7 tys. kroków dziennie to poziom aktywności fizycznej optymalny u osób dorosłych w średnim wieku (Paluch AE et al. Steps per Day and All-Cause Mortality in Middle-aged Adults in the Coronary Artery Risk Development in Young Adults Study. JAMA Netw Open 2021Sep 1;4:e2124516. doi: 10.1001). W ramach badania CARDIA (the Coronary Artery Risk Development in Young Adults) oceniono związek między aktywnością fizyczną uczestników, na podstawie liczby wykonywanych przez nich kroków dziennie, a ryzykiem zgonu. W sumie włączono ponad 2 tys. uczestników badania CARDIA. Średni wiek wynosił 45 lat (38-50). Uczestnicy otrzymali akcelerometry. Pomiary liczby kroków były wykonywane w latach 2005 – 2006. Uczestników badania podzielono w zależności od liczby wykonywanych dziennie kroków: mała aktywność (<7000 kroków/d), umiarkowana (7000-9999 kroków/d) i wysoka (≥10 000 kroków/d). Ponadto oceniano intensywność aktywności na podstawie maksymalnej liczby kroków w ciągu 30 minut oraz czasu wykonania 100 kroków. Średni czas obserwacji wynosił prawie 11 lat. Dane analizowano w 2020 r. i 2021 r. W ciągu 22 845 osobolat zmarło 72 badanych (3,4%). Pierwszorzędowym wynikiem była śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny, a wyniki skorygowano uwzględniając czynniki ryzyka, rasę, wskaźnik masy ciała, spożycie alkoholu i dietę. Uczestnicy, którzy wykonywali co najmniej 7 tys. kroków mieli niższe o ponad połowę ryzyko zgonu niż osoby wykonujące mniej niż 7 tys. kroków dziennie. Obserwowane korzyści z umiarkowanej aktywności fizycznej były niezależne od wieku i rasy Duża aktywność powyżej 10 tys. kroków nie poprawiała rokowania. Nie stwierdzono związku między intensywnością kroków, a śmiertelnością. Liczba kroków dziennie stanowi powszechnie przyjęty wskaźnik odzwierciedlający aktywność fizyczną. Dzięki badaniu wiemy, ile kroków dziennie jest wystarczających. O 70% niższe ryzyko zgonu u osób dorosłych w średnim wieku wykonujących 7-10 tysięcy kroków dziennie? To imponujący wynik.
Złotym standardem w diagnostyce nadciśnienia tętniczego, zalecanym przez wytyczne, jest 24-godzinny ambulatoryjny pomiar ciśnienia tętniczego (ABPM). Green i wsp. porównali 24h ABPM z pomiarem ciśnienia tętniczego (BP) trzema metodami: (1) pomiary ciśnienia tętniczego w klinice przez personel, (2) domowe pomiary BP przez pacjentów dwukrotnie rano i wieczorem, (3) pomiary BP przez pacjentów w klinice lub w aptece trzykrotnie, w odstępie minuty przez trzy dni (Green BB, et al. Comparing the Effectiveness of Home, Clinic, and Kiosk Blood Pressure Checks for Diagnosing High Blood Pressure – The BP-CHECK Study. Hypertension Scientific Sessions 2021: Presentation 50. Presented September 29, 2021). Do badania włączono 510 pacjentów ze świeżo rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym, z czego ponad połowę stanowiły kobiety. Średnia wieku wynosiła 59 lat. Pomiary BP w domu oraz w klinice lub aptece przez pacjentów były najbardziej zbliżone do 24-godzinnej rejestracji BP. Jednocześnie, jak można było przewidzieć, przestrzeganie pomiarów BP było największe w warunkach domowych w stosunku do pomiarów BP wymagających pójścia pacjenta do kliniki lub apteki (91% vs 87% vs 68%). Tak więc najlepszym miejscem do pomiarów BP jest dom. Warunkiem uzyskania wiarygodnych domowych wartości BP jest przeszkolenie w właściwym wykonywaniu pomiarów BP i posiadanie atestowanego ciśnieniomierza.
Zaprzestanie, a nie ograniczenie palenia zmniejsza ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych (CVD) u palaczy (Jeong SM Smoking cessation, but not reduction, reduces cardiovascular disease incidence. Eur Heart J 2021;42:4141-53). Autorzy objęli badaniem obserwacyjnym prawie 900 tys. palaczy w wieku ≥40 lat, którzy przeszli dwa kolejne krajowe badania lekarskie (w 2009 r. i 2011 r.). Uczestnicy zostali sklasyfikowani na podstawie ich deklaracji jako rzucający palenie (21%), istotnie ograniczający palenie (redukcja ≥50%, 7%), częściowo ograniczający palenie (redukcja 20–50%, 12%), palący na tym samym poziomie (46%) i zwiększający palenie (wzrost o ≥20%, 14,5%). Podczas 6 mln osobo-lat (PY) wystąpiło 18 tys. udarów mózgu (3,2/1000 PY) i 11 tys. zawałów mięśnia sercowego (MI) (2,0/1000 PY). Rzucenie palenia prowadziło do zmniejszenia ryzyka udaru mózgu i zawału serca o około 30% i nie miało wpływu w grupie, która ograniczyła palenie. Dalsza analiza podgrupy, która przeszła trzecie badanie (w 2013 r.) wykazała, że ci, którzy rzucili palenie podczas drugiego badania, ale ponownie zaczęli palić w trzecim badaniu, mieli o połowę zwiększone ryzyko CVD w porównaniu z osobami, które zaprzestały palić.
W ostatnim roku pojawiło się wiele publikacji dotyczących powikłań kardiologicznych w ostrej fazie infekcji COVID-19. Uszkodzenie mięśnia sercowego w ostrej fazie COVID-19 rodzi pytanie o potencjalne odległe konsekwencje dla serca. Większość prac opartych na standardowym badaniu echokardiograficznym wskazuje na przejściowy charakter zaburzeń funkcji mięśnia sercowego. Z kolei wyniki badań z zastosowaniem rezonansu magnetycznego serca (MRI) wykazują utrzymywanie się niewielkiego uszkodzenie serca po przebyciu COVID-19. Praca Lassen I wsp. z dokładną oceną echokardiograficzną z analizą globalnego odkształcenia podłużnego (GLS) sugeruje, że normalizacja funkcji prawej i lewej komory może przebiegać odmiennie po uszkodzeniu serca w przebiegu infekcji COVID-19 (Lassen MCH, et al. Recovery of cardiac function following COVID-19 – ECHOVID-19: a prospective longitudinal cohort study. Eur J Heart Fail. 2021 Sep 12. doi: 10.1002/ejhf.2347). Do badania włączono 91 kolejnych pacjentów hospitalizowanych z powodu COVID-19 (średni wiek 63 ± 12 lat, 59% mężczyzn). U wszystkich chorych wykonano badanie echokardiograficzne podczas hospitalizacji i kolejne 2 miesiące później. W okresie infekcji ponad 40% pacjentów miało różny stopień dysfunkcji prawej komory, a 15% lewej komory, albo zajęcie obu komór. Po 3 miesiącach od ostrego zakażenia u większości chorych z zaburzeniami funkcji prawej komory obserwowano ich ustąpienie (RVLS: 25.3 ± 5.5% vs. 19.9 ± 5.8%, P < 0.001). Natomiast utrzymywały się zaburzenia funkcji lewej komory w zakresie GLS (17.4 ± 2.9% vs. 17.6 ± 3.3%, P = 0.6). Interesujące jest, ż N-końcowy peptyd natriuretyczny typu B istotnie zmniejszył się między dwoma badaniami (178 vs 12 ng/L, P < 0,001). Mechanizm utrzymywania się dysfunkcji lewej komory po 3 miesiącach od infekcji pozostaje niejasny. Potencjalnie wskazuje się na remodeling lewej komory oraz przewlekły po infekcji proces zapalny. Badanie ma swoje ograniczenia wynikające z małej grupy chorych wprawdzie hospitalizowanych, ale ze stosunkowo łagodnym przebiegiem COVID-19. Interesujące będzie określenie wpływu beta-adrenolityków oraz inhibitorów ACE u pacjentów z dysfunkcją lewej komory po przebytej infekcji SARS-CoV-2.
Przewaga doustnych antykoagulantów niebędących antagonistami witaminy K (DOAC) nad antagonistami witaminy K (VKA) u pacjentów z migotaniem przedsionków (AF), obejmująca zmniejszenia ryzyka niedokrwiennego udaru mózgu i powikłań krwotocznych może dotyczyć również demencji i upośledzenia funkcji poznawczych (Cadogan SL, et al. Anticoagulant prescribing for atrial fibrillation and risk of incident dementia Heart. 2021 Oct 13 Online ahead of print; heartjnl-2021-319672. doi: 10.1136). Na podstawie danych zawartych w elektronicznej bazie danych (electronic health record – EHR) Wielkiej Brytanii przeanalizowano związek pomiędzy stosowanym antykoagulantem (DOAC vs VKA), a rozwojem demencji lub łagodnego upośledzenia funkcji poznawczych (MCI) pośród chorych ze świeżo rozpoznanym migotaniem przedsionków (AF). Okres analizy obejmował lata 2012 – 2018. Do badania włączono 43 tys. chorych, z których 53% miało stosowany VKA, a 47% DOAC. Ponad 3% miało rozpoznaną demencję z częstością 16,5/1000 pacjento-lat. Stosowanie DOAC vs VKA u pacjentów z AF charakteryzowało się 16% redukcją ryzyka rozwoju demencji (skorygowany HR 0,84; 95% CI: 0,73 – 0,98) oraz 26% redukcją ryzyka rozwoju MCI (skorygowany HR 0,74; 95% CI: 0,65 – 0,84). Istotnym ograniczeniem badania jest jego retrospektywny charakter. Nie mamy informacji na temat poziomu terapeutycznego INR oraz potencjalnych różnic pomiędzy poszczególnymi DOAC. Czekamy na dalsze prospektywne badania porównujące wpływ różnych antykoagulantów na rozwój demencji i zaburzeń funkcji poznawczych.
Polipragmazja u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca z zachowaną funkcją lewej komory (HFpEF) wpływa na zwiększenie ryzyka hospitalizacji z powodu zaostrzenia niewydolności serca (Minamisawa M, et al. Association of Hyper-Polypharmacy With Clinical Outcomes in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. Circulation Heart Failure 2021;14: published 22 Oct. 2021https://doi.org/10.1161). Autorzy pracy dokonali retrospektywnej analizy leczenia 1758 pacjentów z badania TOPCAT trial (Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure With an Aldosterone Antagonist) pod kątem związku polipragmazji ze zdarzeniami sercowo-naczyniowymi. Średni wiek badanej populacji wynosił 72 lata. Za polipragmazję przyjęto powszechnie obowiązującą definicję regularnego przyjmowania co najmniej pięciu leków, a za hiperpolipragmazję 10 leków przez jednego pacjenta. Ponad 90% przyjmowało co najmniej 5, a 54% co najmniej 10 leków dziennie. Średni czas obserwacji wynosił 3 lata. Hiperpolipragmazja (≥10 leków) związana była z częstszym ryzykiem hospitalizacji oraz wystąpieniem poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów z HFpEF. Hiperpolipragmazja istotnie częściej występowała u chorych z zespołem kruchości. Należy podkreślić, że HFpEF występuje głównie u pacjentów w starszym wieku, co jest czynnikiem sprzyjającym wielochorobowości i w efekcie polipragmazji. Jednocześnie w odniesieniu do HFpEF jesteśmy na etapie poszukiwania skutecznego leczenia w przeciwieństwie do HFrEF. W tym kontekście wyniki pracy zachęcają do przeprowadzenia prospektywnego badania z oceną wpływu polipragmazji na rokowanie i powikłania sercowo-naczyniowe u pacjentów z HFpEF.
Duże dawki kwasów tłuszczowych omega-3 powyżej 1 grama dziennie mogą zwiększać ryzyko wystąpienia migotania przedsionków (AF) (Gencer B, et al. Effect of Long-Term Marine Omega-3 Fatty Acids Supplementation on the Risk of Atrial Fibrillation in Randomized Controlled Trials of Cardiovascular Outcomes: A Systematic Review and Meta-Analysis. Circulation 2021; Published online 11 October 2021https://doi.org/10.1161). W 7 badaniach objętych metaanalizą włączono łącznie 81 tys. osób bez wywiadu AF (średni wiek, 65 lat; 39% kobiet). 73% uczestników przyjmowało ≤1 gram morskich kwasów tłuszczowych omega-3 dziennie, a 27% >1 gram suplementu dziennie. Średni czas obserwacji wynosił prawie 5 lat. Stosowanie kwasów tłuszczowych omega-3 wiązało się z 25% zwiększonym ryzykiem AF (HR 1,25; 95% CI, 1,07 – 1,46; P = 0,013). W analizach stratyfikowanych według dawki ryzyko wystąpienia AF było istotnie wyższe w badaniach testujących duże dawki kwasów tłuszczowych omega-3 (>1 gram dziennie: HR, 1,49; 95% CI, 1,04 – 2,15; P = 0,042) w porównaniu z badaniami z mniejszą dawką (≤1 gram na dobę: HR, 1,12; 95% CI, 1,03 – 1,22; P = 0,024; P dla interakcji < 0,001). W analizie regresji HR dla AF zwiększał się o 1 gram w dziennej dawce kwasów tłuszczowych omega-3 (HR. 1,11; 95% CI, 1,06 – 1,15; P = 0,001). Szacuje się, że 8% dorosłych w USA – w sumie prawie 19 milionów – przyjmuje suplementy oleju rybnego z intencją prewencji zawału serca i udaru mózgu. Większość badań randomizowanych, jak i ich metaanaliz nie wykazało kardioprotekcyjnego działanie kwasów tłuszczowych omega-3. Omawiana metaanaliza Gencer i wsp. wręcz wskazuje na zwiększone ryzyko o 25% wystąpienia AF przy stosowaniu dużych dawek kwasów omega-3 w prewencji pierwotnej. Mechanizm „arytmogennego” ich działania pozostaje nieznany. Czy przyjmowanie dużej dawki kwasów omega-3 powinno być traktowane jako czynnik ryzyka AF podobnie jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca czy otyłość?
Prof. Grzegorz Opolski