Komentarz miesiąca, czerwiec 2021 r.
U pacjentów z niewydolnością serca (HF) stwierdza się większą częstość występowania nowotworów w porównaniu do osób bez HF (Roderburg C, et al. Heart failure is associated with an increased incidence of cancer diagnoses. ESC Heart Fail. 2021 Jun 27. doi: 10.1002/ehf2.13421). (Roderburg C, et al. Heart failure is associated with an increased incidence of cancer diagnoses. ESC Heart Fail. 2021 Jun 27. doi: 10.1002/ehf2.13421). To wniosek z retrospektywnego badania, w którym porównano grupę 100 124 pacjentów z HF do odpowiednio dobranej takiej samej liczby 100 124 pacjentów bez HF. Pacjenci pochodzili z 1274 praktyk niemieckich lekarzy rodzinnych. Obie grupy były porównywalne pod względem wieku (73 lata), częstości występowania cukrzycy (37%) i otyłości (16%). W ciągu 10-lat u 26% z HF i u 16% bez HF rozpoznano nowotwór. Obecność HF wiązała się z prawie 2-krotnie częstszym występowaniem nowotworu (1.85 u kobiet; 1.69 u mężczyzn). Związek z HF był najsilniejszy w przypadku raka warg, jamy ustnej i gardła, a następnie narządów oddechowych oraz narządów płciowych u kobiet (iloraz ryzyka odpowiednio 2,10, 1,91 i 1,86). W przypadku nowotworów skóry, raka limfoidalnego i krwiotwórczych tkanek, raka przewodu pokarmowego, raka piersi i raka układu moczowo-płciowego, ilorazy ryzyka wynosiły odpowiednio 1,83, 1,77, 1,75, 1,67 i 1,64. Wprawdzie mechanizm patofizjologiczny częstszego występowania nowotworu u pacjentów z HF pozostaje niewyjaśniony, to podkreśla się potencjalne znaczenie procesu zapalnego i zwiększenie wytwarzania wolnych rodników w przewlekłej HF. Uzyskane wyniki należy interpretować z ostrożnością, biorąc pod uwagę, że badanie ma szereg ograniczeń. Należą do nich retrospektywny charakter i analiza danych opartych na systemie kodowania ICD-10, mogące prowadzić do błędnego zaklasyfikowania lub pominięcie w kodowaniu niektórych rozpoznań. Na przykład brak niezwykle ważnej informacji, czy mamy do czynienia ze skurczową czy rozkurczową HF. Dobrze wiemy, że rozkurczowa HF związana jest częściej z chorobami współistniejącymi. Brakuje również danych dotyczących statusu społeczno-ekonomicznego (np. poziom wykształcenia, osiągane dochody) oraz czynników ryzyka związanych ze stylem życia (np. palenie tytoniu, spożywanie alkoholu, aktywność fizyczna). Pomimo powyższych ograniczeń, w kontekście uzyskanych wyników wydaje się, że warto zastanowić nad badaniami przesiewowymi u pacjentów z HF w kierunku choroby nowotworowej. Niezależnie od tego należy pamiętać o ryzyku wystąpienia i zaostrzenia HF w przypadku chemioterapii nowotworów. Biorąc pod uwagę, że nowotwory są główną przyczyną zgonów pozasercowych pacjentów z HF, szczególnego znaczenia nabiera współpraca kardiologów i onkologów.
Statyny zmniejszają ryzyko wystąpienia nowotworu i zgonu z powodu nowotworu u pacjentów z HF (Qing-Wen Ren, et al. Statin associated lower cancer risk and related mortality in patients with heart failure. Eur Heart J. 2021 Jun 22:ehab325. doi: 10.1093/eurheartj/ehab325. Online ahead of print). To dobra wiadomość dla chorych z HF przyjmujących statyny, zważywszy, że HF zwiększa ryzyko choroby nowotworowej. Do badania włączono 87 tysięcy pacjentów z HF bez wcześniejszego wywiadu choroby nowotworowej pochodzących z klinicznej bazy danych rejestru chorych w Hong Kongu z lat 2003–2015. Średni wiek wynosił 76 ± 13 lat. Połowę badanych stanowiły kobiety. Ponad 36 tysięcy przyjmowało statyny. W celu oszacowania ryzyka zachorowania na raka i śmiertelności z nim związanej przeprowadzono regresję ryzyka Cox’a z modelami proporcjonalnego zagrożenia. W ciągu ponad 4 letniej obserwacji (mediana) u 13% rozpoznano raka. W grupie otrzymującej statyny w stosunku do grupy bez statyn stwierdzono o 16% niższe ryzyko zachorowania na nowotwór. Im dłuższy był okres przyjmowania statyn, tym mniejsze ryzyko wystąpienia choroby nowotworowej. Mechanizmy chemioprotekcyjnego działania statyn u pacjentów z HF pozostają niejasne. Najczęściej podkreślany jest efekt plejotropowy statyn. Biorąc pod uwagę ograniczenia związane z analizą retrospektywną, uzyskane wyniki należy zweryfikować w oparciu o prospektywne, randomizowane badanie kliniczne.
Optymalna farmakoterapia kardiologiczna (OMT, optimal medical therapy) poprawia rokowanie po rewaskularyzacji wieńcowej. Właśnie ukazały się wyniki 10-letniej obserwacji pacjentów włączonych do badania SYNTAX ((Synergy Between PCI With Taxus and Cardiac Surgery), w którym chorych z chorobą pnia lub 3-ch tętnic wieńcowych randomizowano do rewaskularyzacji chirurgicznej (CABG) lub przezskórnej (PCI) z zastosowaniem stentów powlekanych (Kawashima H, et al. Impact of Optimal Medical Therapy on10-Year Mortality AfterCoronary Revascularization. J Am Coll Cardiol. 2021;78:39-41). OMT została zdefiniowana jako przyjmowanie 4 podstawowych leków: co najmniej 1 leku przeciwpłytkowego, statyny, inhibitora ACE/sartanu oraz beta-adrenolityku.
Autorzy ocenili związek pomiędzy liczbą leków składających się na OMT przyjmowanych przez pacjentów po 5 latach od początku badania na przeżycie po 10 latach od włączenia do badania SYNTAX. Spośród 1.5 tys. chorych, których dane były dostępne, jedynie połowa otrzymywała leczenie zgodne z OMT. Pacjenci otrzymujący OMT po 5 latach od rewaskularyzacji mieli istotnie niższą śmiertelność po 10 latach od rewaskularyzacji w porównaniu z tymi na 2 lekach (13% vs 20%; skorygowane HR: 0,470; 95% CI: 0,292-0,757; P=0.002). Subanalizy wyników badania wskazują, że spośród czterech podstawowych leków największe znaczenie na odległe rokowanie miały leki przeciwpłytkowe i statyny. 10-letnia śmiertelność w grupie przyjmującej przez co najmniej 5 lat oba leki była prawie dwukrotnie mniejsza w porównaniu do grupy, która nie przyjmowała obu leków (13% vs 23%; P = .006). Również w analizie wieloczynnikowej OMT dawało nadal istotny wzrost przeżycia o 45% (HR, 0,556; P = 0,02). Z kolei przyjmowanie przez co najmniej 5 lat inhibitora ACE/sartanu nie miało istotnego wpływu 10-letnie przeżycie (14.7% vs. 13.7%; P = .651). Należy jednaj pamiętać, że większość chorych w chwili włączenia nie miało skurczowej niewydolności serca. Im dłużej pacjenci otrzymywali OMT, tym obserwowano bardziej korzystny wpływ na przeżywalność. Prof. Patrick Serruys, główny badacz SYNTAX, skomentował wyniki stwierdzając, że OMT jest najlepszą polisą ubezpieczeniową dla pacjenta po rewaskularyzacji wieńcowej. Odległe wyniki badania SYNTAX powinny motywować lekarzy do przepisywania OMT chorym po rewaskularyzacji wieńcowej oraz wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego.
Poprawa stanu zamożności może przyczynić się do zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego. (Machado S, et al. Midlife Wealth Mobility and Long-term Cardiovascular Health. JAMA Cardiol. Published online June 30, 2021. doi:10.1001). To wniosek z retrospektywnego badania kohortowego z udziałem prawie 6 tysięcy dorosłych Amerykanów w wieku 50 lat lub starszych, bez wywiadu choroby układu krążenia. Średni wiek wynosił 54 (±2.6) lata. 55% badanych stanowiły kobiety. Zebrane dane obejmowały okres pomiędzy 1 stycznia 1992 r. a 31 grudniem 2016 r. Ich analiza nastąpiła w okresie listopad 2020 r. a kwiecień 2021 r. Kwantyle bogactwa określono w każdej z 4 kohort urodzeniowych (1931-1935, 1936-1940, 1941-1945 i 1946-1950). Zmianę zamożności zdefiniowano jako wzrost lub spadek o 1 lub więcej kwantyl posiadania wyjściowo i w trakcie badania oraz porównano ze stabilnością zamożności (ten sam kwantyl w czasie) przy użyciu modeli regresji proporcjonalnych hazardów Coxa. W czasie 17 (±5.8) lat obserwacji pierwszorzędowy punkt końcowy obejmujący zdarzenia sercowo-naczyniowe zakończone i niezakończone zgonem (zawał serca, niewydolność serca, groźna arytmia serca i udar) wystąpił u 24% badanych. Im była wyższa wyjściowa zamożność, tym mniejsze ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych (HR 0.89; 95% CI, 0.84-0.95; P = .001). W grupie osób ze wzrostem zamożności stwierdzono istotnie mniej zdarzeń sercowo-naczyniowych (HR 0.84; 95% CI, 0.73 do 0.97; P = 0,02), a w grupie osób, u których nastąpił spadek zamożności odnotowano wzrost ich częstości (HR 1.15; 95% CI, 1,00 do 1,32; P = 0,046) po ukończeniu 65 roku życia. Uzyskane wyniki wskazują, że poprawa statusu ekonomicznego w średnim wieku wiąże się z niższym ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych po 65 roku życia. Konieczne są dalsze prace w celu zbadania związku pomiędzy zamożnością, a zdrowiem w bardziej zróżnicowanych populacjach, a także wyjaśnienia mechanizmów tych obserwacji i zidentyfikowania potencjalnych interwencji zmierzających do poprawy statusu ekonomicznego u dorosłych o niskich dochodach.
Fototerapia zwoju gwiaździstego z zastosowaniem niskoenergetycznego promieniowania laserowego może stanowić doraźną terapię ratunkową dla opanowania nawracających częstoskurczów komorowych (VT)/migotania komór (VF) (Nonoguchi NM, at al. Stellate Ganglion Phototherapy Using Low-Level Laser: A Novel Rescue Therapy for Patients With Refractory Ventricular Arrhythmias (J Am Coll Cardiol EP. Jun 30, 2021. Epublished DOI: 10.1016). W małym japońskim badaniu wykazano, że fototerapia zwoju gwiaździstego zmniejszyła aktywność współczulną u zdrowych ochotników i skutecznie tłumiła arytmię komorową oporną na leki u niektórych pacjentów z „burzą elektryczną”. Badanie miało charakter dwuetapowy. W pierwszej części autorzy określili wpływ fototerapii zwoju gwiaździstego na autonomiczny układ nerwowy u 20 zdrowych ochotników (10 mężczyzn; średni wiek: 41 lat), głównie kolegów, pielęgniarek i lekarzy pracujących na Uniwersytecie Kyorin. U badanych wykonywano 10-minutowe sesję fototerapii zwoju gwiaździstego za pomocą niskoenergetycznego lasera po obu stronach szyi, w pobliżu zwoju gwiaździstego, powtarzane dwa razy w tygodniu przez 4 tygodnie (osiem sesji). Stwierdzono zmniejszenie aktywności układu współczulnego, manifestujące się przejściową zmianą zmienności częstości serca (HRV), bez wpływu na częstość serca, ciśnienie tętnicze oraz odstępach PR, czasie trwania QRS lub odstępach QTc. W klinicznym badaniu pilotażowym fototerapia zwojów gwiaździstych została zastosowana u 11 chorych z burzą elektryczną lub częstymi epizodami VT/VF, pomimo terapii farmakologicznej i/ lub ablacji cewnikowej. Czas trwania i rodzaj fototerapii różniły się w zależności od pacjenta, od 4 do 22 dni. U 7 z 11 chorych obserwowano ustąpienie zaburzeń rytmu. U pacjentów z implantowanym kardiowerterem-defibrylatorem (ICD) nie było konieczności interwencji ICD w ciągu 72 godzin po pierwszej sesji fototerapii zwoju gwiaździstego. To niezwykle obiecujące wyniki biorąc pod uwagę, że metoda jest bezpieczna, nieinwazyjna, niewymagająca nawet miejscowego znieczulenia i łatwa do wykonania. Z zastosowania laseroterapii mogą skorzystać pacjenci w ciężkim ogólnym stanie i niestabilni klinicznie, którzy nie kwalifikują się w danym momencie do wykonania ablacji. W efekcie można uzyskać czas do bezpiecznego wykonania ablacji czy koronarografii.
Pierwszy implantowany bioresorbowalny rozrusznik do czasowej stymulacji serca zapowiada rewolucję w doraźnej elektroterapii (Cho YS, et al. Fully implantable and bioresorbable cardiac pacemakers without leads or batteries. Nat Biotechnol. Published online June 28, 2021). Na obecnym etapie badań urządzenie przeszło pozytywne próby na zwierzętach i ludzkich sercach. Uzyskano skuteczną stymulację komór przez 5 do 7 tygodni. Po tym czasie rozrusznik ulegał rozpuszczeniu. Docelowo urządzenie ma być naszywane na serce u chorych po operacjach kardiochirurgicznych, którzy przejściowo wymagają elektrostymulacji serca. Może też stanowić pomost do wszczepienia na stałe stymulatora serca. Dzięki bioresorbowalnemu stymulatorowi możliwe będzie uniknąć naszywania nasierdziowych elektrod z wyprowadzanymi na zewnątrz przewodami, co zwiększa ryzyko powikłań infekcyjnych.
W kanadyjskim badaniu PERIOP2 stwierdzono brak korzystnego wpływu stosowania podskórnej dalteparyny po operacji jako kontynuowanie terapii pomostowej do osiągnięcia stężenia terapeutycznego przez warfarynę u pacjentów z AF lub mechaniczną zastawką serca (Kovacs M, et al. Postoperative low molecular weight heparin bridging treatment for patients at high risk of arterial thromboembolism (PERIOP2): double blind randomised controlled trial. BMJ 2021; 373 doi: https://doi.org/10.1136/Published 09 June 2021). Do badania włączono 1.5 tysiąca chorych z AF lub mechaniczną zastawką serca, którzy wymagali przejściowego przerwania warfaryny z powodu operacji. W ramach terapii pomostowej pacjenci otrzymali dalteparynę przed operacją niezwiązaną z sercem (najczęściej operacje i zabiegi brzuszne). Po operacji chorzy byli randomizowani do kontynuowania dalteparyny lub do placebo. Jednocześnie w 12 godzin od operacji przywracano leczenie warfaryną. Dawka i czas ponownego rozpoczęcia leczenia przeciwkrzepliwego uzależniony był od ryzyka krwawienia. Częstość występowania poważnych powikłań zakrzepowo-zatorowych w ciągu 90 dni wynosiła 1,2% (8 zdarzeń u 650 pacjentów) w grupie placebo i 1,0% (8 zdarzeń u 820 pacjentów) w przypadku dalteparyny (P=0,64, różnica ryzyka −0,3%, 95% przedział ufności −1,3 do 0,8). Częstość występowania poważnych krwawień wynosiła 2,0% (13 zdarzeń u 650 pacjentów) w grupie placebo i 1,3% (11 zdarzeń u 820 pacjentów) dla dalteparyny (P=0,32, różnica ryzyka −0,7, 95% przedział ufności −2,0 do 0,7). Wyniki były spójne dla AF i mechanicznych zastawek serca. Uzyskane wyniki wskazują, że kontynuowanie leczenia pomostowego z zastosowaniem heparyny drobnocząsteczkowej w okresie pooperacyjnym u chorych z AF lub mechaniczną zastawką serca nie przynosi dodatkowych korzyści w zakresie prewencji zdarzeń zakrzepowo-zatorowych i w związku z tym nie jest konieczne.
Prof. Grzegorz Opolski