Wprowadzenie obowiązkowego etykietowania wartości kalorycznej napojów alkoholowych może przyczynić się do zmniejszenia spożycia alkoholu oraz występowania otyłości (Robinson E, et al. Alcohol, calories, and obesity: A rapid systematic review and meta‐analysis of consumer knowledge, support, and behavioral effects of energy labeling on alcoholic drinks. Obesity Reviews. 2021, First published 02 February 2021 https://doi.org/10.1111). Autorzy dokonali przeglądu badań analizujących wiedzę konsumentów na temat zawartości kalorii i opinii dla etykietowania energetycznego. Uwzględniono 18 badań z Europy, USA, Australii i Nowej Zelandii. Wśród badań analizujących wiedzę konsumentów na temat zawartości energii w napojach alkoholowych aż 74% respondentów była nieświadoma wartości kalorycznej napojów alkoholowych. Ponad 60% zadeklarowała chęć wspierania etykietowania energetycznego napojów alkoholowych. Jeden gram etanolu to 7 kalorii, czyli prawie tyle samo, ile jeden gram tłuszczu (9 kalorii) i więcej niż jeden gram białka czy węglowodanów (4 kalorie). Standardowy „drink” (200 ml piwa, 150 ml wina, 50 ml 40% wódki) zawiera około 14 gramów etanolu, co stanowi około 100 kalorii. Do tego należy dodać inne składniki napoju, które dodają więcej kalorii. Osobną kwestią jest towarzyszący nadużywaniu alkoholu wzmożony apetyt na kaloryczne przekąski (słone paluszki, orzeszki, chipsy). Wcześniejsze kanadyjskie badanie z 2019 roku wykazało, że u osoby spożywającej regularnie alkohol około 250 kalorii dziennie (11% całkowitego spożycia kalorii) pochodzi z alkoholu (Sherk A, et al. Calorie Intake from Alcohol in Canada: Why New Labelling Requirements are Necessary. Canadian Journal of Dietetic Practice and Research. 2019;80:111-115).
Zgodnie ze stanowiskiem ekspertów Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego zawartym w „Uniwersalnej definicji zawału serca” zostały wyodrębnione 2 typy zawału serca. Zawał serca typu 1 spowodowany jest przez miażdżycowo-zakrzepowe zmiany w tętnicach wieńcowych i zwykle wywołany przez uszkodzenie (pęknięcie lub erozję) blaszki miażdżycowej. W przypadku zawału typu 2 wyróżnia się dwa mechanizmy prowadzące do niedokrwienia i w jego następstwie do martwicy. Za pierwszy z nich odpowiadają wszelkie procesy zmniejszające zaopatrzenie tkanek serca w tlen, natomiast za drugi zjawiska, które prowadzą do wzrostu zapotrzebowania tkankowego na tlen. W praktyce nierzadko trudne jest jednoznaczne określenie typu zawału serca. Jednocześnie nadal mało wiemy o różnicach w charakterystyce i przebiegu klinicznym oraz rokowaniu w obu typach zawału serca. Dlatego z dużym zainteresowaniem zostały przyjęte wyniki retrospektywnej analizy amerykańskiego rejestru 250 tysięcy pacjentów z zawałem serca (McCarthy CP, et al. Patient Characteristics and Clinical Outcomes of Type 1 Versus Type 2 Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol. 2021;77:848-857). Znakomitą większość (84.6%) stanowił zawał typu 1, następnie zawał typu 2 (14.8%), a zawał typ1 i typ 2 (0.6%). W badaniu porównano grupę 217 tysięcy pacjentów z rozpoznanym zawałem typu 1 (85%) z grupą 38 tysięcy pacjentów z zawałem typu 2. Pacjenci z zawałem typu 2 byli starsi (71 vs 69 lat; p < 0.001), częściej płci żeńskiej, z niewydolnością serca (28% vs. 11%; p < 0.001), przewlekłą niewydolnością nerek (36% vs. 26%; p < 0.001), niedokrwistością (26% vs 19%; p < 0.001) i migotaniem przedsionków (31% vs. 21%; p < 0.001). Pacjenci z zawałem serca typu 1 byli częściej poddawani koronarografii (57% vs 11%), przezskórnej interwencji wieńcowej (39% vs 7%) oraz operacji pomostów aortalno-wieńcowych (7.8% vs 0.4%). Śmiertelność wewnątrzszpitalna była o 40% niższa, a ponowne hospitalizacje z powodu kolejnego zawału w ciągu 30 dni o 25% niższe w grupie pacjentów z zawałem typu 2 w porównaniu do pacjentów z zawałem typu 1. Pacjenci z typem 2 zawału serca mają charakterystyczny fenotyp sercowo-naczyniowy w porównaniu z typem 1 i mają lepsze rokowanie krótkoterminowe. Jednocześnie postępowanie w tej grupie jest zróżnicowane i wymaga optymalizacji.
Podeszły wiek i nadciśnienie tętnicze to czynniki ryzyka migotania przedsionków (AF), jak i związanych z nim udaru niedokrwiennego mózgu. Czy zatem jest uzasadnione wykonywanie badania przesiewowego przy użyciu kamizelek w kierunku AF w tej grupie pacjentów? Do badania włączono 856 chorych w wieku co najmniej 75 lat leczonych z powodu nadciśnienia tętniczego w ramach praktyki ambulatoryjnej (Gladstone DJ, et al. Screening for Atrial Fibrillation in the Older Population. A Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. Published online February 24, 2021. doi:10.1001). Średni wiek wynosił 80 lat. Prawie 60% stanowiły kobiety. Pacjenci zostali zrandomizowani do grupy kontrolnej i do grupy badania przesiewowego ekg w kierunku AF. Pacjenci z grupy kontrolnej mieli wdrożone standardowe postępowanie, polegające na kontroli tętna i osłuchiwaniu serca co 6 miesięcy. W grupie osób objętych badaniem przesiewowym dodatkowo stosowano ciągłą 2-tygodniową rejestrację ekg przy użyciu plastra (patch) naklejanego w okolicę przedsercową na początku i po 3 miesiącach od włączenia oraz z zaleceniem korzystania z aparatu do automatycznego pomiaru ciśnienia tętniczego 2 razy dziennie z możliwością wykrywania AF. AF zostało stwierdzone u 23/434 (5.3%) osób z grupy badania przesiewowego w stosunku do tylko 2/422 (0.5%) z grupy kontrolnej (względne ryzyko, 11.2; 95% CI, 2.7-47.1; P = .001). Łączna mediana czas trwania zarejestrowanego AF wynosiła 6.3 godziny (od 1.3 godziny do 28 dni). Po 6 miesiącach od rozpoczęcia badania antykoagulacja została wdrożona u 75% pacjentów z AF. Wyniki pracy wskazują, że badanie przesiewowe w kierunku AF u pacjentów w wieku 75+ lat i z nadciśnieniem tętniczym jest zasadne i może przełożyć się na zmniejszenie ryzyka udaru niedokrwiennego przez włączenie antykoagulacji.
Sztuczna inteligencja coraz silniej wkracza do kardiologii. Początkowo była wykorzystywana, głównie głębokie uczenie, do automatycznej interpretacji ekg, a następnie do badań obrazowych: echokardiografii, tomografii komputerowej tętnic wieńcowych i rezonansu magnetycznego. Szczególne nadzieje wiąże się z możliwością wykorzystania sztucznej do upowszechnienia badania echokardiograficznego (Narang A, et al. Utility of a Deep-Learning Algorithm to Guide Novices to Acquire Echocardiograms for Limited Diagnostic Use. JAMA Cardiol. Published online February 18, 2021. doi:10.1001/jamacardio.2021.0185). W badaniu porównano wyniki przezklatkowego badania echokardiograficznego wspomaganego sztuczną inteligencją, które było wykonywane przez pielęgniarki bez doświadczenia w zakresie echokardiografii do badania wykonywanego przez doświadczonego echokardiografistę. Łącznie badaniem echokardiograficznym objęto 240 pacjentów w średnim wieku 61 lat. Badanie rejestrowane w 10 standardowych przekrojach było ograniczone do pomiaru podstawowych parametrów takich jak między innymi: wielkość lewej i prawej komory, frakcja wyrzutowa oraz obecność wysięku osierdziowego. Uzyskano wysoką zgodność ocenianych parametrów echokardiograficznych pomiędzy pielęgniarkami wspartymi algorytmami głębokiego uczenia, a echokardiografistami dla wielkości lewej komory i płynu w worku osierdziowym na poziomie 99% oraz funkcji lewej i prawej komory powyżej 90% oraz nieco gorszą dla oceny podstawowej funkcji zastawek wahająca się od 83% dla zastawki mitralnej do 96% dla zastawki mitralnej. Wykorzystanie sztucznej inteligencji pozwala na szersze wykorzystanie skróconego, uproszczonego badania echokardiograficznego w codziennej praktyce w ocenie pacjentów z podejrzeniem zaostrzenia choroby serca. W zakresie wykrywania arytmii szczególnie interesujące jest wykorzystanie głębokiego uczenia do przewidywania występowania AF (Raghunath S, et al. Deep Neural Networks Can Predict New-Onset Atrial Fibrillation From the 12-Lead Electrocardiogram and Help Identify Those at Risk of AF-Related Stroke. Circulation 2021 Feb 16;EPub Ahead of Print). Do badania włączono 430 tysięcy osób bez wywiadu AF z lat 1984 -2019. Głębokie uczenie z wykorzystaniem sieci neuronowych użyto do analizy standardowego ekg w celu przewidywania wystąpienia AF w ciągu roku od rejestracji ekg. Opracowany model pozwalał na przewidywanie wystąpienia AF w ciągu roku z czułością 69% i swoistością 81%. Być może już niedługo automatyczny opis standardowego 12-odpr. ekg będzie uzupełniony o informację dotyczącą ryzyka AF. Lin i wsp. poszli jeszcze dalej i postanowili wykorzystać zdjęcie twarzy do oceny ryzyka choroby wieńcowej (Zhang Q, et al. Feasibility of using deep learning to detect coronary artery disease based on facial photo. Eur Heart J 2020;41:4400). Wygląd twarzy był od dawna traktowany jako potencjalny marker ryzyka sercowo-naczyniowego. Do charakterystycznych cech, które dotychczas brane były pod uwagę jako markery zawału serca brane były pod uwagę żółtaki powiek, łysienie typu męskiego, kształt płatków usznych oraz zmarszczki na czole. Autorzy z 9 ośrodków chińskich przy użyciu głębokiej sieci neuronowej dokonali korelacji wyników tomografii komputerowej tętnic lub inwazyjnej koronarografii ze zdjęciem twarzy 6 tysięcy pacjentów. Algorytm pozwalał na podstawie obrazu twarzy wyodrębnienie osób z istotnymi zmianami w tętnicach wieńcowych (zwężenie > 50%) z czułością 80% i swoistością 54%. Uzyskane wyniki przewyższały zalecaną ocenę prawdopodobieństwa choroby wieńcowej przez wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczącą przewlekłych zespołów wieńcowych oraz starszego jej poprzednika modelu Diamond-Forrester. Uzyskane wyniki wskazują, że algorytm głębokiego uczenia oparty na zdjęciach twarzy może być przydatny w wykrywaniu choroby wieńcowej. Technika daje nadzieję na ocenę prawdopodobieństwa choroby wieńcowej w opiece ambulatoryjnej lub badaniach przesiewowych. Być może już niedługo „selfie” powie nam o zmianach w naszych tętnicach wieńcowych, rozpozna nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemię oraz cukrzycę.
Iwabradyna zapobiega wzrostowi częstości serca w zespole ortostatycznej posturalnej tachykardii (POTS – Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome) (Taub PR, et al. Randomized Trial of Ivabradine in Patients With Hyperadrenergic Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome. J Am Coll Cardiol. 2021;77:861-871). Pacjenci z POTS, to głównie młode, aktywne kobiety, u których pojawiają się zawroty głowy, kołatanie serca i zmęczenie po infekcji wirusowej, urazie lub operacji. W dobie pandemii COVID-19 obserwowany jest wzrost częstości występowania zespołu POTS u osób, które przebyły infekcję koronawirusem. Do omawianego badania włączono 26 pacjentów z POTS, którzy zostali zrandomizowani do iwabradyny lub placebo. Większość w dawce 2 x 5 mg (u 6 chorych 2 x 2.5 mg). Iwabradyna istotnie zmniejszała wzrost częstości serca po pionizacji w porównaniu do placebo (78 vs 94 uderzeń/min; P < .001). Przyrost częstości tętna (różnica pomiędzy częstością serca po pionizacji i w pozycji leżącej) wynosił 13 uderzeń/min w grupie iwabradyny i 21 uderzeń/min w grupie placebo (P = .001). Równolegle obserwowano spadek stężenia norepinefryny (NE) w grupie iwabradyny w stosunku do grupy placebo (P = .056). Efekt ten był szczególnie zaznaczony u osób z wyjściowo wysokim stężeniem NE, co najmniej 1000 pg/mL. W miesiąc od rozpoczęcia leczenia iwabradyną redukcja częstości serca w trakcie pionizacji przez iwabradynę przełożyła się na poprawę aktywności fizycznej (P=.008) oraz aktywności społecznej (P=.021). To pierwsze badanie randomizowane z iwabradyną. Wcześniej w badaniu otwartym (open‐label) z tym lekiem u 60% pacjentów z POTS nastąpiła poprawa objawowa (McDonald C, et al. Single centre experience of ivabradine in postural orthostatic tachycardia syndrome. Europace. 2011; 13: 427-430). Obecnie nie mamy wiele możliwości eczenia pacjentów z POTS. Iwabradyna stanowi nadzieję skutecznej i bezpiecznej terapii. W aktualnych wytycznych nie ma leków w klasie I wg wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących postępowania w częstoskurczach nadkomorowych z 2019 roku. Midodryna, pirydostygmina, fludrokortyzon oraz beta-adrenolityki (preferowane są nieselektywne) zaliczone są do klasy II, głównie ze względu na słabą skuteczność i działania niepożądane. Korzystny mechanizm iwabradyny polega na spowolnieniu czynności węzła zatokowego bez wpływu na ciśnienie tętnicze. Czy iwabradyna jest bardziej skuteczna od beta-adrenolityku w POTS? Na odpowiedź na to pytanie musimy poczekać do 2024 roku, kiedy zostaną opublikowane wyniki randomizowanego badania kanadyjskiego sponsorowanego przez Uniwersytet w Calgary, w którym porównywany jest beta-adrenolityk z iwabradyną.
Sprawozdana liczba zgonów w Polsce w 2020 roku wzrosła w stosunku do lat ubiegłych 2016-2019. W 2020 roku względem 2019 roku odnotowano 67 tys. zgonów więcej. W oparciu o prognozy demograficzne Eurostatu można szacować, że nadwyżka względem prognozowanej liczby zgonów na 2020 rok wyniosła ok. 62 tys. zgonów. Nadwyżkę tę spowodowały przede wszystkim zgony, które wystąpiły między październikiem a grudniem. Szczególnie wzrost liczby zgonów zanotowano w grupie osób powyżej 60 roku życia – stanowiły one aż 94% nadwyżki liczby zgonów względem roku 2019. Co więcej, 27% nadwyżki to zgony u pozostałych osób, u których w przeszłości zdiagnozowano zakażenie SARS- CoV-2. Czy negatywny trend utrzyma się w roku 2021? Dane podawane w codziennych statystykach epidemicznych niestety nie napawają optymizmem.
Prof. GGrzegorz Opolski