Diabetologia – czerwiec 2002

W czerwcu na szczególną uwagę zasługują następujące opublikowane doniesienia:

1. P. J. Park i wsp.: The performance of a risk score in predicting undiagnosed hyperglycemia, Diabetes Care, 2002, 25, 984-988.
2. David Edelman i wsp.: Impact of diabetes screening on quality of life. Diabetes Care, 2002, 25, 1022-1026.
3. James B. Meigs i wsp.: Longitudinal association of glycemia and microalbuminuria, Diabetes Care, 2002, 25, 977-983
4. J.M. Sosenko i wsp.: Albuminuria in recent-onset type 2 diabetes. Diabetes Care, 2002, 51, 1078-1084.
5. J.M. Schectmam i wsp.: The association between diabetes metabolic control and drug adherence in an indigent population. Diabetes Care, 2002, 25, 1015-1021.
6. S.J. Krein i wsp.: Aspirin use and counseling about aspirin among patients with diabetes. Diabetes Care, 2002, 25, 965-970..
7. Ch. Horlen I wsp.: Frequency of inappriopriate metformin prescriptions. JAMA, 2002, 287, 2504-2505.
8. M.J. Davies I wsp.: Effects of moderate alcohol intake on fasting insulin and glucose concentrations and insulin sensitivity in postmenopausal women. A randomized controlled trial. JAMA, 2002, 287, 2559-2562.
9. G. Wylie i wsp. Impaired glucose tolerance: qualitative and quantitative study of general practitioners; knowledge and perceptions. BMJ, 2002, 324, 1190-1195.

Ad 1.
P. J. Park i wsp. w swoim artykule pt.: „The performance of a risk score in predicting undiagnosed hyperglycemia” opublikowanym w Diabetes Care, 2002, 25, 984-988, analizują ryzyko występowania niezdiagnozowanej hiperglikemii. Autorzy już na wstępie pracy piszą, że około 50% wszystkich przypadków cukrzycy typu 2 pozostaje nie wykrytych. Z drugiej strony w momencie rozpoznania choroby występują już powikłania o charakterze mikro- i makroangiopatii. Wysokie koszty prowadzenia oraz organizacji programów przesiewowych wykrywających cukrzycę zmuszają de facto do opracowania pewnych systemów oceny, wyłaniających osoby o wysokim stopniu ryzyka zachorowania na cukrzycę.

Autorzy przebadali 6567 osób w wieku 39 – 78 lat. 99,7% z nich było rasy kaukaskiej. U wszystkich badanych z wcześniej nie rozpoznaną cukrzycą określano stężenie HbA1c (metodą HPLC) oraz oceniano ryzyko wystąpienia hiperglikemii wykorzystując do oceny modelową skalę oceny ryzyka cukrzycy uwzględniającą 7 parametrów dostępnych lekarzowi w czasie wywiadu i badania fizykalnego: płeć, wiek, przyjmowanie steroidów i leków hipotensyjnych, wywiad rodzinny cukrzycy, palenie papierosów i indeks masy ciała (BMI).
Z drugiej strony autorzy określali stężenie HbA1c. Autorzy za wartość patognomiczną dla cukrzycy przyjęli wartości HbA1c. Jednocześnie autorzy analizowali ryzyko wąstąpienia cukrzycy u badanych przy stężeniu HbA1c 6,5% i 6%.

W badanej grupie u 84 osób (1,3%) wykryto nie rozpoznaną wcześniej hiperglikemię z HbA1c >7%. Czułość i swoistość rozpoznawania podwyższonego poziomu HbA1c na podstawie modelowej skali oceny wykazywała podobne wartości diagnostyczne przy braku informacji na temat palenia papierosów i wywiadu rodzinnego oraz przy poziomie HbA1c>6,5%. Badanie potwierdza przydatność prostej, automatycznie obliczanej, modelowej skali ryzyka w rozpoznawaniu grupy wysokiego ryzyka hiperglikemii. W opinii autorów może ona być przydatna w badaniach przesiewowych w populacji ogólnej. Ułatwia wczesne diagnozowanie hiperglikemii, która zwykle na kilka lat poprzedza kliniczne rozpoznanie cukrzycy.

W badaniach Screen Pol wykazano de novo zaburzenia gospodarki węglowodanowej u 3,18% (zgodnie z kryteriami WHO) i u 4,05% (zgodnie z kryteriami ADA) badanych, z tego de novo cukrzycę rozpoznanou 1,28% (zgodnie z kryteriami WHO) i 1,23% (zgodnie z kryteriami ADA) badanych.

Autorzy w zakończeniu podają wzór do obliczania ryzyka wystąpienia cukrzycy typu 2. Wzór ten wygląda w sposób dość skomplikowany ale po wprowadzeniu tej informacji do programów komputerowych czyni obliczenia łatwymi.

Autorzy sugerują że wprowadzenie tego prostego testu przez lekarzy w podstawowej opiece zdrowotnej do wczesnej diagnostyki może przyczynić się do wcześniejszego podjęcia podejrzenia o występowaniu cukrzycy typu 2 u badanych. Należy w tej sytuacji podjąć diagnostykę w kierunku cukrzycy.
Uważam że byłoby bardzo celowym przetestowanie w dużej populacji osób leczonych w POZ zastosowania tego testu.

Ad 2.
W numerze czerwcowym Diabetes Care David Edelman i wsp. w pracy pt.:”Impact of diabetes screening on quality of life” (2002, 25, 1022-1026) stawiają sobie za cel znalezienie odpowiedzi na następujące pytania: 1. czy samo rozpoznanie choroby przewlekłej w tym cukrzycy wpływa na jakość życia chorych oraz 2. czy nadanie etykiety wynikającej z rozpoznania cukrzycy wiąże się z istotnym pogorszeniem jakości życia. Jeżeli tak to mogłoby to przemawiać przeciwko prowadzeniu badań przesiewowych w kierunku cukrzycy.

Do badania autorzy włączyli 1253 osoby w wieku 45-65 lat nie chorujące dotychczas na cukrzycę. Autorzy badania rozpoznawali cukrzycę gdy HbA1c przekraczało 7% lub stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej na czczo było wyższe od 126 mg/dl. Badanie jakości życia autorzy oceniali na podstawie kwestionariusza Medical Outcomes Study Short Form 36 (SF-36). Autorzy przeprowadzili badanie dwukrotnie: wyjściowo oraz rok po rozpoznaniu cukrzycy. Autorzy nie wykazali istotnej różnicy w jakości życia pomiędzy badanymi z rozpoznaną cukrzycą (zarówno na początku jak i po roku, n=56) jak i bez cukrzycy.
Istotnymi czynnikami, które pogarszały jakość życia badanych, były współistniejące schorzenia i powikłania cukrzycy. Zwiększona aktywność fizyczna u badanych wiązała się z kolei z wyższą oceną jakości życia.

Autorzy konkludując podkreślają fakt, że w badaniach przesiewowych mających na celu wykrycie cukrzycy, nadanie etykiety osoby chorej na cukrzycę jak również sama choroba, bez współistniejących powikłań, nie wywierają wpływają na zmianę jakości życia. Z jednej strony wyniki badań uspokajają nas mówiąc, że rozpoznanie cukrzycy nie pogarsza jakości życia badanych, z drugiej jednak strony musimy sobie zdawać sprawę z pewnych niedoskonałości przeprowadzonych badań. Na czym one polegały:

1. chorzy byli kwalifikowani do badania na podstawie udzielonej zgody. Przedmiotem badań byli więc jedynie ci , którzy wyrazili świadomą zgodę. Przedmiotem badań nie byli więc ci , którzy nie wyrazili zgody, a przecież ich jakość stanu zdrowia mogła ulec po rozpoznaniu cukrzycy pogorszeniu. Ich opinie nie były jednak brane pod uwagę.
2. zastosowany protokół SF-36 nie jest dostatecznie czuły dla małych zmian w jakości życia. Stosując go więc do badania można było nie wykryć drobnych różnic po roku trwania choroby. Stosując czuły protokół można było wykryć drobne pojawiające się różnice.

Tym niemniej przeprowadzone badanie mówi nam, że nie powinniśmy się obawiać prowadzania badań przesiewowych w poszukiwaniu nowych przypadków chorych na cukrzycę. Samo wczesne wykrycie tej choroby nie pogarsza jakości życia cierpiących na świeżo rozpoznaną cukrzycę.

Ad 3.
U chorych na cukrzycę pojawiająca się mikroalbuminuria jest zarówno zwiastunem progresji nefropatii jak i czynnikiem ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego (zarówno u chorych na cukrzycę jak i bez cukrzycy).
W momencie rozpoznania cukrzycy typu 1 mikroalbuminuria jest zwykle nieobecna, ale może być obecna w momencie rozpoznania cukrzycy typu 2 (zwykle z powodu rozpoznania choroby po wielu latach jej trwania). Wykazano, że ryzyko rozwoju mikroalbuminurii jest proporcjonalnie zależne od wysokości hiperglikemii i czasu jej trwania. Agresywne leczenie hiperglikemii hamuje rozwój lub opóźnia wystąpienie mikroalbuminurii.
Ale mikroalbuminuria wskazuje również na rozlane uszkodzenie naczyń z zaburzeniami czynności śródbłonka. W dużych naczyniach prowadzi to do rozwoju miażdżycy. W mikrokrążeniu zaburzenia te poprzedzają lub przyczyniają się do rozwoju insulinooporności i cukrzycy typu 2. Jedna z hipotez mówi, że zaburzenie czynności śródbłonka jest kamieniem węgielnym w rozwoju zespołu insulinooporności łączącym w sobie mikroalbuminę, cukrzycę typu 2 i choroby układu sercowo-naczyniowego.

Wiele przeprowadzonych badań sugeruje, że każde z wymienionych zaburzeń (mikroalbuminuria, cukrzyca typu 2, insuliniooporność i choroby układu sercowo-naczyniowego) może poprzedzać wystąpienie innego. Sugeruje się, że za wystąpienie wszystkich z nich jest odpowiedzialny ten sam czynnik etiologiczny.

Jeżeli mikroalbuminuria jest pierwotnie związana z hiperglikemią, to jej wystąpienie może być związane z wystąpieniem cukrzycy. Z drugiej jednak strony jeżeli mikroalbuminuria jest kamieniem węgielnym w rozwoju innych wyżej wymienionych zespołów to powinna ona wiązać się z poziomem glukozy w stanie przedcukrzycowym i poprzedzać wiele lat wystąpienie cukrzycy typu 2 i chorób układu sercowo-naczyniowego. Autorzy (James B. Meigs i wsp.: „Longitudinal association of glycemia and microalbuminuria”, Diabetes Care, 2002, 25, 977-983) za cel pracy postawili sobie znalezienie odpowiedzi na pytanie czy istnieje bliski i odległy związek pomiędzy glikemią a mikroalbuminurią.

Przedmiotem badania byli uczestnicy Framingham Offspring Study, osoby te nie cierpiały z powodu cukrzycy. Łącznie grupę badaną stanowiło 2829 osób. U badanych określano stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej na czczo, wydalanie albumin z moczem (określano stosunek albuminy/kreatynina). Autorzy dla przeprowadzenia analizy regresji posłużyli się:1. określanym stężeniem glukozy w warunkach wyjściowych (w latach 1971-1974), końcowym stężeniem glukozy (w latach 1995-1998) oraz przynajmniej dwoma wartościami stężeń glukozy w okresie pomiędzy wartościami wyjściowymi i końcowymi, 2. wydalaniem albumin z moczem (za patologiczne przyjęto wartości >30 mg/g kreatyniny).

Autorzy stwierdzili po przeprowadzeniu badań, że :
1. mikroalbuminuria występowała u 9,4% mężczyzn i u 13,4% kobiet.
2. mikroalbuminuria wiązała się z wyższymi wyjściowo stężeniami glukozy oraz wyższymi średnimi stężeniami glukozy w okresie obserwacji. Każdy wzrost stężenia glukozy o 5 mg/dl wiązał się ze znamiennym wzrostem ryzyka wystąpienia mikroalbuminurii (>10%).
3. średnie stężenie HbA1c było wyższe u chorych, którzy rozwinęli mikro- (5,7%) i makroalbuminurię (6,8%) niż u tych u których mikroalbuminuria nie rozwinęła się (5,4%).
4. średnie stężenie insuliny było wyższe u chorych którzy rozwinęli mikroalbuminurię (210 pmol/l) lub makroalbuminurię (209 pmol/l) niż u tych którzy nie rozwinęli mikroalbuminurii (179 pmol/l; p<0,0001). 5. w badanej grupie cukrzycę typu 2 rozwinęło 10,2% mężczyzn i 7,3% kobiet. 6. rozwój cukrzycy był ściśle skorelowany z obecnością mikroalbuminurii (29,9% mężczyzn z cukrzycą i 35,1% kobiet z cukrzycą) miało mikroalbuminurię podczas gdy tylko u 7,2% mężczyzn bez cukrzycy i u 11,7% kobiet bez cukrzycy występowała mikroalbuminuria. 7. chorobę niedokrwienną serca rozwinęło 5,5% mężczyzn i 2,4% kobiet. 8. rozwój choroby niedokrwiennej serca był ściśle skorelowany z obecnością mikroalbuminurii (34,7% mężczyzn z choroba niedokrwienna serca i 25% kobiet z chorobą niedokrwienną serca miało mikroalbuminurię) podczas gdy tylko u 8,1% mężczyzn bez choroby niedokrwiennej serca i u 13,1% kobiet bez choroby niedokrwiennej serca wystąpiła mikroalbuminuria). Mechanizm, poprzez który glikemia wpływa na rozwój albuminurii jest złożony. Wśród ewentualnych czynników wymienić należy: 1. glikację błony podstawnej, 2. utratę ładunku błony podstawnej, 3. hiperperfuzję i 4. hiperfiltrację. Przebieg kliniczny nadmiernego wydalania albumin z moczem u chorych na cukrzycę jest różny. 11 % do 66% tych chorych rozwija jawny białkomocz po 5-15 latach. Przyczyną tak różnego przebiegu jest wpływ innych czynników, takich jak: 1. wyjściowe wydalanie albumin z moczem, 2. palenie, 3. ciśnienie tętnicze, 4. zaburzenia lipidowe i 5. czynniki genetyczne. Osiągnięciem tej pracy jest możliwość na wiele lat do przodu przewidzieć ryzyko rozwoju mikroalbuminurii z określanym stężeniem glukozy w osoczu krwi żylnej na czczo. Drugim niezwykle ważnym osiągnięciem tej pracy jest wykazanie, że nawet niewielki wzrost stężenia glukozy w osoczu krwi żylnej na czczo zwiększa ryzyko wystąpienia mikroalbuminurii. Również niewielki wzrost stężenia HbA1c wiąże się ze wzrostem ryzyka wystąpienia mikroalbuminurii. Jeżeli kamieniem węgielnym dla rozwoju mikroalbuminurii, cukrzycy typu 2, subklinicznej hiperglikemii i choroby niedokrwiennej serca jest insulinooporność, to przedstawione wyniki badań tej pracy mają ogromne znaczenie praktyczne. Wyższe stężenia glukozy, mieszczące się w zakresie wartości prawidłowych, okazały się czynnikami pozwalającymi przewidywać rozwój cukrzycy i chorób układu sercowo-naczyniowego. Badanie powyższe wykazuje, że już na wczesnych etapach mikroalbuminurię, cukrzycę typu 2, choroby układu krążenia łączy wspólne podłoże patogenetyczne. Wynika z tego wiele praktycznych przesłanek. Jeżeli istnieje związek pomiędzy wymienionymi czynnikami metabolicznymi to powinniśmy starać się jak najszybciej przerwać to błędne koło, nasze działanie powinno iść w następujących kierunkach: 1. należy zrobić wszystko aby zmniejszyć insulinooporność. Działanie nasze powinno uwzględniać: a. redukcję masy ciała; b. wysiłek fizyczny; c. odpowiednie postępowanie dietetyczne; d. ewentualną farmakoterapię. 2. należy postępowanie behawioralne wdrożyć w jak najmłodszym wieku. Zasadniczo powinno ono rozpoczynać się już u dzieci i być kontynuowane u dorosłych 3. tylko postępowanie profilaktyczne może przyczynić się do zmniejszenia ryzyka rozwoju mikroalbuminurii, cukrzycy i chorób układu sercowo-naczyniowego. Ad 4. Dotychczas nie przebadano jaka jest częstość występowania nieprawidłowego wydalania albumin z moczem w pierwszych latach po rozpoznaniu cukrzycy typu 2. Mało danych jest również na temat zależności pomiędzy ciężkością cukrzycy typu 2 w momencie rozpoznania a rozwojem mikroalbuminurii. Rozpoznanie mikroalbuminurii jest poprzedzone wieloletnim bezobjawowym lub skąpoobjawowym jej przebiegiem. . J.M. Sosenko i wsp. w pracy pt.: Albuminuria in recent-onset type 2 diabetes (Diabetes Care, 2002, 51, 1078-1084) postawili sobie za cel znalezienie odpowiedzi na pytania: 1. jak często występuje znamienna mikroalbuminuria w momencie rozpoznania cukrzycy typu 2 oraz 2. jak ciężkość cukrzycy typu 2 w momencie rozpoznania wpływa na występowanie mikroalbuminurii. W celu znalezienia odpowiedzi na postawione pytania utworzyli kohortę i przeprowadzili badania prospektywne (The Strong Heart Study). Ogółem badaniem Autorzy objęli 782 Indian w wieku 45-74 lat. Byli to uczestnicy Strong Heart Study, u których w czasie pierwszej wizyty stwierdzono prawidłową tolerancje glukozy i prawidłowe wydalanie albumin (stosunek albumin do kreatyniny w moczu 30mg/g) u 52 osób (6,6%). Nieprawidłowe wydalanie albumin z moczem było znacznie częstsze u pacjentów ze świeżo wykrytą cukrzycą niż bez cukrzycy (18% vs 5%, p<0,001). Albuminuria korelowała z wyższym ciśnieniem rozkurczowym w czasie pierwszej wizyty. W grupie pacjentów z rozpoznaną cukrzycą wiązała się z wyższymi wartościami glukozy na czczo (p<0,005). Uzyskane wyniki sugerują, że u znacznej części osób z cukrzycą typu 2 albuminuria pojawia się już w początkowym okresie choroby. Jej wystąpienie zależy od nasilenia zaburzeń metabolicznych, a zatem wczesne rozpoczęcie leczenia może zapobiegać nefropatii cukrzycowej. Znamienna albuminuria występuje aż u prawie 18% chorych ze świeżo rozpoznana cukrzycą. Jej obecność zależy od wartości glikemii. Świadczy to o tym, że mikroalbuminuria pojawiała się wcześniej niż rozpoznano cukrzycę. Uważam, że praca ta powinna każdemu z nas dać sporo do zastanowienia. Dlaczego? 1. Cukrzycę rozpoznajemy stosunkowo późno, u 18% występują już zmiany o charakterze mikroalbuminurii. Świadczy to o tym, że doszło już do uszkodzenia śródbłonka naczyń. Tak więc u 18% chorych w momencie rozpoznania choroby pojawiają się już zmiany o charakterze mikroangiopoatii. Zmiany te przyczyniają się do do pogorszenia jakości życia chorych. 2. U 18% chorych w momencie rozpoznania cukrzycy występuje już mikroalbuminuria. 2/3 z nich po 15 latach rozwinie białkomocz i niewydolność nerek. Należy zrobić wszystko aby jak najwcześniej zapobiec temu. Postępowanie terapeutyczne (szeroko rozumiane) powinno być jak najszybciej rozpoczęte. Mówiąc o postępowaniu terapeutycznym mam na myśli: – postępowanie dietetyczne (zmniejszenie podaży białka w diecie) – leczenie zaburzeń gospodarki węglowodanowej i lipidowej – jak najlepsze leczenia nadciśnienia – stosowanie długo działających blokerów enzymu konwertującego. Ad 5. W pracy autorów J.M. Schectmam i wsp. pt.: The association between diabetes metabolic control and drug adherence in an indigent population (Diabetes Care, 2002, 25, 1015-10321) poruszono, ważny w moich oczach, problem jakim jest przestrzeganie zaleceń lekarskich przez osoby o niskich dochodach i jego wpływu na wyrównanie glikemii. W dotychczas przeprowadzonych kilku badaniach nie udało się znaleźć jednoznacznej odpowiedzi na pytanie o zależność pomiędzy przestrzeganiem zaleceń lekarskich, a wyrównaniem metabolicznym cukrzycy. Osoby o niskich dochodach z jednej strony mają ograniczony dostęp do opieki lekarskiej (badania przeprowadzano w USA), z drugiej strony osoby o niskich dochodach rzadziej wykupują drogie leki. Autorzy za cel postawili sobie znalezienie odpowiedzi na pytanie jak przestrzeganie przyjmowania leków wpływa na wyrównanie metaboliczne cukrzycy. Do badania włączono 810 chorych na cukrzycę typu 2 leczonych lekami doustnymi. Chorych leczono w poradni przyklinicznej. Realizacja recept następowała w aptece uniwersyteckiej. 61% badanych mieściło się w grupie uzyskującej przychody poniżej poziomu minimum socjalnego, zaś 92% mieściło się w grupie uzyskującej przychody poniżej dwukrotnego minimum socjalnego. Połowa chorych była leczona jednym doustnym lekiem przeciwcukrzycowym, 44% dwoma lekami doustnymi, 30,4% było leczonych dodatkowo insuliną. W badaniach wykazano, że na wyrównanie metaboliczne miały wpływ następujące czynniki: 1. rasa (lepiej rasa biała), 2. wiek (lepiej osoby starsze), 3. przyjmowanie leków (wzrost o 10% przyjmowania leków wiązał się ze spadkiem stężenia HbA1c o 0,13%), intensywna terapia (stosowanie terapii insuliną wiązało się z gorszym wyrównaniem cukrzycy). Zalecane leki przeciwcukrzycowye były przyjmowane przez leczonych średnio w 79% (biali 82%, zaś wśród rasy afro-amerykańskiej 76,5% – p=0,0002). Zaobserwowano również lepszą kontrolę metaboliczną w grupie starszej wiekowo, w przypadku monoterapii, a także u osób rasy białej. Osoby rasy czarnej charakteryzowały się stężeniami hemoglobiny glikowanej A1c wyższymi o 0,29%. Przyczyną mógł być fakt, że w tej grupie rzadziej stosowano aktywniejsze formy leczenia farmakologicznego, a osoby rasy czarnej istotnie częściej nie przestrzegały schematu dawkowania. Wyraźnie wyższe poziomy HbA1c obserwowano w przypadku schematów wielolekowych, co świadczy o trudnościach uzyskania wyrównania metabolicznego w bardziej zaawansowanych postaciach cukrzycy. Powyższe wyniki wskazują na konieczność odpowiednich i zróżnicowanych działań profilaktycznych w grupie osób z niskimi dochodami. Uważam, że postępowanie lekarskie powinno pójść w pierwszej kolejności w kierunku edukacji chorych (nauczanie chorych życia z cukrzycą) i motywacji chorych (przekonanie ich, że cierpiąc na cukrzycę można żyć tak samo długo jak osoby bez cukrzycy) niż w kierunku zapisywania nowych, często bardzo drogich i do końca nie przebadanych leków. Uwagi z tego badania amerykańskiego mają duże znaczenie również a może szczególnie w warunkach polskich. Obywatele naszego kraju nie są zwykle ludźmi bogatymi. Dlatego działania edukacyjne i motywacyjne stosowane w leczeniu powinny w pierwszej kolejności być stosowane. Działania farmakologiczne są niezbędne ale muszą być stosowane w bardzo wyważony sposób. Ad 6. Powikłania sercowo-naczyniowe są główną przyczyną śmiertelności u chorych na cukrzycę. Chorzy na cukrzycę w wieku średnim mają 2-4 razy większe ryzyko rozwoju powikłań o charakterze makroangiopatii niż osoby bez cukrzycy. Z tego też powodu stosowanie prewencji w zapobieganiu rozwojowi chorób układu sercowo-naczyniowego u chorych na cukrzycę jest szczególnie na czasie. Stosowanie aspiryny jest efektywnym leczeniem zarówno w prewencji pierwotnej jak i wtórnej u chorych z chorobami układu sercowo-naczyniowego (w tym również chorych na cukrzycę). Leczenie aspiryną jest łatwe, bezpieczne i tanie. Aspiryna nie zwiększa ryzyka wystąpienia krwotoków ocznych i jest bezpieczna u chorych na cukrzycę (o ile brak przeciwwskazań). W 2000 roku ADA rekomendował stosowanie aspiryny u wszystkich chorych na cukrzycę w wieku > 30 lat w prewencji pierwotnej, o ile brak przeciwwskazań. Z drugiej strony w 1990 roku tylko 20% chorych na cukrzycę była leczona aspiryną.

Celem przeprowadzenia badań przez: S.J. Krein i wsp. pt.: Aspirin use and counseling about aspirin among patients with diabetes (Diabetes Care, 2002, 25, 965-970) było znalezienie odpowiedzi na pytanie jak często stosuje się aspiryną u chorych na cukrzycę. W tym celu przeprowadzono badanie ankietowe wśród chorych leczonych w szpitalnym ambulatorium. Na ankietę odpowiedziało 72% zapytanych zaś do dalszych badań zakwalifikowano 1013 osób chorych na cukrzycę Z badania wykluczono chorych z przeciwwskazaniami do stosowania aspiryny.

66% ankietowanych było leczonych aspiryną, 71% było przez lekarzy informowanych o takim zaleceniu. Z kolei 85% chorych na cukrzycę z chorobą niedokrwienną serca było przez lekarzy nakłanianych do stosowania aspiryny, zaś 79% stosowało lek. U chorych na cukrzycę bez choroby niedokrwiennej serca i bez czynników ryzyka rozwoju choroby niedokrwiennej 54% było informowanych przez lekarzy o konieczności stosowania leku, zaś 45% zastosowało się do zaleceń.

Symulacja komputerowa dokonana dla 500 tysięcznej populacji chorych na cukrzycę wykazała, że aktualny poziom stosowania aspiryny zmniejsza ryzyko zawału serca o 28%. Stosowanie aspiryny u 90% chorych na cukrzycę zmniejszyłoby to ryzyko o 61%. Wyniki badania potwierdzają poprawę wskaźnika częstotliwości stosowania aspiryny w grupie z i bez czynników ryzyka miażdżycy. Według autorów analizy, poprawa tym zakresie może bez konieczności ponoszenia dużych wydatków istotnie poprawić rokowanie u chorych na cukrzycę.

W ciągu ostatnich 10 lat ukazało się wiele dobrze udokumentowanych badań wskazujących na bardzo duże znaczenie stosowania aspiryny w zapobieganiu rozwojowi powikłań sercowo-naczyniowych jak i na zmniejszenie śmiertelności w tym również u chorych na cukrzycę. Obecnie około 2/3 chorych na cukrzycę w swoim leczeniu stosuje aspirynę. Z drugiej strony jedna czwarta (jak sami oświadczyli) nie została poinformowana przez lekarzy o konieczności stosowania aspiryny. Chorzy na cukrzycę powinni w tym względzie przejść szczególne szkolenie edukujące wskazujące na korzyści płynące z takiego postępowania. Z drugiej strony ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę jest ogromne i z tego również powodu edukacja może wnieść tutaj bardzo wiele. Rosnąca ilość chorych leczonych aspiryną może prowadzić do zmniejszenia ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych u nich.

Należy jednak wspomnieć o pewnych niedoskonałościach przeprowadzonego badania. Autorzy też sami o tym mówią: 1. dane zostały przygotowane przez chorych i mogły być w tym pomyłki, 2. dane zostały opracowane na podstawie badań przeprowadzonych tylko w jednym ośrodku, więc nie koniecznie są reprezentatywne dla innych ośrodków, 3. dane zostały opracowane na podstawie ankiety. Nie obejmują one danych o stosowaniu leku wcześniej. Nie zmienia to jednak faktu, że u chorych na cukrzycę typu 2 w wieku > 30 lat w leczeniu należy stosować aspirynę o ile tylko nie ma przeciwwskazań.

Ad 7.
Ch. Horlen I wsp.w pracy pt.: Frequency of inappriopriate metformin prescriptions. (JAMA, 2002, 287, 2504-25050) poruszają problem nieprzestrzegania przeciwwskazań do stosowania metforminy u chorych na cukrzycę typu 2. Metformina jest często stosowanym lekiem w leczeniu chorych na cukrzycę typu 2. Mechanizm działania leku choć nie jest do końca wyjaśniony, doprowadza do zmniejszenia insulinoopornosci tkanek i obniżenia endogennej produkcji glukozy przez wątrobę. Jednym z niekorzystnych następstw stosowania metforminy jest kwasica mleczanowa, obserwowana z częstością 1:100 000 pacjentów na rok. Śmiertelność w przebiegu kwasicy mleczanowej dochodzi do 42%.

Jednoznacznym przeciwwskazaniem do stosowania metforminy są między innymi zaburzenia czynności nerek oraz zastoinowa niewydolność krążenia.
Autorzy postawili sobie za cel stwierdzenie czy chorzy na cukrzycę typu 2 otrzymują metforminę pomimo przeciwwskazań do jej stosowania. Autorzy w jednej z poradni cukrzycowych przebadali częstość stosowania metforminy u chorych z zastoinową niewydolnością krążenia lub z zaburzeniami czynności nerek. Autorzy zidentyfikowali 100 chorych leczonych metforminą. 22 z nich miało albo zastoinową niewydolność krążenia lub zaburzenia czynności nerek (14 zastoinową niewydolność krążenia , 5 zaburzenia czynności nerek, zaś 3 z oba stany).
Autorzy uważają, że ze względu na metodykę badania, uzyskane liczby mogą być zaniżone. Podobne wyniki otrzymali badacze europejscy.

Aż u 22% leczonych metforminą były przeciwwskazania do stosowania tego leku. Pomimo tych przeciwwskazań lek stosowano. Uważam, że jest to znaczącym uchybieniem w procedurze leczenia chorych na cukrzycę typu 2.Ryzyko powikłań związanych ze stosowaniem tego leku jest duże. Uważam, że w każdym przypadku, jeżeli w leczeniu chorego stosujemy metforminę powinniśmy zadać sobie pytanie czy nie ma przeciwwskazań do stosowania tego leku .Powinniśmy, innymi słowy, za każdym razem zastanawiać się czy zalecanie choremu stosowanie metforminy ma więcej plusów niż minusów. Uważam również, że w czasie każdej kolejnej wizyty należy się zastanowić nad tym czy nie zaszły warunki uniemożliwiające stosowanie u chorego metforminy. Powinno stać się to naszą codzienną praktyką.

Ad 8.
Michael J. Davies i wsp w swojej pracy pt.: Effects of moderate alcohol intake on fasting insulin and glucose concentrations and insulin sensitivity in postmenopausal women. A randomized controlled trial ( JAMA, 2002, 287, 2559-2562) porusza problem spożywania alkoholu w umiarkowanej ilości u kobiet po menopauzie.
Wiadomo, że alkohol w umiarkowanej ilości ma działanie kardioprotekcyjne, a obniżając stężenie insuliny na czczo i/lub zwiększając wrażliwość na insulinę chroni również przed wystąpieniem cukrzycy typu 2.

Alkohol spożywany w ilości 1-2 drinki dziennie wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2, zmniejszeniem stężenia glukozy w osoczu krwi żylnej na czczo oraz poprawę wrażliwości na insulinę. Z drugiej strony u kobiet po menopauzie wzrasta ryzyko wystąpienia chorób układu krążenia oraz wzrasta częstość występowania hiperinsulinemii i oporności na insulinę.

Ogółem do badań zakwalifikowano 63 kobiety po menopauzie. Wszystkie podzielono na trzy grupy w zależności od ilości spożywanego alkoholu na dobę (0g, 15g i 30g alkoholu na dobę przez 8 tygodni) We wszystkich podgrupach kaloryczność diety i udział procentowy poszczególnych jej składników był porównywalny.

Jak z przeprowadzonych badań wynika alkohol spożywany w umiarkowanych ilościach wywierał korzystny wpływ na gospodarkę węglowodanową. Przyczynił się zasadniczo do poprawy regulacji tej gospodarki.

Wynikałoby z tego, że bez zahamowań należy kobietom w wieku pomenopauzalnym zalecać spożywanie alkoholu w ilości do dwóch drinków dziennie. Należy jednak pamiętać jeszcze o jednej sprawie. Alkohol spożywany w ilości wyżej przedstawionych prowadził do znamiennego wzrostu stężenia siarczanu dehydroepiandrosteronu oraz siarczanu estronu. Te hormony sterydy są czynnikami rozwoju raka piersi. O ile wpływ alkoholu na gospodarkę węglowodanową może być szybko oznaczony, o tyle wpływ alkoholu na ryzyko rozwoju raka piersi wymaga dalszych długich badań. W swoich zaleceniach lekarskich powinniśmy jasno przedstawić pewne korzyści płynące ze spożywania alkoholu w umiarkowanych ilościach, a jednocześnie należy przedstawiać kobietom w okresie pomenopauzalnym i ryzyko z tym związane.

Ad 9.
Graeme Wylie i wsp. w pracy pt.: Impaired glucose tolerance: qualitative and quantitative study of general practitioners’ knowledge and perceptions (BMJ, 2002, 324, 1190-1195) przeprowadzili analizę wiedzy lekarzy rodzinnych na temat upośledzonej tolerancji glukozy. Cukrzyca typu 2 jest bardzo poważną chorobą, zwiększa ona ryzyko zarówno zachorowalności jak i śmiertelności. Ilość chorych cierpiących z powodu cukrzycy typu 2 rośnie szybko. Upośledzona tolerancja glukozy charakteryzująca się hiperglikemią oraz insulinoopornością jest stanem poprzedzającym rozwój cukrzycy typu 2. Około 50% chorych z upośledzoną tolerancją glukozy rozwinie cukrzycę typu 2 w ciągu 10 lat. Z drugiej strony u chorych z upośledzoną tolerancją glukozy zwiększa się ryzyko występowania powikłań sercowo-naczyniowych jeszcze przed rozwojem cukrzycy typu 2. Wykazano również że zmiana stylu życia, oraz ograniczenia dietetyczne mogą zmniejszyć ryzyko rozwoju cukrzycy o 58%. Celem przeprowadzonych badań była ocena posiadanej przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej wiedzy na temat upośledzonej tolerancji glukozy. Ogółem wiedze oceniono u 34 lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej.

Wszyscy ankietowani byli świadomi wyodrębnienia upośledzonej tolerancji glukozy jako oddzielnej formy zaburzeń metabolizmu glukozy, 50% lekarzy nie potrafiło jednak określić częstości upośledzonej tolerancji glukozy w populacji, a 38% oceniało ja na <1%. 47% badanych nie wiedziało, że upośledzona tolerancja glukozy jest czynnikiem ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2, a aż 62% nie wiązało z nią większego ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego. Większość badanych w toku dyskusji była sceptycznie nastawiona wobec pytań przesiewowych w kierunku upośledzonej tolerancji glukozy, argumentując to dodatkowymi kosztami lub dodatkowym nakładem pracy. Za mało skuteczne uznano sposoby prewencji i leczenia upośledzonej tolerancji glukozy opierające się na modyfikacji diety lub zwiększeniu aktywności fizycznej. Część badanych uważa, że problem ten powinien być rozwiązywany przez odpowiednią edukację zdrowotną prowadzoną w szkole lub mediach. Autorzy pracy uznali, że niezbędne staje się sformułowanie odpowiednich zaleceń dotyczących zasad postępowania u pacjenta z rozpoznaną upośledzoną tolerancją glukozy. Nie sądzę aby wiedza na temat upośledzonej tolerancji glukozy wśród lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej w Polsce była wyższa niż w Wielkiej Brytanii. Świadczy to o tym, że nie tylko ustalenie kryteriów rozpoznawania upośledzonej tolerancji glukozy jest ważna. Aby zapobiegać rozwojowi cukrzycy jak i powikłań cukrzycy należy tą potwierdzoną wieloośrodkowymi badaniami wiedzę przelać pod strzechy. Uważam, że zagadnienie to jest bardzo trudne Wymaga ono określonych rozwiązań prawnych jak i odpowiednich środków. Należy jednak podkreślić z całą stanowczością, że tańsze sumarycznie jest postępowanie profilaktyczne niż leczenie cukrzycy i jej powikłań. Do przekonania w tym względzie decydentów jest jeszcze długa droga. prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak