Czy czynniki ryzyka choroby wieńcowej mają taki sam wpływ na indywidualne zsumowane względne ryzyko jak i na ryzyko populacyjne ? W efekcie czy wszyscy objęci profilaktyką korzystają z niej w równym stopniu?
Odpowiedzi na te niezwykle ważne pytania poszukują w swojej pracy Schnohr i wsp (Coronary heart disease risk factors ranked by importance for the individual and community. A 21-year follow-up of 12000 men and women from The Copenhagen City Heart Study. Eur Heart J 2002;23:620). To duńskie badanie z 21-letnim okresem obserwacji, zostało przeprowadzone na grupie ponad 12 tysięcy osób w wieku 30-79 lat. U obu płci, największy wpływ na względne ryzyko choroby wieńcowej miała cukrzyca, natomiast kolejne pod względem znaczenia u mężczyzn to: nadciśnienie, palenie i mała aktywność fizyczna. Natomiast u kobiet palenie papierosów odgrywało większą rolę niż u mężczyzn, przewyższając pod względem ryzyka nadciśnienie tętnicze. Nie tylko płeć, ale również wiek decydowały o sile oddziaływania czynników ryzyka. Autorzy konkludują, że ich wyniki badań powinny mieć wpływ na cele ogólnopopulacyjnych programów profilaktyki i indywidualnej prewencji choroby wieńcowej. Programy te powinny być dostosowane do płci i wieku osób nimi objętych. Czy praca Schnohra i wsp wpłynie na zmianę dotychczas obowiązującego jednolitego szablonu oceny ryzyka? Taką sugestię zawiera komentarz Cowie do artykułu Schnohra i wsp, który znalazł się w tym samym numerze European Heart J (Cowie MR. Coronary risk – time for a more sophisticated approach?. Eur Heart J 2002;23:589).
Czy można zapobiec miażdżycy czy jedynie odsunąć jej objawy?
Próba odpowiedzi na to pytanie, to przesłanie artykułu redakcyjnego JW Deckers (Towards prevention, and not just postponement, of atherosclerotic disease. Eur Heart J 2002;23:771). Autor przeprowadził analizę wyników kilku badań epidemiologicznych, które ukazały się w ostatnich latach. W czasie ostatnich 30 lat zmniejszyła się liczba nowych przypadków choroby wieńcowej w większości krajów wysoko rozwiniętych. Okazuje się, że dotyczy to również populacji osób w wieku podeszłym. Zdaniem autora, zmniejszenie częstości występowania choroby wieńcowej wśród starszych osób w niektórych krajach sugeruje, że można zapobiec procesowi miażdżycowemu, a nie tylko go opóźnić.
W walce z czynnikami ryzyka miażdżycy chyba najlepiej radzimy sobie z hipercholesterolemią. Statyny okazały się skutecznymi lekami w prewencji wtórnej i pierwotnej choroby wieńcowej. Odnosi się to również do chorych w wieku podeszłym (Ayanian JZ i wsp. „Use of cholesterol-lowering therapy by elderly adults after myocardial infarction”. Arch Int Med 2002;162:1013). W ostatnim okresie znacząco zwiększyła się liczba starszych chorych po zawale serca, którzy otrzymują leki obniżające stężenie cholesterolu. Korzystne wyniki największego badania z zastosowaniem statyny (simwastatyny w dawce 40 mg) – badania HPS (Heart Protection Study), w którym włączono ponad 5 tysięcy chorych w wieku podeszłym, z grupy podwyższonego ryzyka (z rozpoznaną chorobą wieńcową i/lub udarze mózgu i/lub miażdżycą tętnic obwodowych i/lub cukrzycą), powinno rozszerzyć wskazania do statyn w tej grupie wiekowej.
Do najpoważniejszych czynników ryzyka wystąpienia zawału oraz udaru mózgu jest obciążający wywiad rodzinny. Na ile „wyrok genetyczny” dla młodych ludzi wpływa na ich zmianę stylu życia i zwalczania potencjalnie odwracalnych czynników chorób sercowo-naczyniowych? Okazuje się, że tylko niewielu z nich podejmuje diagnostykę nadciśnienia tętniczego, hiperlipidemii, porzuca palenie papierosów oraz zwiększa aktywność fizyczną (Larkinn M. Young people ignore warning of increased heart disease and stroke risk. Lancet 2002;359:1584). Nie mam wątpliwości, że te zatrważające obserwacje uzyskane w amerykańskim badaniu CARDIA (Coronary Artery Risk Development in Young Adults) odnoszą się również do polskiej populacji. Zastanawiająca jest wytłumaczenie uzyskanych wyników: brak wiedzy na temat znaczenia potencjalnie odwracalnych czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego albo traktowanie zawału serca i udaru mózgu jako banalnych chorób, z którymi współczesna medycyna poradzi sobie. Jedno jest pewne – aby skutecznie zmniejszyć ryzyko przedwczesnego wystąpienia miażdżycy u młodych ludzi obarczonych wywiadem rodzinnym, należy do nich dotrzeć i przekonać ich o tym, że sami mogą sobie pomóc najlepiej.
W ostatnich kilku latach rośnie rola BNP w diagnostyce i rokowaniu chorych z niewydolnością serca. Dla przypomnienia peptyd natriuretyczny typu B jest neurohormonem sercowym, wydzielanym przez lewą komorę w odpowiedzi na obciążenie ciśnieniowe lub objętościowe. U chorych z objawami niewydolności serca oznaczanie stężenia BNP pozwala na odróżnienie jej od innych stanów będących przyczyną duszności, ale nie upośledzających czynności lewej lub prawej komory.
Czy przed BNP w niewydolności serca rysuje się taka sama perspektywa jak dla troponiny w ostrych zespołach wieńcowych? Artykuł Bergera i wsp. jest kolejną pracą, która to potwierdza (Berger i wsp. B-type natriuretic peptide predicts sudden death in patients with chronic heart failure. Circulation 2002;105:2392). Badaniem objęto grupę 293 chorych z niewydolnością serca i frakcją wyrzucania lewej komory poniżej 35%. W analizie jedno- i wieloczynnikowej 16 wskaźników klinicznych, biochemicznych i neurohormonalnych wykazano, że logarytm BNP był jedynym, niezależnym czynnikiem ryzyka nagłego zgonu sercowego (NZS). NZS wystąpił u 1% chorych ze stężeniem BNP < 130 pg/ml i 19% chorych z BNP > 130 pg/ml. Zastanawiające jest, że w pracy pominięto parametry niestabilności elektrycznej serca, takie jak: nieutrwalony częstoskurcz komorowy, późne potencjały komorowe, zmienność rytmu zatokowego, dyspersja odstępu QT. Autorzy pracy wróżą BNP karierę wskaźnika NZS, który będzie podstawą kwalifikacji do implantowanego kardiowertera defibrylatora.
Podsumowując, dotychczasowe obserwacje wskazują, że BNP może znaleźć zastosowanie nie tylko w diagnostyce i rokowaniu, ale okresowo powtarzane jego pomiary mogą okazać się przydatne w ocenie progresji niewydolności serca oraz skuteczności wdrożonej terapii. Warto wspomnieć, że aktualnie dostępne testy do oznaczania BNP pozwalają na uzyskanie wyniku w ciągu 15 minut, a koszt jednego oznaczenia wynosi około 90 zł.
Alan Maisel w artykule redakcyjnym zamieszczonym w Circulation porównuje odkrycie znaczenia BNP – prostego wskaźnika biochemicznego – do przełomu jaki dokonał się w diagnostyce i leczeniu niewydolności serca po wprowadzeniu echokardiografii (B-type natriuretic peptide levels: diagnostic and prognostic in congestive heart failure. Circulation 2002;105:2328).
Znajomość poziomu BNP niewiele pomoże chorym z zaawansowaną, przewlekłą niewydolnością serca. Również wdrożenie nowoczesnej, zgodnej z obowiązującymi standardami terapii jest niewystarczające. Program wielodyscyplinarnej domowej opieki, połączony z edukacją może wydatnie poprawić rokowanie tej grupy chorych, która obarczona jest najwyższą śmiertelnością. W ramach tego programu, w pierwszym tygodniu po wypisie ze szpitala pielęgniarka przeprowadza szczegółową analizę występowania czynników ryzyka oraz szkolenie pacjenta, wyjaśniające podstawy patofizjologii, objawy i zasady leczenia niewydolności serca. Raport przekazywany jest lekarzom prowadzącym, którzy ustalają optymalny, indywidualny sposób leczenia. Następnie pod ścisłym nadzorem pielęgniarki następuje realizacja zaleceń. Stewart i Horowitz zrandomizowali 297 chorych z niewydolnością serca, którzy zostali wypisani ze szpitala do grupy standardowej opieki i grupy z programem domowych interwencji (Stewart S Horowitz JD. Home-based intervention in congestive heart failure. Circulation 2002;105: published on-line before print). W 4-letniej obserwacji długoterminowej w ramach programu domowych interwencji stwierdzono 30% względną redukcję zgonów i nie planowanych hospitalizacji w porównaniu do postępowania tradycyjnego. Analiza kosztowo-efektownościowa wykazała dwukrotnie niższe koszty programu domowych interwencji. Myślę, że warto pomyśleć o takich programach w naszym kraju.
Drodzy Państwo!
Czas wakacji – życzę Państwu udanego wypoczynku, przeżycia wspaniałej przygody wakacyjnej, a potem miłych wspomnień. Jeśli znajdą Państwo czas, zapraszam do lektury kolejnego komentarza w sierpniu.
prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski