Kolejne badanie, tym razem metaanaliza obejmująca imponującą liczbę 100 tysięcy pacjentów z COVID-19, wykazała nie tylko bezpieczeństwo kontynuowania terapii z inhibitorem ACE lub sartanem, ale wręcz zmniejszenie ryzyka zgonu, zwłaszcza u osób z nadciśnieniem tętniczym (Baral R, et al. Association between renin-angiotensin-aldosterone system and clinical outcomes in patients with COVID-19: a systematic review and meta-analysis. JAMA Network Open. 2021;4(3):e213594). Inhibitor ACE lub sartan przyjmowało 27 tysięcy chorych. Łącznie metaanalizą objęto 52 badania, w tym 1 randomizowane i 4 kliniczno-kontrolne. W skorygowanej analizie stosowanie inhibitora ACE/ARB wiązało się z niższym ryzykiem zgonu w całkowitej kohorcie (OR 0,57; 95% CI 0,43-0,76), zwłaszcza u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym (OR 0,51; 95% CI 0,32-0,84) oraz współistnieniu wielu chorób (cukrzyca, niewydolność serca, przebyty zawał, migotanie przedsionków, niewydolność nerek) (OR 0.64; 95% CI 0.46-0.88). W świetle uzyskanych wyników chorzy z COVID-19 przyjmujący inhibitor ACE lub ARB, powinni kontynuować przyjmowanie tych leków.
Jak lockdown w dobie pandemii COVID-19 wpływa na śmiertelność szpitalną i pozaszpitalną pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego? Na podstawie duńskiego rejestru chorych, zidentyfikowano kohortę obejmującą wszystkich obywateli Danii z chorobami układu krążenia (choroba niedokrwienna serca, udar niedokrwienny, niewydolność serca, migotanie przedsionków lub choroba tętnic obwodowych) na dzień 2 stycznia 2019 r. oraz 2020 r. (Butt JH, et al. All-cause mortality and location of death in patients with established cardiovascular disease before, during, and after the COVID-19 lockdown: a Danish Nationwide Cohort Study. Eur Heart J;2021 00,1–9 doi:10.1093). Kohorta z 2019 r. liczyła 340 tysięcy pacjentów, a z 2020 r. 347 tysięcy. Okres obserwacji obejmował podobne przedziały czasu od 2 stycznia 2019 r. do zgonu lub do 16 października 2019 roku oraz odpowiednio od 2 stycznia 2020 r. do 15 października 2020 r. Wskaźniki śmiertelności ogólnej oraz szpitalnej, i pozaszpitalnej zostały obliczone na 1000 osobo-lat w przedziale tygodniowym dla każdego z 41 tygodni analizowanych w 2019 i 2020 r. Porównywano okresy między 13 marca (tj. data rozpoczęcia duńskiego lockdownu COVID-19) a 14 kwietnia oraz po lockdownie między 15 kwietnia (tj. data pierwszego etapu ponownego otwarcia) w stosunku do 15 października z 2019 r. jako punktu odniesienia. Wskaźniki śmiertelności zostały dostosowane do wieku, płci, wykształcenia, statusu socjalnego, czasu trwania i rodzaju choroby układu krążenia oraz chorób współistniejących.
Łączny wskaźnik śmiertelności szpitalnej i pozaszpitalnej w 2020 r. przed wprowadzeniem lockdownu był istotnie niższy w porównaniu z tym samym okresem w 2019 r. Ogólny wskaźnik śmiertelności w trakcie i po lockdownie nie różnił się znacząco w porównaniu z tym samym okresem w 2019 r. (IRR 0,99, 95% CI 0,97-1,02). Jednocześnie jednak śmiertelność szpitalna była niższa, a pozaszpitalna była wyższa w trakcie i po lockdownie w porównaniu z tym samym okresem przed lockdownem w 2019 r. (szpitalna 0,92 IRR, 95% CI 0,88–0,96; pozaszpitalna IRR 1,04, 95% CI1,01–1,08). Tendencje te były spójne niezależnie od płci i wieku. Wzrost śmiertelności pozaszpitalnej w okresie lockdownu wskazuje, że lockdownowi powinna towarzyszyć szeroka akcja informacyjna zachęcająca osoby, u których występują objawy schorzeń sercowo-naczyniowych lub pogorszenia stanu klinicznego do zwracania się o pomoc medyczną, a nie pozostawiania w domu lub szukania alternatywnej opieki. Interesującą obserwacją tego badania było zmniejszenie całkowitej śmiertelności w pierwszych miesiącach 2020 r. przed lockdownem w porównaniu z tym samym okresem roku poprzedniego. Przyczyna tego zjawiska pozostaje niejasna. Autorzy wysuwają przypuszczenie, że być może jest to związane ze spadkiem liczby przypadków grypy w Danii w sezonie jesiennym 2020 r. w porównaniu z sezonem jesiennym 2019 r. (8 tys. vs. 12 tys.).
Mechanizm patofizjologiczny zespołu Takotsubo (TTS) pozostaje zagadką. Nowe światło na to zagadnienie rzuca praca Radfar i wsp. (Radfar A, et al. Stress-associated neurobiological activity associates with the risk for and timing of subsequent Takotsubo syndrome. Eur Heart J 2021 Mar 26; ehab 029. doi: 10.1093). Z dużego rejestru pacjentów autorzy wybrali 41 chorych z TTS i dopasowanych do nich 63 osoby pod względem wieku, płci rasy i stanu zdrowia. Wszyscy uczestnicy mieli wykonaną pozytronową tomografię emisyjną całego ciała z fluorodeoksyglukozą (FDG-PET/CT) z powodu nowotworu złośliwego. Mediana wieku wynosiła 67.5 lat, 72% było kobietami. Czas obserwacji wynosił 2.5 roku od badania PET. U 4 pacjentów z TTS doszło do nawrotu. Osoby, u których doszło do TTS w stosunku do tych bez TTS miały wyższą wyjściowo aktywność ciała migdałowego (P = 0,038), co p. Ponadto aktywność ta związana była z ryzykiem nawrotu TTS (P = 0.003]. Wyniki badania sugerują, że przewlekle podwyższona aktywność neurobiologiczna związana z utrzymującym się stresem może wpływać zarówno na ryzyko, jak i czas późniejszego TTS. Tak więc TTS nie zaczyna się po prostu po ekspozycji na silny stresor.
Pacjenci z pierwszym świeżym zawałem serca bez klasycznych modyfikowalnych czynników ryzyka (nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, hipercholesterolemia i palenie papierosów) mają gorsze wczesne i odległe rokowanie w porównaniu do chorych z co najmniej 1 czynnikiem ryzyka (Figtree GA, et al. Mortality in STEMI patients without standard modifiable risk factors: a sex-disaggregated analysis of SWEDEHEART registry data. Lancet 2021 Mar 09;EPub Ahead of Print). Dane pochodzą ze szwedzkiego rejestru zawałów serca SWEDEHEART z okresu 2005 – 2018. Do badania włączono 75 tysięcy pacjentów z pierwszym zawałem serca bez wcześniejszego wywiadu choroby wieńcowej, z tego ponad 9 tysięcy nie miało żadnego z klasycznych czynników ryzyka (15%). Mediana wieku była podobna w obu grupach (68 vs 69 lat). Obie grupy nie różniły się one także pod względem leczenia za pomocą pierwotnej angioplastyki wieńcowej. Chorzy bez czynników ryzyka rzadziej otrzymywali statynę, inhibitor ACE/sartan oraz beta-adrenolityk. Śmiertelność wewnątrzszpitalna wynosiła 9.6% w grupie bez czynników ryzyka i 6.5% w grupie z co najmniej 1 czynnikiem ryzyka (p<0·0001). Śmiertelność 30-dniowa była istotnie wyższa w grupie bez czynników ryzyka (hazard ratio 1·47 [95% CI 1·37-1·57], p<0·0001) i nie zmieniła się po standaryzacji do wieku, płci, frakcji wyrzutowej lewej komory, ciśnienia tętniczego i stężenia kreatyniny w surowicy przy wypisie. Zależność ta utrzymywała się jeszcze po 8 latach u mężczyzn i 12 latach u kobiet. Autorzy pracy wiążą wyższą śmiertelność w grupie bez czynników ryzyka w porównaniu z pacjentami z czynnikami ryzyka z rzadszym stosowaniem terapii zgodnej z wytycznymi.
Rozpoznanie niewydolności serca u chorych z prawidłowymi stężeniami peptydów natriuretycznych (NP) jest mało prawdopodobne. Zgodnie z wytycznymi ESC określanie wartości NP jest zalecane w celu wykluczenia, a nie ustalenia rozpoznania niewydolności serca. Przypomnę, że górna granica prawidłowych wartości NP typu B (BNP) u pacjentów z nieostrym początkiem objawów wynosi 35 pg/ml, a dla N-końcowego fragmentu propeptydu natriuretycznego typu B (NT-proBNP) 125 pg/ml. Jak często u pacjentów z rozpoznaną niewydolnością serca stwierdza się prawidłowe wartości NP? Bachmann i wsp. prześledzili stężenia BNP w 3 grupach chorych, w których należy spodziewać się podwyższonego stężenia BNP: 1) hospitalizowanych z rozpoznaniem niewydolności serca; 2) nieprawidłowa struktura lub funkcja serca; lub 3) nieprawidłowa hemodynamika (Bachmann KN, et al. Unexpectedly Low Natriuretic Peptide Levels in Patients With Heart Failure. J Am Coll Cardiol HF. 2021 Mar, 9, 3:192–200). Autorzy przeanalizowali elektroniczną dokumentację medyczną 48 tysięcy dorosłych pacjentów, u których wykonano pomiary BNP. Ogółem 14 tysięcy chorych miało co najmniej 1 z 3 schorzeń (najczęściej hospitalizacja z powodu niewydolności serca). Bardzo niskie stężenie BNP (<50 pg/ml) obserwowano odpowiednio u 5%, 14% i 16% pacjentów hospitalizowanych z powodu niewydolności serca, nieprawidłowej struktury/funkcji serca lub nieprawidłowej hemodynamiki. Otyłość była najsilniejszym czynnikiem skorelowanym z nieoczekiwanie niskim stężeniem BNP. Wyniki wskazują na możliwe istnienie niedoboru BNP, który może sprawić, że niektóre osoby będą bardziej podatne na przeciążenie objętościowe lub ciśnieniowe.
Duże dawki kwasów tłuszczowych omega-3 mogą zwiększać ryzyko występowania migotania przedsionków (AF). To sugestia z czterech badań klinicznych z kwasami omega-3, które zostały przeprowadzone w ostatnich 2 latach (Curfman G. Omega-3 Fatty Acids and Atrial Fibrillation. JAMA. 2021;325:1063.doi:10.1001). W badaniu VITAL Rhythm Study, którego wyniki opublikowane w marcowym numerze JAMA, a pół roku wcześniej były prezentowane na kongresie AHA, 25 tys. osób zostało zrandomizowanych do kwasów omega-3 (EPA i DHA) w dawce 840 mg/dobę lub placebo w ramach prewencji pierwotnej AF. Po 5 latach obserwacji (mediana) częstość występowania AF wynosiło 7.2/1000 osobo-lat w grupie kwasów omega-3 i 6.6/1000 osobo-lat w grupie placebo (hazard ratio, 1.09; 95% CI, 0.96-1.24; P = .19). We wcześniejszym badaniu STRENGTH, w którym zrandomizowano 13 tysięcy pacjentów wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego do dużej 4 g dziennie dawki kwasów omega-3 lub placebo po ponad 3 latach obserwacji zanotowano istotny wzrost częstości występowania świeżo wykrytego AF w grupie kwasów omega-3 (2.2% vs 1.3%; hazard ratio, 1.69; 95% CI, 1.29-2.21; P < .001). Podobne wyniki jak w badaniu STRENGTH stwierdzono w badaniu REDUCE-IT. Do tego badania włączono ponad 8 tysięcy pacjentów do 4 g/dzień kwasów omega-3 lub placebo. Po 5 latach obserwowano wzrost ryzyka występowania AF (5.3% vs 3.9%; P = .003), pomimo jednoczesnej redukcji zdarzeń sercowo-naczyniowych o 25%. W ostatnim z omawianych czterech badań OMEMI z pośrednią dawką kwasów omega-3 (1.8 g/dzień) w populacji 1 tysiąca chorych po świeżym zawale serca obserwowano tendencję do częstszego występowania AF w grupie omega-3 w stosunku do grupy placebo (7.2% vs 4.0%; hazard ratio 1.84; 95% CI, 0.98-3.45; P = .06). Podsumowując analiza wyników omówionych badań sugeruje 2-krotny wzrost ryzyka występowania AF przy stosowaniu dużych dawek kwasów omega-3. Dlatego zdaniem autora komentarza w JAMA dr Curfmana osoby, którym zaleca się przyjmowanie dużych dawek kwasów omega-3 powinni być poinformowane o potencjalnym ryzyku wystąpienia AF. Tym bardziej, że w 2019 r. światowy rynek kwasów tłuszczowych omega-3 osiągnął 4,1 mld USD, a do 2025 r. jego wartość ma się podwoić. Te imponujące wydatki odzwierciedlają światową popularność tych produktów i przekonanie wielu osób, że kwasy tłuszczowe omega-3 są korzystne dla ich zdrowia.
Coraz więcej pacjentów z chorobą nowotworową ma wykonywany zabieg stentowania tętnic wieńcowych (PCI). W amerykańskim badaniu obserwacyjnym przeanalizowano wpływ nowotworu na rehospitalizację i występowanie krwawień w ciągu pierwszych 90 dni od PCI (Kwok CS, et al. Percutaneous coronary intervention in patients with cancer and readmissions within 90 days for acute myocardial infarction and bleeding in the USA. Eur Heart J. 2021 Mar 7;42:1019-1034). Obserwacją objęto prawie 2 mln pacjentów, u których wykonano PCI. Prawie 3% z z nich miało świeżo wykryty nowotwór, a 7% miało wywiad choroby nowotworowej w przeszłości. Częstość ponownych rehospitalizacji z powodu świeżego zawału serca była istotnie wyższa w grupie chorych z aktywnym procesem nowotworowym w porównaniu do grupy bez nowotworu (9% vs 6%), przy czym najwyższa była u pacjentów z nowotworem płuc (12%), następnie jelita grubego (11%) i raka piersi (7.5%). Tak jak można było się spodziewać krwawienia wymagające hospitalizacji były częstsze w grupie pacjentów z aktywnym nowotworem w porównaniu do tych bez nowotworu (1.6% vs 0.6%). Najczęściej powikłania krwotoczne stwierdzano kolejno w raku jelita grubego (4%), płuc (1.5%), prostaty (1.4%) i najrzadziej piersi (0.6%). Obecność przerzutów zwiększała prawie dwukrotnie ryzyko ponownej hospitalizacji z powodu ostrego zawału mięśnia sercowego i krwawienia, zwłaszcza w odniesieniu do nowotworów prostaty (10,4% vs. 6,3%) i piersi (9,6% vs. 6,5%). Oprócz raka jelita grubego, aktywny rak z przerzutami w porównaniu do nowotworu bez przerzutów, miał najwyższy wskaźnik rehospitalizacji z powodu krwawień w raku prostaty (3.7% vs 1.0%), raku piersi (0,9% vs 0.4%) rak piersi 0,4%, rak płuc 1,3%). U pacjentów z nowotworem po PCI obserwowane jest zwiększone ryzyko ponownej hospitalizacji z powodu AMI lub krwawienia. Stopień ryzyka jest zależny od typu nowotworu i obecności przerzutów. U każdego z tych chorych należy indywidualnie ocenić ryzyko krwawienia i niedokrwienia jeszcze w trakcie hospitalizacji przed PCI mając na uwadze, że większość aktualnych skal ryzyka niedokrwienia i krwawienia po PCI nie uwzględnia obecności choroby nowotworowej. W efekcie powinno to przełożyć się na strategię zabiegu PCI (wybór stentu, optymalizację zabiegu przy użyciu IVUS) oraz podjęciu decyzji, co do czasu trwania i intensywności podwójnego leczenia przeciwpłytkowego. Postęp w zakresie techniki implantacji i konstrukcji stentów wieńcowych pozwala na skrócenie podwójnej terapii przeciwpłytkowej do 1 miesiąca u pacjentów z wysokim ryzykiem krwawienia.
Prof. Grzegorz Opolski