Kardiologia sierpień 2021

Tradycyjnie najważniejszym wydarzeniem w sierpniu jest Kongres Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Podobnie, jak w ubiegłym roku ze względu na pandemię COVID-19 odbył się on w formule online.

Jak zwykle szczególna uwaga była skupiona na nowych wytycznych ESC, które zostały ogłoszone w trakcie kongresu. Tym razem były to cztery wytyczne poświęcone: prewencji chorób sercowo-naczyniowych w praktyce klinicznej, diagnostyce i leczeniu ostrej i przewlekłej niewydolności serca, postępowaniu w wadach zastawkowych serca oraz stymulacji serca i terapii resynchronizującej.

Od ostatnich wytycznych ESC dotyczących Prewencji Chorób Serca i Naczyń w Praktyce Klinicznej minęło 5 lat. Nowe wytyczne obejmują osoby zdrowe bez choroby sercowo-naczyniowej, pacjentów z cukrzycą, z hipercholesterolemią rodzinną, przewlekłą chorobą nerek oraz chorobami sercowo-naczyniowymi (2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. 2021;1-111 doi:10.1093/eurheartj). To, co najważniejsze w wytycznych to nowa karta SCORE 2 i SCORE 2-OP w miejscu starej karty SCORE dla oceny ryzyka sercowo-naczyniowego u osób zdrowych.

Wyliczane ryzyko obejmuje obecnie nie tylko zgony sercowo-naczyniowe, ale również zdarzenia sercowo-naczyniowe niezakończone zgonem. Uwzględniono 5 czynników ryzyka: wiek w przedziałach co 5 lat, płeć, palenie papierosów, stężenie non-HDL cholesterolu i wartość skurczowego ciśnienia tętniczego. Cieszy, że rozszerzono ocenę ryzyka na kategorię wiekową 70+ (SCORE 2-OP – older people).  Smuci, że Polska została tak, jak w poprzednich wytycznych zaliczona do krajów wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Wytyczne zalecają również określenie całożyciowego ryzyka sercowo-naczyniowego, co jest ważne dla osób młodszych w wieku 40-50 lat. Warto też wyliczyć spodziewane korzyści z leczenia hipolipemicznego i hipotensyjnego w postaci zyskanych lat życia. To niezwykle ważny argument w przekonaniu pacjentów do wyboru i przestrzegania proponowanego przez nas postępowania. Wytyczne zalecają wdrożenie działań prewencyjnych w dwóch krokach. Pierwszy, podstawowy obejmuje modyfikację stylu życia, jeśli jest to konieczne, rzucenie palenia i uzyskanie docelowej wartości ciśnienia skurczowego < 160 mmHg. Drugi bardziej restrykcyjny, w zależności od kategorii wiekowej, obejmuje uzyskanie docelowej wartości skurczowego ciśnienia 130-140 mmHg i LDL-cholesterolu < 100 mg/dl.

W odniesieniu do farmakoterapii pacjentów z hipercholesterolemią rodzinną, nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą oraz chorobą sercowo-naczyniową wytyczne odwołują się do odpowiednich w tym zakresie zaleceń dotyczących tych jednostek chorobowych. Zwracają także uwagę na siedzący tryb życia jako czynnik ryzyka zachęcając do chodzenia. Uznanie zdobyły interwencje związane ze stylem życia, takie jak edukacja grupowa lub indywidualna, techniki zmiany zachowania, doradztwo telefoniczne i korzystanie z monitorów aktywności do noszenia w celu zwiększenia aktywności fizycznej. Po raz pierwszy w wytycznych prewencji znalazła się chirurgia bariatryczna, którą należy rozważyć u osób otyłych wysokiego ryzyka, jeśli zmiana stylu życia nie powoduje utraty wagi.

Nowe wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia niewydolności serca, których współautorem jest prof.  Ewa Jankowska, wprowadzają „rewolucyjne” zmiany w leczeniu przewlekłej skurczowej niewydolności serca (HFrEF) oraz ważne zmiany w definicji i nazewnictwie HF (McDonagh T, Metra M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;1-128. doi:10.1093/ eurheartj/ehab368). Wcześniejszy termin „niewydolność serca z pośrednią frakcją wyrzutową” (HFmrEF) obejmujący zakres EF pomiędzy 41 a 49% zastąpiono terminem: „niewydolność serca z łagodnie obniżoną frakcją wyrzutową”. Przy kategoryzacji pacjentów do obniżonej (HFrEF), łagodnie obniżonej (HFmrEF) oraz zachowanej (HFpEF) frakcji wyrzutowej należy uwzględniać dynamikę zmian EF.  Wprowadzono nowy termin poprawy EF (HFiEF – improved ejection fraction), który może być np. wynikiem leczenia i/lub być związany z ustępowaniem zmian zapalnych mięśnia sercowego.

Najważniejsze zmiany w zakresie leczenia HFrEF dotyczą znacznie szybszego opartego o profil kliniczny (fenotyp) pacjenta sposobu terapii, wprowadzenia dapagliflozyny i empagliflozyny (klasa I) do ACE-I/ARNI, beta-adrenolityków oraz antagonistów mieralokortykoidów (MRA) jako leków zalecanych w I klasie, a więc w celu ryzyka hospitalizacji i śmiertelności.  W leczeniu HFrEF pojawił się również nowy lek vericiguat, który można rozważyć (klasa zaleceń IIb) u chorych z objawami w klasie NYHA II – IV w celu redukcji ryzyka śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych lub hospitalizacji z powodu zaostrzenia objawów HF. Vericiguat jest stymulatorem cyklazy guanylowej (sGC).

Żegnamy bez żalu poprzednie zasady sekwencyjnego włączania poszczególnych leków z klasy I z zaleceniem dążenia do maksymalnie tolerowanych dawek. W założeniu okres włączania leków trwał co najmniej pół roku, ale mógł teoretycznie przedłużyć się do roku. Rejestry obserwacyjne dowiodły, że tylko 1% pacjentów w praktyce otrzymywało wymagane docelowe dawki leków z klasy I zaleceń. Obecnie dążymy, żeby w ciągu pierwszych 3–4 tygodni zacząć stosować cztery podstawowe leki uzależniając liczbę i kolejność podawanie leków od stanu klinicznego pacjenta. W tym celu dla ułatwienia nowe wytyczne wprowadzają uproszczony algorytm leczenia HFrEF zależny od fenotypu choroby. Fenotyp określany jest na podstawie: wartości ciśnienia tętniczego (< 90/60mmHg, > 90/60mmHg, > 140/90mmHg), częstości serca (< 60/min, 60-70/min, >70/min), obecności przewlekłej choroby nerek/hiperpotasemii oraz migotania przedsionków.

W HFmrEF można rozważyć farmakoterapię podobną, jak w HFrEF (klasa IIb).

W odniesieniu do HFpEF leczenie uzależnione jest od fenotypu klinicznego często związanego z chorobami współistniejącymi. Stąd podobnie, jak w poprzednich wytycznych zaleca się badania przesiewowe w ich kierunku ze szczególnym zwróceniem uwagi na amyloidozę. W amyloidozie transtyrenowej (ATTR: ponad 90% amyloidoza transtyrenowa typu dzikiego i do 10% amyloidoza rodzinna) u pacjentów w klasie I i II NYHA zalecany jest tafamidis w celu zmniejszenia objawów, hospitalizacji z przyczyn sercowo-naczyniowych i śmiertelności (klasa zaleceń I).

U objawowych pacjentów z HF, którzy byli niedawno hospitalizowani z powodu tej choroby, z LVEF ≤50% i z niedoborem żelaza, zdefiniowanym jako stężenie ferrytyny w surowicy <100 ng/ml lub stężenie ferrytyny w surowicy 100–299 (ng/ml) z TSAT <20%, należy rozważyć dożylną suplementację żelaza z zastosowaniem karboksymaltozy żelazowej w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji z powodu niewydolności serca (klasa IIa).

Nowe wytyczne ESC dotyczące postępowania w wadach zastawkowych serca, zgodnie z tradycją zostały przygotowane wspólnie z ekspertami Europejskiego Towarzystwa Kardio-Torakochirurgicznego (2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal 2021;1-72 doi:10.1093/eurheartj/ehab395). Ich współautorem jest prof. Wojtek Wojakowski. W wytycznych znalazło się między innymi: doprecyzowanie koncepcji Heart Valve Center oraz Heart Valve Clinic, nowe kryteria ciężkiej wtórnej niedomykalności mitralnej, zmodyfikowane kryteria kwalifikacji do TAVI, nowe kryteria kwalifikacji do przezcewnikowej korekcji niedomykalności mitralnej i niedomykalności trójdzielnej, zmodyfikowane zasady leczenia przeciwpłytkowego i przeciwkrzepliwego po implantacji bioprotez. Liczba pacjentów z wadami zastawkowymi systematycznie rośnie w związku ze starzeniem się społeczeństw oraz poprawą i upowszechnieniem diagnostyki echokardiografcznej. Wytyczne podkreślają konieczność integrowania opieki nad chorymi z wadami serca przez zespoły wielodyscyplinarne w wyspecjalizowanych centrach zastawkowych. W skład zespołu powinien wchodzić: kardiolog kliniczny, echokardiografista, często radiolog, kardiolog interwencyjny i kardiochirurg. Zespół może ulec rozszerzeniu o ogeriatrów, nefrologów czy pulmonologów w przypadku opieki nad pacjentami o bardziej złożonym obrazie klinicznym oraz z wielochorobowością. Centra zastawkowe powinny powstawać w oparciu o doświadczone ośrodki, w których dostępne są wszystkie metody leczenia i diagnostyki chorób zastawkowych. W leczeniu wtórnej niedomykalności zastawki mitralnej, związanej z niewydolnością serca przezskórny zabieg jej naprawy metodą brzeg-do-brzegu (MitraClip) awansował do klasy IIa. Mamy coraz więcej obserwacji, że metoda ta u chorych spełniających odpowiednie kryteria anatomiczne i kliniczne (badanie COAPT) prowadzi nie tylko do zmniejszenia liczby hospitalizacji z powodu niewydolności serca, ale też do poprawy jakości życia i zmniejszenia ilości stosowanych diuretyków.  Dużo miejsca w wytycznych poświęcono wskazaniom do leczenia przezskórnego (TAVI) i chirurgicznego (SAVR) ciężkiej stenozy aortalnej. Nie ma wątpliwości, że pacjenci nieoperacyjni, wysokiego ryzyka, 75+, po naświetlaniu klatki piersiowej, porcelanową aortę, ze zniekształceniem klatki piersiowej i wielochorobowością powinni być poddawani TAVI. W odniesieniu do chorych niskiego i pośredniego ryzyka kwalifikacja natomiast powinna być podjęta przez kardiogrupę. Wytyczne szczegółowo omawiają udział pacjenta z wadą zastawkową w świadomej zgodzie przy wyborze sposobu leczenia. W przypadku chorych z ciężką, bezobjawową stenozą aortalną zaproponowano nowe dodatkowe parametry echokardiograficzne (odkształcenia podłużne) oraz stężenie NTproBNP. Pacjent powinien otrzymać szczegółową informację o proponowanym przez kardiogrupę postepowaniu z omówieniem metod alternatywnych, w tym potencjalnych korzyści, zagrożeń i wyników leczenia w ośrodku.

W nowych wytycznych dotyczących stymulacji serca znalazły się między innymi: szczegółowy algorytm diagnostyki bradykardii i chorób układu przewodzącego, wskazania do stymulacji pęczka Hisa oraz implantacji stymulatorów bezelektrodowych, postępowanie w zaburzeniach przewodzenia u pacjentów po TAVI i po chirurgicznej naprawie zastawki trójdzielnej, zaburzenia automatyzmu i przewodzenia w rzadkich chorobach o podłożu genetycznym, w dystrofiach mięśniowych i kanałopatiach oraz zasady wykonywania MRI u chorych ze stymulatorem (2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J 202;1-94 doi:10.1093/eurheartj/ehab364). W nowym rozdziale, “Ocena pacjenta z podejrzeniem lub udokumentowaną bradykardią lub chorobą układu przewodzenia” krok po kroku omówiono zasady postępowania ze szczególnym podkreśleniem konieczności zebrania dokładnego wywiadu, badania przedmiotowego, EKG i wyboru badań obrazowych serca (CMR, CT, PET) u każdego pacjenta z objawami sugerującymi bradykardię. Obrazowanie multimodalne należy rozważyć u pacjentów z zaburzeniami przewodzenia poniżej 60. r. ż., a badania genetyczne poniżej 50. r. ż. (klasa IIa). Awansuje stymulacja pęczka Hisa, którą obecnie należy rozważyć jako metodą alternatywną w przypadku wskazań do terapii resynchronizującej (klasa IIa). Wydaje się, że stymulacja pęczka Hisa lub w przyszłości  jego lewej odnogi będzie wypierała klasyczne miejsca stymulacji oraz terapię resynchronizującą. U chorych po TAVI przewlekła stymulacja jest zalecana w przypadku, kiedy po zabiegu wystąpił całkowity/zaawansowany blok serca utrzymujący przez co najmniej 24-48 godzin lub pojawił się nowy blok prawej odnogi pęczka Hisa (klasa I).  Stymulacja przezżylna z zatoki wieńcowej lub nasierdziowa ma przewagę nad stymulacją komorową przezżylną przezzastawkową u pacjentów po wymianie/plastyce zastawki trójdzielnej, wymagających wszczepienia rozrusznika (klasa IIa). Pacjenci z klinicznymi objawami zakażenia i/lub gorączki mogą być poddawani implantacji rozrusznika/defibrylatora po upływie co najmniej 24 godziny od normalizacji temperatury ciała. Wytyczne zalecają również stosowanie przedoperacyjnej profilaktyki antybiotykowej jako standardu opieki (klasa I). Nowy rozdział w aktualnych wytycznych poświęcono zaburzeniom automatyzmu i przewodzenia w rzadkich chorobach o podłożu genetycznym, w dystrofiach mięśniowych oraz w kanałopatiach. U chorych z chorobami nerwowo-mięśniowymi, takimi jak dystrofia miotoniczna typu 1 blok przedsionkowo-komorowy drugiego/trzeciego stopnia lub wydłużenie HV >70 ms, z objawami lub bez objawów, wskazane jest wszczepienie stymulatora serca (klasa I). Z kolei u pacjentów z mutacjami genu LMNA, w tym Emery-Dreifussa i dystrofiach mięśniowych obręczy kończyn, którzy spełniają standardowe kryteria wszczepienie rozrusznika lub mają przedłużony odstęp PR z LBBB, należy rozważyć implantację ICD z opcją stymulacji, jeśli przewidywany okres przeżycia wynosi co najmniej 1 rok (klasa IIa). Tegoroczne zalecenia poświęcają również wiele miejsca technicznym aspektom zabiegów oraz zasadom nadzoru nad pacjentami, jak i odwołują się do metod telemonitorowania wszczepialnych urządzeń, zwłaszcza u  chorych wymagających systematycznego nadzoru, którzy mają trudności z wizytami ambulatoryjnymi. W wytycznych podkreślono konieczność szerszego wykorzystania technik zdalnego monitorowania w opiece nad wybranymi pacjentami ze wszczepialnymi urządzeniami.  Systematycznie rośnie liczba pacjentów ze wszczepionymi urządzeniami, którzy wymagają wykonania badania rezonansu magnetycznego. Temu zagadnieniu został poświęcony odrębny rozdział. Chorzy ze wszczepionym układem do elektroterapii serca mogą mieć wykonane badanie MRI przy zachowaniu nadzoru, uwzględnieniu typu urządzenia, ryzyka pacjenta i zasadności wskazań klinicznych do diagnostyki obrazowej MRI. Jak w każdych z wytycznych z ostatnich lat bardzo mocno zaakcentowano konieczność udziału pacjenta w podejmowaniu decyzji, co do wyboru sposobu leczenia. Jesteśmy zobowiązani do przedstawienia w sposób dla niego zrozumiały wszystkich potencjalnych opcji terapeutycznych, w tym alternatywnych w stosunku do preferowanej. Pacjenci świadomi podejmowanych decyzji mają prawo odmówić terapii, nawet jeśli są zależni od rozrusznika serca.

W sesjach HOT-LINE przedstawiono wyniki szeregu nowych badań klinicznych, z których niektóre mogą znaleźć się w kolejnych wytycznych postępowania. Do badań tych między innymi należą: SSaSS, STEP, STOPDAPT-2 ACS, GUIDE-HF, EMPEROR-Preserved, APAF-CRT.

Szczególne zainteresowanie wzbudziło badanie chińskie SSaSS, którego celem było określenie wpływu ograniczenia spożycia soli na występowanie udarów niedokrwiennych mózgu oraz innych powikłań sercowo-naczyniowych (Neal B, et al. Effect of Salt Substitution on Cardiovascular Events and Death. N Engl J Med 2021;385:1067-77). Do badania włączono 21 tys. osób z 600 chińskich wiosek, po 35 z każdej.  Kryterium włączenia stanowiły: wiek 60+, przebyty udar niedokrwienny mózgu lub wywiad nadciśnienia tętniczego. Wioski były randomizowane 1:1 do grupy interwencji (substytut soli, 25% soli potasowej) i grupy kontrolnej, gdzie spożywanie soli odbywało się według dotychczasowych nawyków.  Uczestnicy wiosek z interwencją otrzymywali substytut soli za darmo oraz byli przeszkoleni, by używać tego substytutu do gotowania, konserwowania i przyprawiania potraw. Średni wiek badanej grupy wynosił 65 lat, ponad 70% przebyło udar mózgu, a prawie 90% miało wywiad nadciśnienia tętniczego.  Była to więc populacja zagrożona wysokim ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych. Po 5 latach obserwowano istotne zmniejszenie o 14% udaru niedokrwiennego mózgu, o 13% zdarzeń sercowo-naczyniowych i o 12% zgonów ogółem w grupie substytucji soli w porównaniu do grupy kontrolnej. W świetle uzyskanych wyników warto, jak najszybciej upowszechnić substytucję soli.

W innym badaniu chińskim STEP wykazano, że bardziej agresywne leczenie nadciśnienia tętniczego u osób starszych przekłada się na mniejszą liczbę zdarzeń sercowo-naczyniowych (Zhang W, et al. of Intensive Blood-Pressure Control in Older Patients with Hypertension. N Engl J Med 2021 Sep 30;385:1268-79.  doi: 10.1056/NEJMoa2111437. Epub 2021 Aug 30). Do badania włączono 8.5 tysiąca pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w wieku 60-80 lat. Połowa z nich została zrandomizowana do intensywnego leczenia hipotensyjnego, gdzie docelowa wartość skurczowego ciśnienia tętniczego wynosiła 110-130 mmHg, a druga połowa do standardowej kontroli, gdzie docelowa wartość skurczowego ciśnienia tętniczego wynosiła między 130 a 150 mmHg. Po roku badania średnie skurczowe ciśnienie krwi wyniosło 127,5 mm Hg w grupie intensywnego leczenia i 135 mm Hg w grupie standardowego leczenia. Podczas mediany okresu obserwacji trwającej ponad 3 lata złożony punkt końcowy (udar, ostry zespół wieńcowy, ostra niewyrównana niewydolność serca, rewaskularyzacja wieńcowa, migotanie przedsionków lub zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych wystąpił rzadziej w grupie intensywnego leczenia, w porównaniu z grupą standardowego leczenia (3.5% vs 4.6%; P = 0,007). Tak jak można było się spodziewać hipotonia występowała częściej w grupie intensywnego leczenia. Badanie wskazuje, że u osób starszych z nadciśnieniem tętniczym intensywne leczenie ze skurczowym ciśnieniem tętniczym docelowym między 110 a 130 mm Hg zmniejsza częstość występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych w porównania do standardowego leczenia z celem 130 – 150 mm Hg.

W badaniu GUIDE-HF wszczepienie miniaturowego czujnika CardioMEMS, monitorującego ciśnienie w tętnicy płucnej (PAP) nie poprawiło przeżycia ani zmniejszenia ryzyka zaostrzeń niewydolności serca wśród pacjentów z HF (Lindenfeld J, et al. Haemodynamic-guided management of heart failure (GUIDE-HF): a randomised controlled trial. Published:August 27, 2021DOI:https://doi.org /10.1016/S0140-6736 01754-2). To zaskakujący wynik, za który autorzy pośrednio winią pandemię COVID-19. W analizie chorych włączonych przed pandemią obserwowano bowiem istotnie mniejszą liczbę hospitalizacji w grupie z CardioMEMS w porównaniu do grupy kontrolnej.

W badaniu STOPDAPT-2 ACS stwierdzono, że miesięczna podwójna terapia przeciwpłytkowa złożona z ASA i klopidogrelu (DAPT), a następnie monoterapia klopidogrelem przez 11 miesięcy jest bardziej skuteczna od terapii DAPT przez 12 miesięcy u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym w zakresie pierwszorzędowego punktu końcowego, obejmującego łącznie zgony ogółem, zawał serca oraz udar mózgu niezakończone zgonem (2.4% vs 3.7%; P = 0.04). Podobnie, w badaniu MASTER-DAPT w odniesieniu do chorych wysokiego ryzyka powikłań krwotocznych po PCI z implantacją DES potwierdzono bezpieczeństwo 1-miesięcznej podwójnej terapii przeciwpłytkowej w porównaniu do DAPT.

W badaniu EMPEROR-Preserved wykazano, że empagliflozyna u pacjentów  niewydolnością serca z zachowaną funkcją wyrzutową zmniejsza ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego i hospitalizacji sercowo-naczyniowych zarówno u pacjentów z cukrzycą, jak i bez cukrzycy. Z kolei w badaniu EMPEROR-Pooled empagliflozyna zmniejszała występowanie poważnych zdarzeń nerkowych u chorych z niewydolnością serca.

W dwóch badaniach FIGARO-DKP i FIDELIO-DKD wykazano (łącznie ponad 13 tysięcy uczestników) korzystny efekt finerenonu, nowego, selektywnego niesteroidowego antagonisty receptora mineralokortykoidów w zapobieganiu progresji niewydolności nerek u chorych na cukrzycę typu 2.

W badaniu APAF-CRT ablacja łącza przedsionkowo-komorowego i wszczepienie stymulatora resynchronizującego poprawiało rokowanie i tolerancję wysiłku u pacjentów z niewydolnością serca i utrwalonym AF z wąskimi zespołami QRS (Brignole M, et al. AV junction ablation and cardiac resynchronization for patients with permanent atrial fibrillation and narrow QRS: the APAF-CRT mortality trial. Eur Heart J 2021, ehab569, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab569. Published: 28 August 2021).

Prof. Grzegorz Opolski

 

0 replies on “Kardiologia sierpień 2021”