Zespół Takotsubo (TTS) przypomina świeży zawał serca z uniesieniem ST (STEMI). Nic dziwnego, że od jego opisania powstało wiele prac porównujących TTS ze świeżym zawałem serca. Kolejny artykuł poświęcony temu zagadnieniu zasługuje na uwagę, gdyż pochodzi z powszechnie uznanego i cieszącego się zaufaniem szwedzkiego rejestru ostrych zespołów wieńcowych (Redfors B, et al. Short‐ and Long‐Term Clinical Outcomes for Patients With Takotsubo Syndrome and Patients With Myocardial Infarction: A Report From the Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry. Originally published1 Sep 2021https://doi.org/10.1161/JAHA.119.017290Journal of the American Heart Association. 2021;10:e017290). Łącznie analizą objęto prawie 120 tys. chorych przyjętych do szwedzkich oddziałów kardiologicznych z podejrzeniem zawału serca, u których wykonano koronarografię w okresie od stycznia 2009 r. do lutego 2018 r. TTS rozpoznano u 2,5%, STEMI u 41%, a NSTEMI u 56,5%. Tak jak powszechnie wiadomo TTS występował częściej u kobiet w porównaniu z pacjentami ze STEMI lub NSTEMI. 30-dniowa śmiertelność nieskorygowana i skorygowana była najwyższa w STEMI, następnie w TTS, a najniższa NSTEMI. W porównaniu ze STEMI TTS wiązało się z podobnym ryzykiem ostrej niewydolności serca, ale mniejszym ryzykiem wstrząsu kardiogennego.
Pacjenci z PZW i cukrzycą typu 2 mają większe ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych w porównaniu do pacjentów z PZW i bez cukrzycy typu 2. Czy rutynowa rewaskularyzacja wieńcowa poprawia rokowanie pacjentów z PZW i istotnym niedokrwieniem oraz cukrzycą typu 2? We wrześniowym numerze Circulation ukazały się wyniki subanalizy badania ISCHEMIA (International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches) dotyczącej porównania strategii rutynowego leczenia rewaskularyzacyjnego dodanego do optymalnej farmakoterapii w stosunku do wstępnej strategii zachowawczej opartej na optymalnej farmakoterapii (Newman JD, et al. Outcomes of Participants With Diabetes in the ISCHEMIA Trials. Circulation 2021, 2021;144:1380-95). Spośród 5900 uczestników badania ISCHEMIA, aż 43% miało cukrzycę. Pacjenci z cukrzycą mieli o połowę zwiększone ryzyko wystąpienia złożonego pierwszorzędowego punktu końcowego zgonu lub zawału w porównaniu do chorych bez cukrzycy w ciągu ponad 3-letniej obserwacji. Pomimo większego ryzyka zgonu lub zawału, pacjenci z przewlekłą chorobą wieńcową z cukrzycą nie odnosili dodatkowych korzyści z rutynowego leczenia inwazyjnego w porównaniu do wstępnej strategii optymalnego leczenia zachowawczego.
Dlaczego w badaniu ISCHEMIA pacjenci z PZW i obecnością co najmniej umiarkowanego niedokrwienia mięśnia sercowego nie skorzystali z rewaskularyzacji wieńcowej? To pytanie nurtuje nas od ukazania się wyników tego badania. W związku z tym autorzy postanowili retrospektywnie porównać wpływ rewaskularyzacji wieńcowej w zależności od rozległości zmian w tętnicach wieńcowych w stosunku do niedokrwienia mięśnia sercowego (Reynolds HR, et al. Outcomes in the ISCHEMIA Trial Based on Coronary Artery Disease and Ischemia Severity. Circulation 2021 Sep 28;144:1024-38). Kryteria oceny wielkości niedokrwienia zależały od metody obrazowania. I tak dla scyntygrafii mięśnia sercowego było to: duży obszar: ≥15%, umiarkowany:10%-14%), mały (5%-9%) i bez niedokrwienia. Rozległość zmian miażdżycowych oceniano na podstawie liczby tętnic z co najmniej 50% zwężeniami. Do grupy z najbardziej zaawansowanymi zmianami zaliczano pacjentów z 3 lub 2 tętnicami ze zwężeniem ≥70%. Zaskakujące, że wielkość niedokrwienia (duży obszar w stosunku do małego niedokrwienia) nie miała wpływu na rokowanie w ciągu 4-letniej obserwacji. Natomiast duża rozległość zmian miażdżycowych w stosunku do małej zwiększała prawie 3-krotnie ryzyko zgonu w tym czasie. Nasilenie niedokrwienia nie zdentyfikowało podgrupy z korzyścią z leczenia inwazyjnego w zakresie zgonu i zawału serca. Rozległość zmian miażdżycowych decydowała o ciężkości przebiegu i ryzyku zgonu, ale strategia inwazyjna nie obniżyła tego ryzyka po 4 latach.
Wyższa aktywność fizyczna może sprzyjać przyśpieszonej progresji uwapnienia tętnic wieńcowych (CAC) (Sung KC, et al. Physical activity and the progression of coronary artery calcification. Heart. 2021;107:1710-6. Epub 2021 Sep 20). W koreańskim badaniu oceniono związek między aktywnością fizyczną a wskaźnikiem CAC u zdrowych osób dorosłych. Prospektywne badanie kohortowe objęło 25 tys. mężczyzn i kobiet wolnych od jawnych chorób sercowo-naczyniowych, którzy przeszli kompleksowe badania przesiewowe w okresie od 1 marca 2011 r. do 31 grudnia 2017 r. Wyjściową aktywność fizyczną mierzono za pomocą formularza Międzynarodowego Kwestionariusza Aktywności Fizycznej (IPAQ-SF). Na tej podstawie uczestnicy zostali podzieleni na jedną z trzech kategorii: osoby nieaktywne, umiarkowanie aktywne (zdefiniowane jako co najmniej 3 dni intensywnej aktywności przez co najmniej 20 minut/dzień lub co najmniej 5 dni aktywności o umiarkowanej intensywności lub chodzenie przez co najmniej 30 minut/dzień lub co najmniej 5 dni dowolnej kombinacji chodzenia i aktywności o umiarkowanej lub energicznej intensywności, osiągając co najmniej 600 MET-min /tydzień) lub intensywnej aktywności fizycznej (zdefiniowanej jako co najmniej 3 dni intensywnej aktywności, osiągającej co najmniej 1500 MET-min/tydzień lub 7 dni dowolnej kombinacji chodzenia lub aktywności o umiarkowanej lub intensywnej intensywności, osiągającej co najmniej 3000 MET-min/tydzień). Pierwszorzędowym punktem końcowym była różnica w 5-letniej zmianie wskaźnika CAC według kategorii aktywności fizycznej na początku badania. Przeanalizowano 25 tys. uczestników z co najmniej dwoma pomiarami wskaźnika CAC. Odsetek tych, którzy byli nieaktywni, umiarkowanie aktywni i bardzo aktywni, wynosił odpowiednio 47%, 38% i 15%. Osoby będące bardziej aktywnie fizycznie, były starsze i rzadziej paliły papierosy niż mniej aktywni fizycznie uczestnicy. Miały również niższe stężenie cholesterolu całkowitego, częściej nadciśnienie tętnicze i złogi wapnia w tętnicach wieńcowych. Zaobserwowano związek między poziomem aktywności fizycznej a częstością występowania i progresją zwapnienia tętnic wieńcowych, niezależnie od wskaźnika CAC na początku monitorowania. Szacowane skorygowane średnie wyjściowe wskaźniki CAC wynosiły odpowiednio: 9,45 (8,76, 10,14), 10,20 (9,40, 11,00) i 12,04 (10,81, 13,26). W porównaniu z uczestnikami, którzy byli nieaktywni, szacowany skorygowany 5-letni średni wzrost CAC u uczestników umiarkowanie i bardzo aktywnych wynosił 3,20 (0,72, 5,69) i 8,16 (4,80, 11,53). Wyższa aktywność fizyczna była związana z szybszą progresją wskaźników CAC zarówno u uczestników z CAC = 0 na początku badania, jak i u osób z CAC. Badanie ma szereg istotnych ograniczeń, do których należy brak obiektywnej oceny aktywności fizycznej oraz danych o zdarzeniach sercowo-naczyniowych. Teoretycznie intensywna aktywność fizyczna może nasilać miażdżycę wieńcową poprzez naprężenia mechaniczne i uszkodzenie ściany naczynia tętnic wieńcowych, wzrost ciśnienia krwi oraz zmiany w hemodynamice wieńcowej. Drugą możliwością jest to, że aktywność fizyczna może zwiększyć wskaźnik CAC bez zwiększania ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Korzyści sercowo-naczyniowe wynikające z aktywności fizycznej są niekwestionowane. Osoby, które intensywnie ćwiczą, mogą mieć wyższe uwapnienie tętnic wieńcowych. Niekonieczne musi to być dla nich zła wiadomość. Może to oznaczać, że zmiany miażdżycowe w tętnicach wieńcowych stają się dzięki temu bardziej stabilne stwarzając mniejsze ryzyko pęknięcia. Potrzebne są dalsze badania, by zrozumieć mechanizmy łączące wysiłek fizyczny i uwapnienie tętnic wieńcowych.
Coraz więcej danych z badań obserwacyjnych wskazuje, że u pacjentów z napadowym migotaniem przedsionków (AF) czas trwania napadu ma istotny wpływ na ryzyko niedokrwiennego udaru mózgu. Singer i wsp. przeanalizowali zapisy ekg z wszczepionych urządzeń elektronicznych serca (cardiac implantable electronic devices – CIEDs) od 891 pacjentów z napadowym AF, u których wystąpił udar niedokrwienny mózgu (Singer DE, el al. Temporal Association Between Episodes of Atrial Fibrillation and Risk of Ischemic Stroke. JAMA Cardiol. Published online September 29, 2021. doi:10.1001/jamacardio.2021.3702). Występowanie AF oceniono w okresie 120 dni sprzed wystąpienia udaru mózgu. Spośród 891 włączonych pacjentów, 575 (64,5%) było mężczyznami, a mediana wieku wynosiła 76 (67-82) lat. Wielogodzinne epizody AF istotnie zwiększały ryzyko udaru mózgu w okresie do 30 dni od napadu AF. Ryzyko udaru mózgu było najwyższe w ciągu 5 dni od epizodu AF, a następnie gwałtownie się zmniejszało. U pacjentów z napadem trwającym co najmniej 5.5 godziny ryzyko udaru wzrastało ponad 3-krotnie w stosunku do osób, u których nie było napadów AF lub były one krótkotrwałe w okresie kolejnych 5 dni. Wyniki pracy przemawiają za uznaniem czasu trwania napadu AF jako istotnego czynnika, który powinien być uwzględniany w ocenie ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu i wyboru strategii leczenia przeciwkrzepliwego.
Prof. Grzegorz Opolski