Diabetologia – kwiecień 2002

W kwietniu na szczególną uwagę zasługują trzy opublikowane doniesienia:

a. The prevention or delay of type 2 diabetes – ADA i NIDDKD, Diabetes Care, 2002, 25, 742-749.

b. S. I. McFarlane i wsp.: Control of cardiovascular risk factor in patients with diabetes and hypertension in urban american medical Centers, Diabetes care, 2002, 25, 718-723,

c. Kenichi Yasunori i wsp.: Oxidative stress in leukocytes is a possible link beetwen blood pressure, blood glucose and c-reactive protein, Hypertension, 2002, 39, 777-780

Pozwolę sobie je pokrótce omówić oraz wskazać na ogromne znaczenie praktyczne płynące z tych doniesień.

Ad a. The prevention or delay of type 2 diabetes – ADA i NIDDKD, Diabetes Care, 2002, 25, 742-749.

W 1995 roku na cukrzycę chorowało na świecie około 135 milionów osób, z tego w krajach rozwijających się około 84 milionów, zaś w krajach rozwiniętych około 51 milionów osób. Przewiduje się, że w roku 2025 na cukrzycę będzie chorowało na świecie około 300 milionów osób, z tego w krajach rozwijających się około 228 milionów, zaś w krajach rozwiniętych około 72 milionów osób. Oznacza to ogólny wzrost chorych na cukrzycę o 122%, z tego w krajach rozwijających się o 170% , zaś w krajach rozwiniętych o 43%. Największy wzrost zachorowalności na cukrzycę jest przewidywany w Azji Południowej, na Bliskim Wschodzie oraz na wyspach zachodniego Pacyfiku. Patrząc na przedstawione dane jawi się przed nami widmo XXI wieku. Mam na myśli cukrzycę. Cukrzyca jest chorobą prowadzącą do rozwoju wielu powikłań (zarówno o charakterze mikro – jak i makroangiopatii). Rozwój tych powikłań przyczynia się z jednej strony do pogorszenia jakości życia chorych, zaś z drugiej strony prowadzi do skrócenia czasu przeżycia osób cierpiących z jej powodu. Należy pamiętać o tym , że od momentu rozwoju choroby (często podstępnie) przez cały czas postępuje nieubłaganie, doprowadzając do rozwoju późnych powikłań. 95% wszystkich nowych przypadków cukrzycy to cukrzyca typu 2.

Jedyną szansą jaka w tej chwili jawi się przed nami jest zapobieganie rozwojowi tej choroby. Zapobieganie miałoby polegać na wykrywaniu osób ze znacznie podwyższonym ryzykiem rozwoju choroby. Do takich osób należą niewątpliwie chorzy z zaburzoną tolerancją glukozy. Wykazano, że u osób bez zaburzonej tolerancji glukozy ryzyko rozwoju cukrzycy wynosi około 0,13% / rok, zaś u chorych z istniejącą zaburzoną tolerancją glukozy ryzyko rozwoju cukrzycy wynosi od 11,6% do 15,7% / rok. Jest więc około 100 razy większe

Do chwili obecnej opublikowano 7 dobrze udokumentowanych prospektywnych badań zapobiegania rozwojowi cukrzycy typu 2. Chcę zaznajomić Państwo z tymi pracami.

Badanie 1.
W 1991 roku Eriksson i wsp. (Diabetologia, 1991, 34, 891- 898) przeprowadzili badanie u 6956 mężczyzn. W grupie tej 41 osób było we wczesnym stadium NIDDM zaś u 181 rozpoznano zaburzenie tolerancji glukozy (zgodnie z kryteriami WHO), wiek badanych wynosił 47 – 49 lat, średni okres obserwacji – 5,0 lat, w tym 6- miesięczny okres randomizacji (leczenie dietetyczne + wysiłek). Autorzy badanych podzielili na dwie grupy. W grupie pierwszej zaproponowano chorym stosowanie odpowiednio dobranej diety oraz stosowanie wysiłku fizycznego. W grupie drugiej nic nie zmieniono w dotychczasowym postępowaniu. Co uzyskano? W grupie leczonej doszło do:
1. zmniejszenia BMI o 2,3 – 3,7 %, zaś w kontroli obserwowano wzrost BMI o 0,5 – 1,7%(p<0,0001) 2. wzrostu maksymalnego zużycia tlenu o 10 – 14%, podczas gdy w kontroli obserwowano spadek maksymalnego zużycia tlenu o 5 – 9% (p<0,0001), 3. w grupie leczonych ciśnienie tętnicze, lipidy i insulinemia obniżyły się znamiennie oraz 4. w grupie leczonych poprawa tolerancji glukozy korelowała z redukcją masy ciała, oraz ze wzrostem wysiłku. W grupie leczonych po pięciu latach cukrzyca rozwinęła się u 10%, normalizację zaburzonej tolerancji glukozy obserwowano u 50% chorych wyjściowo z zaburzoną tolerancją glukozy. U 50% chorych wyjściowo ze wczesnym stadium cukrzycy obserwowano normalizację zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Badanie 2. W roku 1995 Pan i wsp. (J Chin Internal Med, 1995, 34, 108-112) opublikowali wyniki przeprowadzonych sześcioletnich obserwacji u chorych z zaburzoną tolerancją glukozy. Po sześciu latach u chorych z zaburzoną tolerancją glukozy u których nie stosowano żadnego dodatkowego postępowania cukrzyca rozwinęła się aż u 65% badanych osób . U osób z zaburzoną tolerancją glukozy, u których prowadzono odpowiednie leczenie dietetyczne cukrzyca rozwinęła się u 42% badanych. U osób z zaburzoną tolerancją glukozy, u których prowadzono odpowiednie leczenie wysiłkiem fizycznym cukrzyca rozwinęła się u 39% badanych. W grupie osób z wyjściowo z zaburzoną tolerancją glukozy, u których prowadzono odpowiednie leczenie dietetyczne oraz wysiłkiem fizycznym cukrzyca rozwinęła się u około 40% badanych. Wykazano, że zmniejszenie ryzyka rozwoju cukrzycy po zastosowaniu odpowiedniego leczenia dietetycznego oraz wysiłkiem fizycznym wynosi około 33%. Badanie 3. W 1996 roku wyniki swoich obserwacji opublikował Melander A (Diabetes Medicine, 1996, 13, S20-S22). Autorzy badaniem objęli chorych z zaburzoną tolerancją glukozy. Chorych obserwowali przez 6 lat. W leczeniu stosowali u nich odpowiednio dobraną dietę oraz wysiłek fizyczny. Nie stosowali żadnych leków przeciwcukrzycowych. Wykazali, że u chorych leczonych ryzyko rozwoju cukrzycy wynosiło 11% w okresie obserwacji , zaś w grupie kontrolnej aż 29%. Badanie 4. Toumiletto i wsp.(N Engl J Med., 2001,344, 1343-1350) swoim badaniem objęli grupę 522 otyłych osób z zaburzoną tolerancją glukozy w tym 172 mężczyzn i 350 kobiet , w średnim wieku 55 lat, ze średnim BMI 31 kg/m2, i o średnim czasie obserwacji 3,2 lat (Finnish Diabetes Prevention Study). W grupie leczonej zastosowano odpowiednio dobrane leczenie dietetyczne oraz wysiłek fizyczny. Ryzyko rozwoju cukrzycy wynosiło po 4 latach badania u obserwowanych 23%, zaś u leczonych 11%. Ryzyko rozwoju cukrzycy zmniejszyło się o 58%. Badanie 5. Wenying Y i wsp. (Chin J Endocrinol Metab, 2001, 17 , 131 – 136) przeprowadzili badanie którego celem było uzyskanie odpowiedzi na pytanie czy u chorych z zaburzoną tolerancją glukozy leczenie niefarmakologiczne lub farmakologiczne zapobiegnie rozwojowi cukrzycy. Autorzy badaniem objęli 321 osób, w tym 179 mężczyzn i 142 kobiety, wszyscy w wielu > 25 lat. Zaburzoną tolerancję glukozy rozpoznano zgodnie z wytycznymi WHO. Wszystkich badanych podzielono na 4 grupy (grupa 1. kontrola – stosowano jedynie edukację, grupa 2. dieta + wysiłek fizyczny, grupa 3. odpowiednio dobrana dieta, wysiłek fizyczny oraz akarboza oraz grupa 4. odpowiednio dobrana dieta, wysiłek fizyczny oraz metformina. Po trzech latach obserwacji wykazano , że stężenie glukozy na czczo oraz 2 godziny po doustnym obciążeniu glukozą było najniższe w grupie 3 (u osób leczonych dietą + wysiłek fizyczny + akarboza). Ryzyko rozwoju cukrzycy u osób grupy kontrolnej wynosiło 11,6%/rok, zaś w grupie leczonych akarbozą 2,0%/rok. Zmniejszenie ryzyka rozwoju cukrzycy w grupie 4 wynosiło 76,8%, zaś w grupie leczonych akarbozą 87,8%.

Badanie 6.
Badaniem Diabetes Prevention Program Research Group (N Engl J Med., 2002, 346, 393 – 403) objęto 3234 chorych z zaburzoną tolerancją glukozy. Zaburzoną tolerancję glukozy rozpoznano zgodnie z wytycznymi WHO. W grupie było 32% mężczyzn i 68% kobiet, o średnim wieku 51 lat , o średnim BMI 34 kg/m2. Badani pochodzili z 27 ośrodków. Wszystkich badanych podzielono na 3 grupy ( placebo, leczeni zmianą stylu życia oraz leczeni metforminą). W grupie leczonych metformina uzyskano zmniejszenie ryzyka rozwoju cukrzycy o 31%, zas w grupie leczonych zmianą stylu życia aż o 58%. Ryzyko rozwoju cukrzycy u osób z zaburzoną tolerancją glukozy z grupy placebo wynosiło 11%/rok , w grupie leczonych metforminą 7,8% / rok , zaś w grupie leczonych zmianą stylu życia 4,8% / rok.

Badanie 7.
Badanie STOP przeprowadzono w 40 ośrodkach w 9 krajach (Chiasson, J.-L. i in. Diabetes Care 21: 1720-1725, 1998). Głównym celem badania była ocena wpływu leczenia akarbozą na opóźnienie wystąpienia lub zapobieganie wystąpieniu cukrzycy typu 2 w populacji chorych z upośledzoną tolerancją glukozy. Celami drugoplanowymi była ocena wpływu leczenia akarbozą osób z upośledzoną tolerancją glukozy na: tolerancję glukozy; wrażliwość na insulinę; hiperinsulinemię; profil lipidowy; ciśnienie krwi; incydenty związane z układem krążenia; profil antropometryczny. Do badania włączono następujące osoby : 1. wiek od 40 do 70 lat, 2. BMI od 25 do 40 kg/m2, 3. upośledzona tolerancja glukozy według kryteriów WHO oraz 4. stężenie glukozy w osoczu na czczo > 5,6 mmol/l. Badana grupa liczyło 1419 osób. 700 z nich było leczonych placebo zaś pozostali byli leczeni akarbozą w dawce do 3*100 mg / dobę. Średni okres obserwacji badanych wynosił 3,3 lat. Średnie zmniejszenie ryzyka rozwoju cukrzycy w tym okresie wynosiło 25% (po wykonaniu pojedynczego testu doustnego obciążenia glukozą).

Musimy sobie podobnie jak ADA i NIDDKD zadać następujące pytania:

1. Czy jest ważne aby zapobiegać rozwojowi cukrzycy?

Odpowiedź tak wydaje się oczywista biorąc pod uwagę gwałtowny wzrost zachorowań na te chorobę. Stanami chorobowymi zwiększającymi ryzyko rozwoju cukrzycy są: nieprawidłowa tolerancja glukozy oraz nieprawidłowe stężenie glukozy na czczo. Znane są testy przy użyciu których należy te stany podwyższonego ryzyka wykryć (stężenie glukozy na czczo oraz stężenie glukozy w 120’ doustnego obciążenia glukozą).

Przedstawiłem kilka badań mówiących, że po wykryciu takich stanów (IGT, IFG) można ograniczyć ryzyko rozwoju cukrzycy. Wszyscy z badanych z IGT i IFG charakteryzowali się BMI > 25 oraz siedzącym trybem życia. Zmniejszenie BMI oraz zmiany pozwalające na zwiększenie wysiłku fizycznego wiążą się nie tylko ze zmniejszeniem ryzyka rozwoju cukrzycy ale również powikłań naczyniowo-sercowych.

2. Kto powinien być poddany badaniem przesiewowym?

Badania przesiewowe należy przeprowadzać u wszystkich osób po 45 roku życia aby wykryć IGT lub IFP, szczególnie zaś należy zalecić to osobom w wieku > 45 lat z BMI >25 kg/m2. Badania przesiewowe należy przeprowadzać również u osób w wieku < 45 lat otyłych z innymi czynnikami ryzyka. Badania przesiewowe należy przeprowadzać określając stężenie glukozy na czczo oraz 2 godziny po przeprowadzeniu doustnego testu obciążenia glukozą. 3. Co należy zrobić aby zapobiec rozwojowi cukrzycy u chorych z IGT lub IFG? W przeprowadzonych badaniach wykazano, że zmiana stylu życia (zmiany dietetyczne i wysiłek fizyczny)oraz terapia lekowa (metformina, akarboza) zmniejszają ryzyko rozwoju cukrzycy. Należy jednak pamiętać, że 1. zmiana stylu życia jest bardziej efektywna niż stosowane leczenie farmakologiczne. 2. stosując leki należy monitorować występujące po nich objawy uboczne oraz zwracać uwagę na przeciwwskazania. 3. żaden z testowych leków obniżających poziom glukozy nie był badany w kierunku zapobiegania rozwojowi chorób układu sercowo-naczyniowego. Niestety w żadnym z badań nie udowodniono, że leki te zapobiegają rozwojowi powikłań cukrzycy. Dlatego w zapobieganiu rozwojowi cukrzycy u chorych z IGT i IFP leki przeciwcukrzycowe nie powinny być rutynowo stosowane do czasu uzyskania większej ilości informacji na temat ich farmakodynamiki. Ad b. S.I.McFarlane i wsp.: Control of cardiovascular risk factor in patients with diabetes and hypertension in urban american medical Centers, Diabetes care, 2002, 25, 718-723 W wielu badaniach potwierdzano korzyści ze stosowania prewencji pierwotnej i modyfikacji czynników ryzyka w zapobieganiu powikłaniom sercowo-naczyniowym u chorych na cukrzyce i nadciśnienie tętnicze. Obecnie ADA zaleca u chorych na cukrzyce następujące cele w prewencji: ciśnienie tętnicze < 130/85 mmHg, LDL- cholesterol < 100 mg/dl oraz HbA1c < 7% oraz przewlekłe stosowanie kwasu acetylosalicylowego. Celem przeprowadzonego badania była ocena skuteczności profilaktyki powikłań sercowo-naczyniowych i leczenia (w stosunku do zaleceń ADA). Badaniem objęto 1372 chorych na cukrzycę i nadciśnienie tętnicze, z tego 1247 (90,9%) chorych miało cukrzycę typu 2, zaś 125 (9,1%) cukrzyce typu 1. U 26,7% badanych ciśnienie tętnicze było <130/85 mmHg, u 35,5% badanych stężenie LDL-cholesterolu było wyższe od 100 mg/dl, u 26,7% badanych HbA1c miało wartości niższe od 7%, zaś 45,6% badanych było leczonych kwasem acetylosalicylowym. Tylko 3,2% badanych spełniało wszystkie postawione przez ADA kryteria. Co z przedstawionych danych wynika: 1. U chorych na cukrzycę i nadciśnienie nie dochodzi do odpowiednio agresywnego obniżenia ciśnienia tętniczego krwi. 2. Średnia stężenia HbA1c w badanej grupie wynosiła 7,8%. Świadczy to o nieodpowiednim wyrównaniu cukrzycy. Jest to przesłanka do wprowadzenia bardziej intensywnej terapii hipoglikemicznej. 3. Stężenie LDL-cholesterolu < 100 mg/dl uzyskano u 35,5% badanych. Świadczy to o tym, że kryteria te nie zostały jeszcze wprowadzone do praktyki lekarskiej. 4. Tylko w 45,6% chorych na cukrzycę i nadciśnienie otrzymywało kwas acetylosalicylowy. Świadczy to o tym, że zalecenia ADA nie trafiły do lekarzy rodzinnych. W niedługim czasie dzięki badaniu DINAMIC dowiemy się jak są leczeni chorzy na cukrzycę w Polsce. Uważam, że wyniki te będą zbliżone do wyników opublikowanych w przedstawionej pracy. Jest to jednocześnie dowód, że nie wystarczy przygotować i opracować wytyczne postępowania. Wytyczne te powinny trafić do wszystkich lekarzy podstawowej opieki medycznej. Lekarze POZ powinni, poprzez odpowiednie formy szkoleniowe, zostać z tymi kryteriami zapoznani, a jednocześnie zachęcani do ich stosowania. To nie gwarantuje jednak pełnego sukcesu. Również chorzy w tym względzie powinni być odpowiednio wyedukowani. Środki, jakie do tej edukacji są niezbędne są nieporównywalnie niższe niż środki potrzebne do leczenia rozwijających się powikłań. O tym fakcie powinni być również przekonani dysponenci rozdziału środków publicznych. Ad c. Kenichi Yasunori i wsp.: Oxidative stress in leukocytes is a possible link beetwen blood pressure, blood glucose and c-reactive protein, Hypertension, 2002, 39, 777-780 Nadciśnienie tętnicze i cukrzyca są znanymi czynnikami ryzyka rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego. Nie przebadano dotychczas związku pomiędzy nadciśnieniem lub cukrzycą, a stresem oksydacyjnym (o stresie oksydacyjnym mówimy wtedy, kiedy zostaje zachwiana równowaga pomiędzy syntezą wolnych rodników a ich usuwaniem z ustroju). Chorzy na nadciśnienie i/lub cukrzycę charakteryzują się z drugiej strony wyższą masa ciała , dyslipidemią z wysokim stężeniem triglicerydów i obniżonym stężeniem cholesterolu HDL oraz tendencją do nietolerancji glukozy i hiperinsulinemii (oporność insulinowa). Granulocyty są jednymi z głównych komórek obronnych ustroju. Po aktywacji granulocyty uwalniają wolne rodniki w tym nadtlenek wodoru powodujące uszkodzenie śródbłonka oraz prowadzące do rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych. Monocyty z kolei odgrywają kluczową rolę w patogenezie miażdżycy. Autorzy z Japonii badali czy istnieje związek pomiędzy nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą a stanem zapalnym ocenianym zdolnością leukocytów do syntezy wolnych rodników tlenowych. Przebadali 219 chorych na nadciśnienie oraz 310 z prawidłowym ciśnieniem tętniczym krwi. Synteza wolnych rodników przez granulocyty była znamiennie większa u chorych z nadciśnieniem tętniczym. Z drugiej strony autorzy przebadali 41 chorych na cukrzycę i 488 chorych bez cukrzycy. Wykazali, że u chorych na cukrzycę synteza wolnych rodników przez monocyty była wyższa niż u chorych bez cukrzycy. U chorych na cukrzycę i nadciśnienie synteza wolnych rodników przez granulocyty i monocyty była znamiennie wyższa niż u osób bez cukrzycy i nadciśnienia, u osób z cukrzycą ale bez nadciśnienia i u osób z nadciśnieniem ale bez cukrzycy. W regresji wielorakiej wykazali znamienna korelację pomiędzy średnim ciśnieniem tętniczym, a syntezą wolnych rodników przez leukocyty. Według autorów przyczyną wzrostu produkcji rodników tlenowych może być indukowana przez wysokie ciśnienie oraz hiperglikemię kinaza C, której rolę w aktywacji granulocytów wykazano w badaniach in vitro. Największym osiągnięciem tej pracy jest stwierdzenie, że tylko u chorych na cukrzycę i nadciśnienie tętnicze wielkość syntezy wolnych rodników zarówno przez monocyty i granulocyty jest zwiększona. W swoim komentarzu pragnę podkreślić, że w momencie rozpoznania cukrzycy 50-60% chorych cierpi na nadciśnienie tętnicze. Z drugiej strony w późniejszym okresie dochodzi do wzrostu częstości wystąpienia nadciśnienia tętniczego u kolejnych 10-30% chorych. W momencie rozwoju późnych powikłań cukrzycy u 70-90% chorych występuje nadciśnienie tętnicze. Jak z przeprowadzonych przez Japończyków badań wynika u chorych tych dochodzi więc do wzmożonej syntezy wolnych rodników zarówno przez granulocyty jak i przez monocyty. Prowadzi to u tych chorych (niezależnie od wpływu samej cukrzycy)do uszkodzenie śródbłonka naczyń oraz do przyśpieszonego postępu zmian miażdżycowych. Wynika z tego jednoznacznie, że rozpoczynając leczenie cukrzycy należy oczywiście dążyć nie tylko do jak najlepszego wyrównania zaburzeń gospodarki węglowodanowej i obniżenia podwyższonego ciśnienia tętniczego, ale również w leczeniu należy stosować leki , które w znaczący sposób zmniejszają syntezę wolnych rodników tlenowych. Do takich leków z grupy pochodnych sulfonylomocznika należy gliklazyd, udowodnili to Vallejo S. I wsp. ( J. Diab. Compl, 2000,14, 224-233). Spośród innych bardzo ciekawych prac, które zostały opublikowane w kwietniu 2002, wymienić należy: 1. S. Volpato i wsp.: Niesprawność ruchowa u chorych na cukrzycę. Diabetes Care, 2002, 25, 678. 2. J. Sidorov i wsp.: Jak obniżyć koszty leczenia cukrzycy? Diabetes Care, 2002, 25, 684. 3. A. J. G. Hanley i wsp.: Dzietność a ryzyko cukrzycy typu 2. Diabetes Care, 2002, 25, 690. 4. L. Monnier i wsp.: Hiperglikemie w godzinach przedpołudniowych. Diabetes Care, 2002, 25, 737. 5. L. E. Egede, D. Zheng, K. Simpson: Depresja u chorych na cukrzycę. Diabetes Care, 2002, 25, 464. 6. M. Tonelli i wsp.: Jak zapobiegać progresji niewydolności nerek? CMAJ, 2002, 166, 906. 7. K. N. Sulochana: Czy suplementacja aminokwasami może odegrać rolę w leczeniu cukrzycy? Med. Sci Monit, 2002, 8, CR131. 8. ACC 2002- Jak zmniejszyć ryzyko chorób układu krążenia u chorych na cukrzycę? Doniesienia z kongresu American College of Cardiology 2002. 51st Annual Scientific Session of the ACC, 17 – 20.03.2002, Atlanta, USA. Ad 1. Zdolność do poruszania się jest jednym z głównych determinantów jakości życia, a w przypadku osób starszych warunkiem samodzielności. Zarówno częstość hospitalizacji jak i śmiertelność wśród osób z trudnościami w poruszaniu się są wyższe niż w populacji ogólnej. Istnieje przekonanie, że jedna z chorób przewlekłych, które w największym stopniu przyczyniają się do upośledzenia sprawności kończyn dolnych jest cukrzyca. W praktyce, jedynie w kilku badaniach podjęto próbę szczegółowej oceny mechanizmów, leżących u podłoża zależności pomiędzy cukrzycą, a niesprawnością narządu ruchu. Lukę w wiedzy na ten temat wypełnia praca Volpato i wsp., którzy badali udział cukrzycy i jej następstw wśród przyczyn niesprawności ruchowej u 1002 kobiet w wieku 65 lat i starszych. Stwierdzono, że kobiety z cukrzycą stanowią grupę zwiększonego ryzyka wystąpienia niesprawności ruchowej (iloraz szans 1,61) i znacznego upośledzenia chodu (iloraz szans 2,34), natomiast łączna punktacja w skali sprawności ruchowej jest wśród nich znamiennie niższa niż u kobiet bez cukrzycy. Ustalono, że największy, ale nie jedyny udział w upośledzeniu sprawności ruchowej badanych kobiet, miały trzy powikłania cukrzycy: choroba naczyń obwodowych, dysfunkcja nerwów obwodowych i depresja. Należy spodziewać się, że w etiopatogenezie niesprawności kończyn dolnych u osób z cukrzycą biorą udział również inne, jak dotąd nie zdefiniowane czynniki. To ważne doniesienie. Uświadamia nam w jak wielkim stopniu cukrzyca przyczynia się do pogorszenia sprawności osób starszych. Z analizy danych jednoznacznie wynika, że tylko bardzo dobre wyrównanie cukrzycy już od momentu rozpoznania choroby może przyczynić się do zmniejszenia ryzyka wystąpienia niesprawności ruchowej. Uważam z drugiej strony że praca S. Volpato i wsp. Jest jedną z pierwszych prac przeprowadzonych na tak dużym materiale chorych oraz że jest pracą bardzo dobrze udokumentowaną. Powinno nas to zachęcić do czynienia również takich obserwacji. Ad 2. Jaan Sidorov i wsp. przedstawili propozycje jak obniżyć koszty leczenia cukrzycy. Autorzy programem opieki zdrowotnej u chorych na cukrzycę (trwającej dwa lata od 1999 do 2001) objęli 3118 chorych. Z lekarzami współpracowały 54 pielęgniarki. Prowadziły one edukację chorych. W czasie zajęć edukacyjnych pielęgniarki przedstawiały: 1. cele i metody leczenia cukrzycy, 2. problem samokontroli glikemii, 3. postępowanie w stanach hipo- i hiperglikemii, 4. znaczenie diety, 5. znaczenie wysiłku fizycznego, 6. późne powikłania cukrzycy oraz 7. metody ich wykrywania. Chorzy, którzy byli wyedukowani rzadziej zgłaszali się do oddziałów pomocy doraźnej, rzadziej i krócej byli hospitalizowani. Chorzy wyedukowani częściej zgłaszali się do lekarzy podstawowej opieki celem zasięgnięcia porady jak również częściej u nich wykonywano badanie hemoglobiny glikowanej (96,6% v 83,8%) oraz badanie przesiewowe w kierunku retinopatii ( 79,1% v 64,9% ), nefropatii (68,5% v 39,3%) oraz zaburzeń lipidowych ( 91,1% v 77,6% ). Wykazano, że u 6,7% chorych wyedukowanych i u 14,4% chorych grupy kontrolnej Hba1c było wyższe niż 9,5%. Koszty jakie były pokrywane przez firmy ubezpieczeniowe były znamiennie niższe w przypadku chorych objętych programem (392$ /miesiąc) niż w grupie kontrolnej (502$/miesiąc). Autorzy tej pracy udowodnili, że warto prowadzić edukację u chorych na cukrzycę. Udowodnili ponad wszelką wątpliwość, że jest to opłacalne również i dla ubezpieczyciela. Uważam, że z informacjami podanymi w tej pracy należy zapoznać również instytucje kontraktujące usługi medyczne. Może rozsądniej będzie zakontraktować w usługach medycznych szkolenie dla chorych na cukrzycę niż płacić za leczenie (zwykle nieskuteczne) późnych powikłań cukrzycy. Pieniądze przeznaczone na leczenie chorych na cukrzyce szczególnie typu 2 zastaną w tej sytuacji racjonalnie wykorzystane. Ad 3. A.J. G. Hanley badali związek dzietności z rozwojem cukrzycy typu 2. To bardzo ciekawa obserwacja. Autorzy zbadali 384 kobiety w wieku 12 do 75 lat z Sandy Lake w Kanadzie (w grupie tej nietolerancja glukozy i cukrzyca występują bardzo często). U kobiet tych określano na czczo stężenie glukozy, insuliny, peptydu-C oraz proinsuliny. Dzietność definiowano jako ilość żywych urodzeń przed rozpoznaniem cukrzycy. W badaniu wykazano, że ryzyko rozwoju cukrzycy było znamiennie niższe u kobiet rodzących przynajmniej raz zaś u kobiet nierodzących ( OR=0,43, 95% CI 0,19-0,94, p<0,05). Z drugiej strony autorzy wykazali, że u kobiet nierodzących stężenie insuliny i proinsuliny na czczo były znamiennie wyższe niż u rodzących. Autorzy pracy sugerują, że fenotyp sprzyjający rozwojowi cukrzycy występujący u kobiet nierodzących wiąże się z występowaniem u nich bezpłodności. U kobiet nierodzących wśród Indian Pima również stężenie insuliny na czczo było wyższe. Z drugiej strony podwyższony poziom proinsuliny świadczy o zaburzeniu czynności komórek beta.Podwyższone stężenie proinsuliny stwierdza się u kobiet z IGT i z cukrzycą typu 2, z cukrzycą ciężarnych oraz u chorych z ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2. Podwyższonemu stężeniu insuliny i proinsuliny u kobiet nierodzacych odpowiadało podwyższone ryzyko rozwoju polycystic ovary syndrome. Z praktycznego punktu widzenia uważam, że u kobiet nierodzących pomimo sprzyjających warunków do zajścia w ciążę należy prowadzić badania mające na celu określenie występowania ewentualnych zaburzeń metabolicznych w tym również zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Ad 4. Udział hiperglikemii poposiłkowej w wyrównaniu metabolicznym cukrzycy jest znaczący. Jest szacowany na 30-40%. Monnier i wsp. wykazali u chorych na cukrzycę typu 2, że stężenie glukozy w godzinach porannych jest podwyższone i że na wyższym poziomie utrzymuje się aż do obiadu. Z drugiej strony utrzymujące się podwyższone stężenie glukozy pośniadaniowej pogarsza całodobowe wyrównanie glikemii u chorych na cukrzycę typu 2. Autorzy określili u 200 chorych na cukrzycę typu 2 dobowy profil glikemii i insuliny. Stężenia glukozy określano o godzinie 800 (bezpośrednio przed śniadaniem) o 1100 i 1400 – po posiłkach oraz o 1700. Autorzy wykazali, że stężenie glukozy we krwi było następujące: o godzinie 800 – 8,8 mmol/l, o 1100 – 12,0 mmol/l, o 1400 – 10,5 mmol/l, o 1700 – 8,6 mmol/l. Wynikało z tego jednoznacznie, że najwyższe poziomy glikemii były o godz.11.00. Wpływały one na całodobowe wyrównanie cukrzycy. Prawidłowość ta była niezależna od masy ciała, rodzaju leczenia, HbA1c i resztkowego wydzielania insuliny. Stężenia insuliny były najwyższe w drugiej połowie dnia tj. o 1400 i o 1700. Udział glikemii na czczo (podstawowej) i poposiłkowej w sumarycznym wyrównaniu metabolicznym był podobny i wynosił odpowiednio: 46,5% i 53,5% Powyższe obserwacje może tłumaczyć rytm dobowy glukoneogenezy, która ulega nasileniu w godzinach rannych oraz wzrost insulinowrazliwości w godzinach popołudniowych. Autorzy badania uważają, że wzrosty glikemii w godzinach przedpołudniowych wydają się cechą charakterystyczną cukrzycy typu 2. Rekomendują oni monitorowanie glikemii o tej porze i odpowiednie dostosowanie leczenia. Tak więc niezależnie od stosowanego u chorych leczenia (dieta, metformina lub glibenklamid, metformina i glibenklamid), niezależnie od BMI, niezależnie od HbA1c, niezależnie od insulinooporności hiperglikemia przedpołudniowa we wszystkich grupach była najwyższa. Z praktycznego punktu widzenia wynika uwaga, że u chorych na cukrzycę typu 2, nie leczonych insuliną należy w godzinach przedpołudniowych zalecić kontrolę glikemii. Ma to istotny wpływ na wyrównanie metaboliczne całodzienne. Chorzy byli leczeni tylko metforminą i glibenklamidem. Bardzo ciekawe były zwłaszcza odpowiedzi na pytania, czy nowe „inteligentne” leki przeciwcukrzycowe (Diaprel MR, Glibenese, GITS) zmieniają ten profil, a jeżeli tak to w jaki sposób. Ad 5. Cukrzyca i depresja są zaburzeniami rozpowszechnionymi w populacji amerykańskiej, zwiększającymi śmiertelność i wiążącymi się ze znacznymi wydatkami systemu opieki zdrowotnej. Gdy występują jednocześnie, mogą doprowadzić do złej kontroli cukrzycy, nieprzestrzegania diety i zaleceń farmakologicznych oraz spadku jakości życia chorych. Autorzy zbadali 825 chorych na cukrzycę typu 2. Wszystkich badanych podzielili na chorych z depresją i bez depresji. Autorzy stwierdzili, że ryzyko wystąpienia depresji u chorych na cukrzycę jest prawie dwukrotnie wyższe (OR-1.9, 95% CI 1.5-2.5) niż u chorych bez cukrzycy. Depresja występowała częściej u osób młodych (poniżej 65 roku życia), u kobiet pozostających poza związkami małżeńskimi i w gorszym ogólnym stanie zdrowia fizycznego i psychicznego. Koszt leczenia chorych na cukrzycę z depresją był aż 4,5 raza wyższy niż koszt leczenia chorego wyłącznie z cukrzycą. Jakość życia chorych na cukrzycę z depresją jest znacząco gorsza od jakości życia chorych na cukrzycę ale bez depresji. W komentarzu chciałbym podkreślić że warto prawie każdego chorego na cukrzycę skonsultować z psychiatrą. Uważam, że wczesne rozpoznanie depresji uchroni wielu chorych od rozwoju ciężkiej postaci tej choroby. Uważam również, że w znaczący sposób obniży to koszt leczenia chorych na cukrzycę. Ad 6. Tonelli i wsp. w swoim doniesieniu wykazali, że ilość osób wymagających leczenia hemodializą z powodu terminalnej niewydolności nerek wzrasta o 6% każdego roku w Kanadzie. Wszyscy zastanawiają się nad tym, co można zrobić, aby spowodować zwolnienie tej niezwykle niekorzystnej tendencji. Autorzy sugerują, że w pierwszej kolejności należy leczyć bardzo agresywne istniejące nadciśnienie tętnicze. W leczeniu tym należy stosować blokery enzymu konwertującego. Autorzy sugerują aby u chorych z białkomoczem powyżej 1,0 g/dobę ciśnienie tętnicze obniżyć do poniżej 125/75 mmHg, zaś u chorych z niewydolnością nerek oraz z chorobami nerek przebiegającymi bez białkomoczu do poniżej 130/80 mmHg. Poza tym ACE-inhibitory powinny być stosowane u wszystkich chorych z niewydolnością nerek. Znaczenie blokerów receptora 1 dla angiotensyny II rośnie. W przeprowadzonej ocenie funkcjonowania poradni nefrologicznych stwierdzono, że ciśnienie tętnicze było właściwie kontrolowane tylko u 42% pacjentów, a 25% pacjentów nigdy nie otrzymało inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę. Aby osiągnąć właściwą kontrolę ciśnienia tętniczego istnieje konieczność stosowania wielolekowych schematów terapii. Dodanie beta blokera ze względu na zwiększoną częstość choroby wieńcowej u osób z cukrzycą i niewydolnością nerek może być szczególnie korzystne, a dodatkowe nasilenie efektów hipotensyjnych można, według autorów, uzyskać przez dołączenie diuretyków. W zaawansowanej niewydolności nerek stosowanie ACE-inhibitorów jest możliwe i bezpieczne pod warunkiem częstych kontroli laboratoryjnych, a pacjenci z prędkością przesączania kłębkowego poniżej 30ml/min powinni zostać objęci opieką specjalistyczną. Uważam, że leczenie zapobiegające rozwojowi niewydolności nerek u chorych na cukrzycę powinno obejmować znacznie więcej elementów niż zaprezentowane przez autorów pracy. U chorych, szczególnie na cukrzycę, aby zapobiegać rozwojowi niewydolności nerek należy dodatkowo, oprócz ścisłej kontroli ciśnienia tętniczego krwi: 1. jak najlepiej wyrównać zaburzenia gospodarki węglowodanowej, 2. zmniejszyć podaż białka w diecie (do 0,7 – 0,8g/kg/dobę), 3. ograniczyć podaż sodu w diecie (do 80 – 12 mmol/dobę), 4. wyrównać zaburzenia gospodarki lipidowej (LDL-C < 100mg/dl), 5. nie palić, 6. unikać stosowania niesterydowych leków przeciwzapalnych, 7. wyrównywać zaburzenia stężenia homocysteiny, 8. unikać utrzymującego się hiperinsulinizmu, 9. stosować antyoksydanty (wit. C – 200mg/d, ewentualnie wit. E), 10. korygować rozwijającą się niedokrwistość (Hb > 12g/l), 11. unikać hiperfosfatemii, 12. stosować małe dawki aspiryny, 13. rozważyć u kobiet po menopauzie stosowanie terapii hormonozastępczej.
Uważam, że dopiero kompleksowe działania w ty względzie może doprowadzić do sukcesu.

Ad 7.
Autorzy z Indii Konerirajapuram Natarajan Sulochana i wsp. zadali sobie pytanie czy suplementacja aminokwasami może odegrać rolę w leczeniu cukrzycy? W badaniach eksperymentalnych wykazano wiele korzystnych działań aminokwasów w leczeniu cukrzycy. Wykazano mianowicie, że podanie aminokwasów zapobiega procesom nieenzymatycznej glikacji białek i zwiększa aktywność kinazy tyrozynowej receptora insulinowego. Aminokwasy wykazują również działanie anaboliczne, zmniejszają insulinooporność i poprawiają czynność komórek beta. Autorzy badaniami objęli 77 chorych. Wszystkich podzielili na 4 grupy. Grupa A otrzymywała lizynę, grupa B- mieszaninę aminokwasów, grupa C- mieszaninę aminokwasów i witamin, zaś grupa D-węglan wapnia. U badanych określano stężenie glukozy i insuliny na czczo i po posiłku oraz stężenie hemoglobiny glikowanej. Stwierdzono u chorych leczonych aminokwasami wyraźny spadek glikemii poposiłkowej (w grupie A o 50mg/dl a w grupie B o 77mg/dl). W grupie A u 45% osób równolegle ze spadkiem stężenia poposilkowej insuliny stwierdzono spadek stężenia glukozy. W grupie B spadek dotyczył 53%, w C 33%, a w D 11% chorych. Wyniki te wskazują pośrednio na zmniejszenie insulinooporności w wyniku leczenia aminokwasami. Według autorów aminokwasy mogą być cennym uzupełnieniem dotychczasowych metod leczenia cukrzycy typu 2, jednak problem wymaga dalszych badań.

Przedstawione badania są badaniami wstępnymi. Uważam, że jest za wcześnie na wyciąganie wiążących wniosków. Musi być przeprowadzone podwójnie ślepe randomizowane wieloośrodkowe badanie aby potwierdzić to interesujące spostrzeżenie.

Ad 8.
Ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzyce jest ogromne i w znacznym stopniu przekracza ryzyko u chorych nie cierpiących z powodu cukrzycy. W marcu br. (dniach 17 – 20.03.2002) odbył się w Atlancie Zjazd College of Cardiology. Jednym z ważniejszych podejmowanych na tym zjeździe tematów był problem chorób układu krążenia u chorych na cukrzycę typu 2. W kilku doniesieniach podkreślano korzystny wpływ inhibitora kowertazy angiotensyny i beta blokerów podawanych jednocześnie na redukcję liczby epizodów wieńcowych, złośliwych arytmii komorowych oraz pilnych rewaskularyzacji u chorych na cukrzycę. Dane potwierdzające te obserwacje uzyskano po przeanalizowaniu i porównaniu programów badawczych GUSTO I i III z wynikami badania GUSTO V. W badaniu GUSTO V chorzy na cukrzycę częściej niż w GUSTO I i III otrzymywali terapię łączoną ACE-inhibitorem i beta blokerem. Terapia łączona zwiększała 30-dniową przeżywalność od momentu dokonania się zawału mięśnia sercowego. Jej brak powodował wzrost ryzyka ponownego epizodu wieńcowego1,5 do 2 razy. Rewaskularyzacja była konieczna u 10,9% chorych stosujących terapię łączoną i 13% chorych bez tej terapii.

Każde doniesienie mówiące o zmniejszeniu ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę traktuję bardzo poważnie. Nawet niewielkie zmniejszenie śmiertelności przy występowaniu zjawiska masowo spowoduje, że ogólna śmiertelność zmaleje. Uważam, że dla osiągnięcia celu niezbędne jest utworzenie grupy przy PTD i PTK zajmującej się problemami kardiologicznymi u chorych na cukrzycę. Grupa taka mogłaby mieć trzy odrębne zadania: 1. poznawcze, 2. opracowanie wytycznych, 3. opracowanie systemu wdrożenia wytycznych do praktyki lekarza POZ. Im wcześniej to zrobimy tym lepiej dla chorych cierpiących z powodu cukrzycy.

prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak