnienie licznych neuroprzekaźników. m.in. dopaminy, serotoniny, noradrenalizy i acetylocholiny: układy neuroprzekaźnikowe są tutaj podobne do tych, jakie są związane z działaniem leków przeciwdepresyjnych. Wysunięto więc hipotezę, że palenie papierosów może być elementem samoleczenia u osób z predyspozycją do depresji. W ubiegłym roku ukazała się praca, której pierwszym autorem jest polska badaczka pracująca w USA, z której wynika, że zmiany neurochemiczne w jądrze sinawym mózgu u przewlekłych palaczy są podobne do zmian, jakie występują po długotrwałym stosowaniu leków przeciwdepresyjnych (Klimek i wsp., Arch. Gen. Psychiatry 2001, 58, 821). W badaniu Dierkier i wsp., w którym stosowano metodykę badań rodzinnych, stwierdzono powiązanie między paleniem papierosów, a szczególnym rodzajem zespołu depresyjnego jakim jest dystymia, natomiast nie stwierdzono związku między paleniem papierosów a występowaniem tzw. dużego zespołu depresyjnego (depresji w przebiegu choroby afektywnej jednobiegunowej). Dystymia stanowi jednostkę chorobową włączoną obecnie do zaburzeń afektywnych, dawniej znaną jako depresja nerwicowa. Ostatnie badania kliniczne i farmakologiczne zdają się potwierdzać jej odrębność neurobiologiczną od tzw. dużej depresji (m.in. najbardziej korzystne działanie leków przeciwdepresyjnych o działaniu pobudzającym przekaźnictwo dopaminergiczne). Gdyby związek między genetyczną predyspozycją do dystymii i do uzależnienia od nikotyny został potwierdzony przez innych badaczy mogłoby to stanowić dalszy krok na drodze do neurobiologicznej identyfikacji zespołu dystymicznego.

Współczesne koncepcje neuroprzekaźnikowe patogenezy depresji i mechanizmu działania leków przeciwdepresyjnych skupiają się głównie na takich neuroprzekaźnikach jak serotonina i noradrenalina. Eksperymentalne badania farmakologiczne wskazują jednak, że układ dopaminergiczny pełni kluczową rolę zarówno w kontekście zwierzęcych modeli depresji (m.in. model przewlekłego łagodnego stresu), jak i zmian w następstwie działania leków przeciwdepresyjnych. W praktyce klinicznej jedynym stosowanym lekiem przeciwdepresyjnym, którego działanie wiąże się głównie ze stymulacją układu dopaminergicznego jest bupropion (w Polsce dostępny dla leczenia uzależnienia od nikotyny), aczkolwiek kilka innych leków również posiada pewną składową dopaminergiczną (m.in. moklobemid, sertralina, tianeptyna). Z punktu widzenia patogenetycznego, można przypuszczać, że jeden z głównych objawów depresji, jakim jest anhedonia, jest uwarunkowany “niedoczynnością” mózgowego układu nagrody, w którym głównym przekaźnikiem jest dopamina. Rola dopaminergicznego układu nagrody w depresji jest tematem pracy eksperymentalnej autorów kanadyjskich (Tremblay i wsp., Arch. Gen. Psychiatry 2002, 59, 409). Badali oni reakcję behawioralną chorych na depresję na podanie dekstroamfetaminy. Okazało się, że nasilenie “nagradzającego” efektu podania amfetaminy było proporcjonalne do nasilenia objawów depresji. Wynik ten można interpretować jako dowód niedoczynności przekaźnictwa dopaminergicznego w układzie nagrody u chorych na depresję i kompensacyjnego zwiększenia wrażliwości receptorów dopaminergicznych w tym regionie mózgu. Autorzy wskazują, że stanowi to również przesłankę na celowość poszukiwania leków przeciwdepresyjnych, w mechanizmie działania których występuje regulacyjny wpływ na układ nagrody.

Warte odnotowania są również dwie inne prace opublikowane w czerwcowym numerze American Journal of Psychiatry. W pierwszej z nich (Silverstein, Am. J. Psychiatry 2002, 159, 1051) podjęto próbę wyjaśnienia na gruncie wyników badań epidemiologicznych większej częstości występowania depresji u kobiet. Na podstawie analizy danych badania epidemiologicznego National Comorbidity Survey autor ustalił, że u kobiet istotnie częściej niż u mężczyzn w obrazie depresji występują objawy “somatyczne” takie, jak zaburzenia snu, zmęczenie i zaburzenia łaknienia, współistniejące również z zaburzeniami lękowymi. Występowanie depresji “somatycznej” było dwukrotnie częstsze u kobiet niż u mężczyzn, podczas gdy częstość “czystej” depresji nie wykazywała istotnej zależności od płci. Wydaje się, że propozycja autora wyodrębnienia depresji somatycznej jako odrębnej kategorii diagnostycznej wymagać jednak będzie dalszych badań.

W drugiej pracy, Luoma i wsp. (Am. J. Psychiatry 2002, 159, 909) oceniają możliwość zapobiegania samobójstwom poprzez identyfikację takiego ryzyka u osób mających kontakt z podstawową opieką zdrowotną. Samobójstwa mieszczą się w pierwszej dziesiątce przyczyn zgonów z wszystkich powodów będąc podstawową przyczyną śmiertelności wśród osób z zaburzeniami psychicznymi. Okazało się, że większość przyszłych samobójców miała kontakt z lekarzem w ostatnim roku przed popełnieniem samobójstwa, częściej z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej niż lekarzem psychiatrą. Różnice w częstości kontaktu zależały od wieku i płci tych osób. Autorzy zwracają uwagę na istotną rolę dla zapobiegania samobójstwom, jaka może przypaść podstawowej opiece zdrowotnej w odniesieniu do kobiet i osób w starszym wieku, ponieważ większość takich osób zgłaszała się do tych instytucji na krótko przed dokonaniem czynu samobójczego. Postulują również opracowanie projektu adresowanego do młodych mężczyzn zagrożonych ryzykiem samobójstwa, którzy bardzo rzadko kontaktują się z placówkami służby zdrowia w okresie przed jego popełnieniem.
prof. dr hab. Janusz Rybakowski