Na tegorocznym wirtualnym kongresie American College of Cardiology (ACC) przedstawiono wiele interesujących badań klinicznych, których wyniki będą miały wpływ na przyszłe wytyczne i codzienną praktykę.
W badaniu TALOS-AMI wykazano, że u chorych ze świeżym zawałem serca leczonych PCI można już po 1 miesiącu od zabiegu zamienić tikagrelor na klopidogrel w ramach podwójnej terapii przeciwpłytkowej z kwasem acetylosalicylowym (ASA). Prawie 3 tys. pacjentów bez zdarzeń sercowo-naczyniowych w ciągu miesiąca od świeżego zawału serca lub przewlekłego zespołu wieńcowego leczonych PCI, zostało zrandomizowanych do grupy, w której kontynuowano podwójną terapię przeciwpłytkową tikagrelorem z ASA lub do grupy, w której tikagrelor zamieniono na klopidogrel. Średni wiek badanych wynosił 60 lat. 54% miało zawał serca z uniesieniem ST, a 28% chorobę wielonaczyniową. W pierwszych 2 tygodniach od randomizacji nie obserwowano zgonów oraz zakrzepicy w stentach, co świadczy, o tym, że deeskalacja leczenia przeciwpłytkowego z tikagreloru na klopidogrel jest bezpieczna. Po roku pierwotny punkt końcowy obejmujący zgon sercowo-naczyniowy, zawał serca, udar mózgu i jawne krwawienia wg skali BARC ≥ 2 wystąpił u 4.6% w grupie deeskalacji i u 8.2% w grupie kontrolnej (HR, 0.55; 95% CI, 0.40 – 0.76; p < .001). Uzyskana istotność statystyczna była głównie związana ze zmniejszeniem częstości krwawień (3.0% vs 5.6%). Wyniki badania TALOS-AMI dają szansę zmniejszenia kosztów leczenia przeciwpłytkowego po PCI.
Klopidogrel jest bardziej skuteczny w porównaniu do ASA w przewlekłej terapii przeciwpłytkowej po implantacji stentów wieńcowych powlekanych (DES) (Koo B-K, et al. Aspirin versus clopidogrel for chronic maintenance monotherapy after percutaneous coronary intervention (HOST-EXAM): an investigator-initiated, prospective, randomised, open-label, multicentre trial. Lancet May 16, 2021DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736). Do południowokoreańskiego badania HOST-EXAM włączono ponad 5.5 tysiąca pacjentów po 6-18 miesiącach od implantacji DES, którzy nie wymagali podwójnej terapii przeciwpłytkowej. Dawka ASA wynosiła 75-100 mg, a klopidogrelu 75 mg. Po 2 latach obserwowano istotną redukcję złożonego punktu końcowego obejmującego zgon, zawał lub udar mózgu niezakończony zgonem, hospitalizację z powodu ostrego zespołu wieńcowego oraz krwawienia w skali BARC >= 3 (5.7% vs 7.7%; HR 0·73 [95% CI 0·59-0·90]; p=0·0035). Zwraca uwagę, że zarówno incydenty niedokrwienia, jak i krwawienia były rzadsze w grupie klopidogrelu. Badanie może zmienić codzienną praktykę w przewlekłej terapii przeciwpłytkowej. Należy jednak pamiętać o jego ograniczeniach. Do badania zostali włączeni pacjenci z Azji Wschodniej, którzy mają inny profil ryzyka niedokrwienia i krwawienia oraz oporności na klopidogrel w porównaniu z populacją europejską i amerykańską. W przedstawionych wynikach widoczny jest brak istotnej różnicy w śmiertelności ogólnej, sercowo-naczyniowej i pozasercowej. Wreszcie w praktyce w przypadku konieczności wykonywania operacji oraz zabiegów łatwiej jest przekonać do nieprzerywania ASA niż klopidogrelu. Pomimo powyższych zastrzeżeń warto wziąć pod uwagę wyniki badania HOST-EXAM przy podejmowaniu decyzji dotyczących długotrwałej terapii przeciwpłytkowej u chorych po implantacji DES, zwłaszcza wysokiego ryzyka krwawienia.
Na ACC przedstawione nowe, interesujące subanalizy badania GALACTIC-HF, dotyczące skuteczności omekantiwu mekarbilu w zależności od wielkości frakcji wyrzutowej lewej komory (LVEF) u pacjentów ze skurczową niewydolnością serca. Redukcja złożonego punktu końcowego obejmującego hospitalizację lub wizytę ambulatoryjną z powodu zaostrzenia niewydolności serca oraz zgon sercowo-naczyniowy była najbardziej wyraźna w grupie chorych z LVEF poniżej 25%. Przypomnę, że do badania GALACTIC-HF włączono ponad 8 tys. pacjentów z LVEF poniżej lub równą 35%. Biorąc pod uwagę, że lek poprawia funkcję skurczową lewej komory bez redukcji ciśnienia tętniczego może on stać się korzystną opcją dla pacjentów ze skurczową niewydolnością serca z tendencją do hipotonii. Wśród potencjalnych chorych wymienia się także pacjentów z zaawansowaną niewydolnością serca oczekujących na przeszczepienie serca lub mechaniczne wspomaganie krążenia.
W dwóch badaniach oceniono skuteczność atorwastatyny lub riwaroksabanu u pacjentów z COVID-19, którzy wymagali hospitalizacji. W żadnym z nich nie stwierdzono poprawy stanu klinicznego chorych. W pierwszym z badań o akronimie INSPIRATION-S z atorwastatyną 20 mg/d nie zmniejszała się częstość występowania zakrzepicy żylnej i tętniczej oraz zgonów w porównania do placebo. W drugim z badań o akronimie ACTION riwaroksaban w dawce 20 mg/d u pacjentów hospitalizowanych z podwyższonym stężeniem D-dimeru nie poprawiał się przebieg kliniczny w porównaniu do placebo.
W badaniu REHAB-HF wykazano, że wczesna rehabilitacja u starszych pacjentów z niewydolnością serca (≥ 60 roku życia) jest bezpieczna i przynosi korzyści pod postacią wydłużenia dystansu w 6-minutowym teście marszu oraz poprawy jakości życia w porównaniu do standardowej opieki. W tym amerykańskim wieloośrodkowym badaniu 360 chorych po ≥ 60 roku życia hospitalizowanych z powodu zaostrzenia niewydolności serca (HF) zostało zrandomizowanych do hybrydowej 12-tygodniowej rehabilitacji fizycznej lub standardowej opieki. Kryteria włączenia do badania były bardzo szerokie biorąc pod uwagę, że warunkiem, obok stabilności klinicznej była samodzielność w wykonywaniu podstawowych czynności życiowych i zdolność do przejścia co najmniej 4 metrów (dopuszczalne z laską lub z chodzikiem). Rehabilitacja rozpoczynała się jeszcze w trakcie pobytu w szpitalu. Trening dobrany indywidualnie do możliwości pacjenta prowadzony był w warunkach ambulatoryjnych 3 razy w tygodniu. Następnie przez kolejne 3 miesiące już bez nadzoru zalecono indywidualne ćwiczenia fizyczne 5 razy w tygodniu. Badanie wykazało, że wczesna rehabilitacja kardiologiczna u pacjentów starszych po incydencie zaostrzenia niewydolności serca istotnie zmniejszała ryzyko ponownej hospitalizacji z powodu niewydolności serca, poprawiała wydolność fizyczną (o 20% wydłużenie dystansu w 6-minutowym teście chodu) i jakość życia w porównaniu do standardowego postępowania (zachęcanie do umiarkowanej aktywności fizycznej). Śmiertelność w obu grupach była podobna. Zwraca uwagę bardzo wysoki odsetek pacjentów, którzy ukończyli zaplanowany cykl rehabilitacji na poziomie 80%. O wartości badania REHAB-HF świadczy, że równolegle z prezentacją na ACC zostało ono opublikowane na łamach the New England Journal of Medicine (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056).
W badaniu RAFT-AF wzorem wcześniejszych badań takich jak CASTLE i EAST-AFNET 4 porównano dwie strategie ablację i kontrolę częstości rytmu komór u pacjentów z migotaniem przedsionków (AF) i HF. Do badania włączono 411 z planowanych 600 chorych z napadowym/przetrwałym AF (średni wiek 66 lat; 74% mężczyzn), w klasie NYHA II/III, podwyższonym NT-proBNP, prawie 60% miało LVEF <= 45%. Badanie zostało przedwcześnie przerwane z powodu przedłużającej się rekrutacji pacjentów, co osłabiło siłę statystyczną uzyskanych wyników. W ciągu 3-letniej obserwacji pierwszorzędowy punkt końcowy obejmujący zgon lub zdarzenia związane z HF wystąpił rzadziej w grupie ablacji w porównaniu do grupy kontroli częstości komór (23.4% vs 32.5%; HR 0.71; 95% CI 0.49-1.03) nie osiągając jednak znamienności statystycznej. Natomiast istotną poprawę w grupie ablacji stwierdzono po 24 miesiącach w odniesieniu do drugorzędowych punktów końcowych takich jak: jakość życia (Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire: zmiana 17.4 vs.14.8; p = 0.0036), test 6-minutowego marszu 45 vs. 28 metrów; p = 0.025) czy zmiana LVEF (10.1 vs. 3.8% (p = 0.017).
W badaniu PARADISE-MI (Prospective ARNI Versus Ace Inhibitor Trial to Determine Superiority In Reducing Heart Failure Events After Myocardial Infarction) sakubitril/walsartan (ARNI) nie okazał się bardziej skuteczny od inhibitora konwertazy ramiprilu w redukcji złożonego punktu końcowego obejmującego zgon sercowo-naczyniowy, hospitalizację lub wizytę ambulatoryjną z powodu zaostrzenia niewydolności serca u pacjentów ze świeżym zawałem serca i skurczową niewydolnością serca. Do badania włączono prawie 5 700 pacjentów ze świeżym zawałem serca z 41 krajów (w tym Polski). Kryteria udziału obejmowały: czas zawału do 7 dni od początku hospitalizacji, frakcję wyrzutową lewej komory (LVEF) ≤ 40% i/lub z zastojem w płucach oraz dodatkowo jednym z ośmiu dodatkowych czynników ryzyka takich jak: wiek > 70 lat, migotanie przedsionków, przebyty zawał, cukrzyca, GFR <60 ml/min/1.73 m2, klasa Killipa ≥ III, LVEF <30%. Jednym z kryteriów wyłączenia było rozpoznanie niewydolności serca przed zawałem. Pacjenci zostali zrandomizowani do sakubitrilu/walsartanu (N=2,830) lub ramiprilu (N=2,831). Średni czas obserwacji wynosił 23 miesiące. Złożony punkt końcowy obejmujący zgon sercowo-naczyniowy i zaostrzenie niewydolności serca wymagające hospitalizacji lub wizyty ambulatoryjnej wystąpiło o 10% rzadziej w grupie sakubitril/walsartan w porównaniu do ramiprilu, nie osiągając wymaganego progu 15% dla potwierdzenia istotności statystycznej. ARNI było dobrze tolerowane. Zdarzenia niepożądane wystąpiły z podobną częstością w obu grupach. W grupie sakubitril/walsartan obserwowano nieco częściej hipotonię i rzadziej kaszel w porównaniu do ramiprilu. Należy podkreślić, że badanie, które rozpoczęło się w 2016 r., w ostatnich 2 latach było prowadzone podczas pandemii COVID-19, co miało konsekwencje dla wizyt i dystrybucji leków, a w efekcie mogło wpłynąć na uzyskane wyniki.
W badaniu CONNECT-HF nie wykazano przewagi programu interwencyjnego mającego na celu poprawę jakości leczenia w okresie szpitalnym i poszpitalnym pacjentów ze skurczową niewydolności serca (HFrEF) w porównaniu do opieki standardowej. W badaniu wzięło udział 161 szpitali, które były w sposób losowy przydzielone 1:1 do grupy interwencji lub grupy kontrolnej. Do badania CONNECT-HF włączono prawie 6 tysięcy chorych hospitalizowanych z powodu zaostrzenia HF i LVEF <= 45%. Kontynuacja badania w ciągu 12 miesięcy została przeprowadzona zdalnie, za pośrednictwem scentralizowanego call center dla pacjentów w celu zmiany leków i wyników klinicznych. Średni wiek wynosił 62 lata, 34% stanowiły kobiety, średnia LVEF (25%), a 24% miało co najmniej 2 wcześniejsze hospitalizacje. W grupie interwencji prowadzono szkolenia personelu lekarskiego i pielęgniarskiego dotyczące postępowania w HFrEF. W tym celu stworzono dla zespołów z grupy interwencji specjalnie dedykowaną programowi platformę edukacyjną. Interwencja została zaprojektowana zgodnie z zaleceniami amerykańskich towarzystw kardiologicznych (ACC/AHA). Co miesiąc oceniano terapię na specjalnych spotkaniach. Szpitale zrandomizowane do zwykłej opieki otrzymały dostęp do materiałów edukacyjnych dotyczących postępowania w HF. W badaniu, aż u prawie 40% pacjentów doszło ponownej hospitalizacji z powodu HF lub zgonu w ciągu roku od randomizacji. Po 12 miesiącach nie było istotnej różnicy pomiędzy grupą interwencji a grupą kontrolną w zakresie złożonego pierwszorzędowego punktu końcowego obejmującego hospitalizację z powodu HF lub zgon. Badanie potwierdziło wcześniejsze obserwacje o rzadkim przestrzeganiu zaleceń dotyczących stosowanej terapii pacjentów z HFrEF w codziennej praktyce. Również nie było różnicy w zakresie farmakoterapii ocenianej na podstawie wskaźnika jakości terapii, który stanowił co najmniej połowę docelowej dawki inhibitora ACE lub sartanu lub ARNI (po 25% w każdej z grup), co najmniej 50% docelowej dawki beta-adrenolityku (31% vs 32%), stosowanie antagonisty mineralokortykoidów (36% vs 36%) oraz antykoagulacji w przypadku migotania przedsionków, jeśli były wskazania (75% vs 75%). Zmiana jakości terapii po 12 miesiącach w stosunku do wartości wyjściowych poprawiła się o 2,3% w przypadku grupy interwencji i nieco pogorszyła się o 1% w grupie opieki standardowej (różnica między grupą +3,3%). Wyniki badania wskazują, że nie należy spodziewać się poprawy przestrzegania zaleceń, a tym bardziej zmniejszenia ryzyka hospitalizacji z powodu HF i zgonu w przypadku interwencji opartej jedynie na edukacji i audycie jakości terapii.
Objętość tłuszczu okołosercowego stanowi czynnik ryzyka wystąpienia niewydolności serca (Kenchaiah S, et al. Pericardial fat and the risk of heart failure. J Am Coll Cardiol. 2021;77:2638-2652). Do badania włączono prawie 7 tysięcy osób (kobiety 53%) w wieku od 45 do 84 lat, bez wywiadu choroby sercowo-naczyniowej w okresie 2000-2002 r. z 6 ośrodków w USA. Pomiar objętości tłuszczu okołosercowego (pericardial fat volume, PFV) dokonano na podstawie tomografii komputerowej serca (CT). U 25% wykonano również pomiar objętości tkanki tłuszczowej brzusznej podskórnej i trzewnej. Średni czas obserwacji wynosił 13.4 ± 4.6 lat, mediana 15.7 lat. W tym czasie niewydolność serca wystąpiła u prawie 6% osób. Duża objętość PFV (≥70 cm3 u kobiet i ≥120 cm3 u mężczyzn) związana była z 2-krotnym wzrostem ryzyka wystąpienia niewydolności serca u kobiet i 1.5-krotnym u mężczyzn. PFV stanowiło niezależny czynnik ryzyka rozwoju niewydolności serca, głównie z zachowaną frakcją wyrzutową. Jako potencjalne mechanizmy patofizjologiczne autorzy podali zwiększony przepływ krwi do tkanki tłuszczowej kosztem krążenia wieńcowego, akumulację tłuszczu w kardiomiocytach i ich degenerację, stres oksydacyjny i parakrynne wydzielanie cytokin prozapalnych, insulinooporność i cukrzycę. Jakie interwencje mogą zmniejszyć PFV, a tym samym ryzyko rozwoju niewydolności serca? Naturalnym wydaje się być redukcja masy ciała. Być może, że taką opcją terapeutyczną staną się leki o działaniu kardiometabolicznym, jak inhibitory SGLT2 lub analogi GLP-1.
prof. Grzegorz Opolski