Kardiologia, kwiecień 2021

Kolejna edycja, tym razem piąta badania EUROASPIRE V, potwierdziła wcześniejsze obserwacje niskiej skuteczności w zakresie modyfikacji stylu życia, kontroli ciśnienia tętniczego, stężenia cholesterolu i cukrzycy u pacjentów wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego w Europie (Kotseva K, et al. Primary prevention efforts are poorly developed in people at high cardiovascular risk: A report from the European Society of Cardiology EURObservational Research Programme EUROASPIRE V survey in 16 European countries. Eur J Prev Cardiol 2021;28:370-379 doi:10.1177).  Badanie o charakterze obserwacyjno-interwencyjnym przeprowadzane pod egidą Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w swojej piątej edycji objęło 16 krajów europejskich (w tym Polskę). Głównym celem badania była ocena przestrzegania zaleceń ostatnich wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2016 roku dotyczących prewencji chorób sercowo-naczyniowych. Do badania włączono prawie 3 tysiące osób bez wywiadu choroby sercowo-naczyniowej, które rozpoczęły leczenie nadciśnienia tętniczego, hipercholesterolemii i/lub cukrzycy. Średni wiek badanych wynosił 59 ± 12 lat (58% kobiet).

Kontrola czynników ryzyka sercowo-naczyniowego po 6 miesiącach była słaba. Tylko u co drugiego pacjenta z nadciśnieniem tętniczym udało się uzyskać zalecane przez wytyczne wartości ciśnienia tętniczego <140/90 mm Hg.  Podobnie było w przypadku dyslipidemii (<2.6 mmol/l). Nieco lepiej wypadli chorzy z cukrzycą – 65% osiągnęło zalecane stężenie HbA1c <7.0%. Natomiast zdecydowanie źle było w zakresie modyfikacji stylu życia: 18% deklarowało palenie papierosów, a 64% miało otyłość centralną (obwód w pasie ≥88 cm dla kobiet i ≥102 cm dla mężczyzn). Aż 20% nigdy nie poinformowano, że mają nadwagę, a prawie 40% nie zalecono przestrzegania wytycznych żywieniowych. Regularna aktywność fizyczna (30 min średnio pięć razy w tygodniu) była wykonywana a przez 36% osób, a 55% nie otrzymało żadnej porady dotyczącej zwiększenia aktywności fizycznej. Badanie EUROASPIRE V potwierdziło smutną prawdę, że duża część osób z wysokim ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych prowadzi niezdrowy styl życia i ma niewystarczającą kontrolę ciśnienia krwi, lipidów i cukrzycy. Wskazuje to na duży potencjał zmniejszenia ryzyka przyszłych chorób sercowo-naczyniowych w Europie dzięki nowym profilaktycznym programom kardiologicznym.

Podanie morfiny przed zabiegiem pierwotnej PCI u pacjentów ze świeżym zawałem serca zmniejsza obszar objęty martwicą oraz uszkodzenie na poziomie mikrokrążenia wieńcowego (Stiermaier T, et al. Impact of Morphine Treatment With and Without Metoclopramide Coadministration on Myocardial and Microvascular Injury in Acute Myocardial Infarction: Insights From the Randomized MonAMI Trial. J of the Am Heart Association 2021, 26 Apr 2021https://doi.org/10.1161). Dożylne podawanie morfiny może niekorzystnie wpływać na hamowanie płytek krwi wywołane przez inhibitory receptora P2Y12 u chorych z AMI.  W przeciwieństwie do tego, niektóre dowody wskazują, że agoniści opioidów mogą mieć działanie kardioprotekcyjne na mięsień sercowy. Celem prospektywnego, randomizowanego badania MonAMI (Impact of Morphine Treatment With and Without Metoclopramide Coadministration on Platelet Inhibition in Acute Myocardial Infarction) było zbadanie wpływu morfiny z lub bez metoklolopramidu na wielkość zawału mięśnia sercowego oraz uszkodzenia na poziomie mikrokrążenia na podstawie obrazowania metodą rezonansu magnetycznego (MRI). 138 pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego (n=138) przydzielono w stosunku 1:1:1 do tikagreloru 180 mg plus: (1) dożylna morfina 5 mg (grupa morfiny); (2) morfina dożylna 5 mg i metoklopramid 10 mg (grupa morfiny+metoklopramid); lub (3) dożylne placebo (grupa kontrolna) podawane przed pierwotną PCI. Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego serca przeprowadzono u 104 chorych w 1-4 dni od zawału. Wielkość zawału była znacznie mniejsza w grupie morfiny w porównaniu z grupą kontrolną (procent masy lewej komory, 15,5 w porównaniu do 17,9; P=0,047).  Liczba pacjentów z uszkodzeniem na poziomie mikrokrążenia była znacznie mniejsza po podaniu morfiny (28% w porównaniu do 54%; P=0,022). W wielowymiarowej analizie regresji podawanie morfiny wiązało się niezależnie ze zmniejszonym ryzykiem wystąpienia niedrożności mikronaczyniowej (stosunek szans, 0,37; 95% CI, 0,14–0,93 [P=0,035]). W badaniu MonAMI podawanie dożylne morfiny przed pierwotną przezskórną interwencją wieńcową spowodowało istotne zmniejszenie uszkodzenia mięśnia sercowego i mikronaczyniowego po ostrym zawale mięśnia sercowego. Efekt ten nie był obserwowany w grupie morfiny i metoklopramidu. Dożylne podawanie morfiny może mieć kardioprotekcyjne działanie u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego, wymaga to jednak potwierdzenia w dużych badaniach z klinicznymi punktami końcowymi.

Dotychczasowe obserwacje wskazują, że pacjenci z COVID-19 i świeżym zawałem serca (STEMI) stanowią grupę o bardzo wysokim ryzyku zgonu.  Potwierdzają to wyniki amerykańsko-kanadyjskiego rejestru dotyczącego przebiegu klinicznego i leczenia pacjentów ze świeżym zawałem serca i COVID-19 (Garcia S, et al. Initial Findings From the North American COVID-19 Myocardial Infarction Registry. J Am Coll Cardiol. 2021 Apr, 77 (16) 1994–2003). Do badania włączono 1185 chorych ze STEMI z 64 ośrodków amerykańskich i kanadyjskich.  Autorzy porównali grupę 230 pacjentów z COVID (+) z grupą 495 pacjentów COVID, która okazała się COVID (-) (wstępnie przy przyjęciu traktowani jako podejrzani, ale następnie infekcja SARS-CoV-2 została wykluczona) oraz z grupą 460 pacjentów leczonych przed pandemią w 2019 roku. Grupy były odpowiednio dobrane co do wieku i płci. Pacjenci COVID (+) byli przy przyjęciu w cięższym stanie klinicznym i prezentowali często nietypowe objawy. Co piąty był we wstrząsie kardiogennym. Później i rzadziej byli też kwalifikowani do koronarografii i leczenia inwazyjnego w porównaniu do pozostałych grup (78% vs 96% vs 100%). Aż u 23% chorych z grupy COVID (+) nie znaleziono zamkniętej tętnicy wiecowej odpowiedzialnej za zawał. Może to wskazywać na inny patomechanizm uniesienia ST, taki jak mikrozatorowość, zapalenie mięśnia sercowego czy zespół Takotsubo. Śmiertelność wewnątrzsztalna wynosiła, aż 33% w grupie COVID (+) w porównaniu do 11% w COVID (-) i 4% w grupie kontrolnej sprzed pandemii. W podsumowaniu autorzy podkreślają, że pacjenci z COVID-19 powinni być jak najszybciej kwalifikowani do leczenia reperfuzyjnego za pomocą pierwotnej PCI.

Wzrasta grupa pacjentów z otyłością znacznego stopnia (BMI>35 kg/m2), którzy przebyli zawał serca. Jak powinna wyglądać strategia leczenia u tych chorych? Z codziennej praktyki dobrze wiemy, że klasyczna strategia polegająca na próbach modyfikacji trybu życia przez dietę i aktywność fizyczną jest niezwykle rzadko skuteczna. W szwedzkim obserwacyjnym badaniu kohortowym postanowiono ocenić wpływ operacji metabolicznych (wyłączenie żołądkowe-jelitowe z zespoleniem na pętli Roux-en-Y lub rękawowa resekcja żołądka) na występowanie poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów z otyłością patologiczną po zawale serca (Näslund E, et al. Association of Metabolic Surgery With Major Adverse Cardiovascular Outcomes in Patients With Previous Myocardial Infarction and Severe Obesity: A Nationwide Cohort Study. Circulation 2021 Apr 13;143:1458-1467). W pracy wykorzystano duże szwedzkie rejestry chorych z zawałem serca (SWEDEHEART, SOReq, i inne). W badaniu poddano ocenie grupę ponad 500 pacjentów z zawałem, którzy następnie mieli wykonaną operację metaboliczną w latach 2007-2018.  Do tej grupy dopasowano grupę kontrolną z podobnym BMI, którzy nie mieli wykonanej operacji metabolicznej. Powikłania pooperacyjne obserwowano u 8% pacjentów, w tym 1 zgon.  Mediana okresu obserwacji wynosiła 4.6 lat. Zdarzenia sercowo-naczyniowe wystąpiły dwukrotnie rzadziej w grupie poddanej operacji metabolicznej w porównaniu do grupy kontrolnej (19% vs 36%). Wprawdzie powyższe wyniki wymagają potwierdzenia badaniach randomizowanych, to jednak stanowią one silną przesłankę do rozważenia operacji metabolicznej u chorych z otyłością patologiczną w celu prewencji wtórnej.

Kontynuowanie leczenia antykoagulantem (OAC) u pacjentów wymagających PCI lub diagnostycznej koronarografii jest bezpieczne i zmniejsza istotnie okres hospitalizacji w porównaniu do przerywania OAC przed i jego ponownego włączania po zabiegu (Venetsanos D, et al. Uninterrupted Oral Anticoagulant Therapy in Patients Undergoing Unplanned Percutaneous Coronary Intervention. Focus On Coronary Pharmacotherapy.  J Am Coll Cardiol Intv. 2021 Apr, 14 (7) 754-763). Analizą objęto pacjentów ze szwedzkiego rejestru SWEDEHEART z lat 2005-2017, przyjmujących przewlekle OAC i wymagających wykonania PCI lub diagnostycznej koronarografii. W badaniu porównano grupę 3.2 tys. chorych, u których kontynuowano OAC z podobnie liczebną i odpowiednio dobraną przy użyciu „propensity score” grupą, w której przerywano OAC na czas zabiegu. Złożony punkt końcowy obejmujący łącznie zgon, zawał i udar wystąpił z taką samą 8% częstością w obu grupach w ciągu 4 miesięcznej obserwacji. Również nie było istotnych różnic w zakresie krwawień (12.6% vs. 12.9%). Jedyną różnicę zanotowano w liczbie dni hospitalizacji: 4 (3 – 7) vs 5 (3 – 8); p < 0.01.

Podczas tegorocznej Konferencji Asocjacji Europejskiego Towarzystwa Rytmu Serca (EHRA) przedstawiono nowe rozszerzone zalecenia dotyczące terapii resynchronizującej (CRT). Obok klasycznej rekomendacji w klasie I u pacjentów ze wskazaniami do ICD i CRT należy rozważyć wszczepienie CRT-D (IIa) u chorych ze wskazaniami do CRT i z objawowym migotaniem przedsionków oraz źle kontrolowanym rytmem komór, którzy są kandydatami do ablacji łącza (bez względu na czas trwania zespołu QRS) i pośrednią oraz zachowaną frakcją wyrzutową.

Ostatnie badania populacyjne wykazały, że stosowanie fluorochinolonów wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwarstwienia aorty i tętniaka aorty. Jednak, nie ma dowodów na to, czy fluorochinolony zwiększają częstość występowania zdarzeń niepożądanych, w tym zgonu u pacjentów rozpoznanym wcześniej tętniakiem lub rozwarstwieniem aorty. Chen i wsp. postanowili odpowiedzieć na to pytanie na podstawie retrospektywnego badania kohortowego opartego na podstawie danych z rejestru „Taiwan National Health Insurance Research Database” (Chen SW, et al. Effects of Fluoroquinolones on Outcomes of Patients With Aortic Dissection or Aneurysm. J Am Coll Cardiol. 2021;77:1875-1887). Łącznie do badania włączono 32 tysiące dorosłych pacjentów z rozpoznaniem tętniaka i/lub rozwarstwienia aorty w latach 2001-2013. Następnie wyodrębniono grupę, w której były stosowane fluorochinolony. Grupę kontrolną stanowili chorzy leczeni amoksycyliną. Stosowanie fluorochinolonów wiązało się z wyższym ryzykiem zgonu z wszystkich przyczyn (skorygowany współczynnik ryzyka: 1,61; 95% przedział ufności: 1,50 do 1,73), zgonu aortalnego (skorygowany współczynnik ryzyka: 1,80; 95% przedziału ufności: 1,50 do 2,15) oraz operacji aortalnej. Takiej zależności nie obserwowano wśród pacjentów przyjmujących amoksycylinę. Fluorochinolony nie powinny być stosowane u pacjentów z tętniakiem lub rozwarstwieniem aorty, chyba że nie ma innej opcji terapeutycznej.

Prof. Grzegorz Opolski

 

 

0 replies on “Kardiologia, kwiecień 2021”