Nawet niewielkie spożycie alkoholu dziennie (1 drink – 12 g alkoholu) istotnie zwiększa ryzyko wystąpienia migotania przedsionków (AF) (Csengeri D, et al. Alcohol consumption, cardiac biomarkers, and risk of atrial fibrillation and adverse outcomes. Eur Heart J. 2021 Jan 13:ehaa953. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa953. Online ahead of print). Do badania kohortowego oceniającego związek pomiędzy spożyciem alkoholu a ryzykiem wystąpienia AF włączono 110 tysięcy mieszkańców Szwecji, Norwegii, Finlandii, Danii i Włoch. Mediana wieku wynosiła 48 lat (48% mężczyzn). W badaniu oceniano związek pomiędzy spożyciem alkoholu a występowaniem AF. W analizie wieloczynnikowej uwzględniono obok klasycznych czynników ryzyka również stężenia NT-proBNP oraz wysokiej czułości troponinę I. Mediana czasu obserwacji wynosiła 14 lat. W tym okresie AF wystąpiło u prawie 6 tysięcy pacjentów.
Warto podkreślić, że zależność pomiędzy spożyciem 1 drinka alkoholu dziennie a istotnym wzrostem ryzyka AF utrzymywała przy uwzględnieniu klasycznych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, wykluczeniu osób powyżej 80 roku życia oraz była niezależna od rodzaju spożywanego alkoholu. W badaniu stwierdzono jedynie tendencję (brak znamienności statystycznej) pomiędzy ilością spożywanego alkoholu a wzrostem stężenia NT-proBNP oraz wysokoczułych troponin. Należy pamiętać, że badanie ma szereg ograniczeń ze względu na obserwacyjny charakter i potencjalnie wiele czynników związanych ze spożyciem alkoholu, które nie zostały w nim uwzględnione (nawyki żywieniowe/dieta, środowisko społeczne, rzeczywista i raportowana ilość spożywanego alkoholu). Niestety, wykonanie zaślepionego randomizowanego badania z alkoholem i placebo jest niemożliwe. Nadal nie znamy mechanizmu w jaki sposób alkohol prowadzi do wystąpienia AF. Podkreśla się znaczenie wzrostu napięcia nerwu błędnego, jako jednego z głównych „trigerów” wystąpienia arytmii. Nie ma jednak wątpliwości, że zmniejszenie lub zaprzestanie spożywania alkoholu jest korzystne dla prewencji pierwotnej i wtórnej AF.
Amerykańscy lekarze częściej zapisują statyny pacjentom, którzy mają wskazania do leczenia hipolipemicznego, jeśli wizyta odbywa się w godzinach porannych niż w godzinach popołudniowych (Oakes AH, et al. Variation in cardiologist statin prescribing by clinic appointment time. J Am Coll Cardiol. 2021;77;661-662). Do badania włączono ponad 7 tysięcy pacjentów (średni wiek 61 lat) z 15 praktyk lekarskich działających w ramach Uniwersytetu Medycznego w Pensylwanii. Warunkiem włączenia do badania były wskazania do terapii hipolipemizującej na podstawie aktualnych wytycznych ACC/AHA oraz brak wywiadu wcześniejszego leczenia statyną. Warto podkreślić, że ponad połowa pacjentów miało wskazania do leczenia statyną w ramach prewencji wtórnej. Autorzy przeanalizowali ponad 10 tysięcy wizyt w badanej grupie 7 tys. pacjentów w okresie marzec 2018 rok – wrzesień 2019 rok. W tym czasie 5% pacjentów miało włączone leczenie statyną, 5.4% w trakcie wizyt przedpołudniowych i 4.4% w trakcie wizyt popołudniowych. Względna różnica pomiędzy częstością przepisywania statyn w godzinach przedpołudniowych w stosunku do popołudniowych wynosiła 25%. Jakie jest wytłumaczenie tego fenomenu? Autorzy artykułu i komentarza do niego podają kilka potencjalnych przyczyn. Jedną z nich ma być zbyt duża liczba wizyt i narastające opóźnienie lekarzy w przyjmowaniu pacjentów w godzinach popołudniowych. Dające o sobie znać przemęczenie lekarzy pod koniec dnia prowadzi do mniejszej koncentracji przy zbieraniu wywiadu i skracania czasu wizyty. Opisany w artykule fenomen pory dnia i przemęczenia lekarzy dotyczący statyn można przenieść na inne dziedziny medycyny. Trzeba wszystko zrobić, żeby jakość pracy lekarza była ważniejsza niż ilość.
Kolchicyna „nie zwalnia”. Po przewlekłym i ostrym zespole wieńcowym przyszedł czas na COVID-19 (Tardif J-C, et al. Efficacy of Colchicine in Non-Hospitalized Patients with COVID-19. https://www.icm-mhi.org/en/pressroom/news/colchicine-reduces-risk-covid-19-related-complications). Do badania COLCORONA włączono 4500 pacjentów z zakażeniem SARS-CoV-2, z co najmniej jednym czynnikiem ryzyka powikłań COVID-19, którzy nie byli hospitalizowani w momencie włączenia do badania. Badanie było koordynowane przez Montrealski Instytut Serca i zostało przeprowadzone w Kanadzie, Stanach Zjednoczonych, Europie, Ameryce Południowej i Afryce. Pacjenci byli randomizowani w podwójnie ślepej próbie do kolchicyny w dawce 2 x dz. 0.5 mg przez 3 dni, a następnie 0.5 mg 1x dz. lub placebo przez 30 dni. Pierwotnym punktem końcowym był zgon lub konieczność hospitalizacji, który wystąpił u 4.6% w grupie kolchicyny i 6% w grupie placebo (95% CI, 0.57 to 0.99; P=0.04). Kolchicyna zmniejszała ryzyko hospitalizacji o 25%, potrzebę wentylacji mechanicznej o 50%, a zgony o ponad 40% u pacjentów z zakażeniem SARS-CoV-2. Korzystny mechanizm działania kolchicyny może być związany z zapobieganiem i hamowaniem „burzy cytokinowej”, która jest gwałtowną reakcją systemu immunologicznego na infekcję wywołaną wirusem SARS-CoV-2.
U osób bez choroby sercowo-naczyniowej (CVD) podwyższone stężenie NT-proBNP może być predyktorem wystąpienia CVD (Hussain A, et al. Association of NT-ProBNP, blood pressure, and cardiovascular events: the ARIC study. J Am Coll Cardiol. 2021;77:559-571). Hussain i wsp. przeanalizowali dane ponad 9 tysięcy uczestników badania ARIC bez wywiadu CVD (the Atherosclerosis Risk In Communities). W trakcie 16 lat obserwacji (mediana) u około jednej czwartej kohorty wystąpiło zdarzenie CV. Wraz ze wzrostem stężenia NT-proBNP rosło zagrożenie zdarzeń CV, w tym zgonu. NT-proBNP > 300 pg/ml, niezależnie od wartości skurczowego ciśnienia tętniczego, wiązało się z większym ryzykiem udaru mózgu, hospitalizacji z powodu niewydolności serca, CVD oraz zgonem. Wskaźniki zdarzeń były najniższe dla osób ze stężeniem NT-proBNP < 100 pg/ml i skurczowym BP < 120 mm Hg oraz 120-129 mm Hg. Dotychczas oznaczenia NT-proBNP wykorzystywane są do diagnostyki i oceny skuteczności leczenia niewydolności serca. Czy uzyskane wyniki rozszerzą oznaczanie NT-proBNP na pacjentów z nadciśnieniem tętniczym? Być może okażą się one przydatne w identyfikacji pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, u których należy dążyć do bardziej intensywnej kontroli ciśnienia tętniczego.
Beta-adrenolityki nie zmniejszają częstości występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych u stabilnych, leczonych optymalnie pacjentów po zawale serca bez niewydolności serca (Holt A, et al. Effect of Long-Term Beta-Blocker Treatment Following Myocardial Infarction Among Stable, Optimally Treated Patients Without Heart Failure in the Reperfusion Era: A Danish, Nationwide Cohort Study. Eur Heart J 2021 Jan 11;EPub Ahead of Print). Autorzy pracy przeanalizowali dane ponad 30 tysięcy pacjentów leczonych z powodu świeżego zawału serca w latach 2013 – 2018 w Danii, którzy spełniali następujące kryteria: pierwszy zawał serca (STEMI lub NSTEMI), wykonana w ostrym okresie koronarografia/PCI, bez skurczowej niewydolności serca, optymalna farmakoterapia (kwas acetylosalicylowy, statyna), nieprzyjmowanie przed zawałem beta-adrenolityku oraz bez przeciwwskazań do leczenia beta-adrenolitykiem. U prawie 85% wykonano rewaskularyzację wieńcową. Wyjściowo przy wypisie ze szpitala 82% otrzymywało beta-adrenolityk. Badaniem objęto pacjentów, którzy przeżyli pierwsze 3 miesiące od wypisu ze szpitala bez zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz konieczności wykonywania zabiegów wieńcowych. Pierwotnym punktem końcowym był zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, powtórny zawał i złożony punkt końcowy obejmujący wszystkie zdarzenia sercowo-naczyniowe. Po 3 latach obserwacji okazało się, że grupa pacjentów, która otrzymywała beta-adrenolityk w porównaniu do grupy bez beta-adrenolityku miała podobne ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego oraz zdarzeń sercowo-naczyniowych. To kolejne badanie obserwacyjne wskazujące, że w dobie leczenia inwazyjnego zawału serca długotrwała terapia beta-adrenolitykiem nie poprawia rokowania pacjentów po zawale serca, stabilnych wieńcowo i bez niewydolności serca, którzy otrzymują leczenie przeciwpłytkowe i statynę. Należy pamiętać o ograniczeniach tego retrospektywnego badania obserwacyjnego. Czekamy na badanie randomizowane.
Pomimo, że minęło ponad 30 lat od pierwszego opisu zespołu takotsubo (TTS), to jednak nadal pozostaje jednym z najmniej poznanych schorzeń kardiologicznych. Być może dlatego, że dotyczy przede wszystkim kobiet. W retrospektywnym badaniu kohortowym dokonano oceny rokowania i nawrotu TTS na podstawie danych z bazy zintegrowanego sytemu opieki zdrowotnej południowej Karoliny w USA (Lau C, et al. Survival and risk of recurrence of takotsubo syndrome. Heart 2021 Jan 08; doi: 10.1136/heartjnl-2020-318028.Online ahead of print). Do badania włączono 509 pacjentów, u których rozpoznano TTS w latach 2006-2016. Mocną stroną badania jest czas obserwacji wynoszący ponad 5 lat (3.0 – 7.2 lat). W tym okresie nawrót TTS wystąpił u 7.5%, a śmiertelność wyniosła 16%. Niezależnymi czynnikami ryzyka nawrotu TTS lub zgonu był wiek (HR 1.56 wzrostu na 10-lat, 95% CI 1.29 to 1.87), płeć męska (HR 2.52, 95% CI 1.38 to 4.60), cukrzyca (HR 1.6, 95% CI 1.06 to 2.43), choroba płuc (HR 2.0, 95% CI 1.37 to 2.91) i przewlekła choroba nerek (HR 1.58, 95% CI 1.01 to 2.47). Jednocześnie przyjmowanie beta-adrenolityku wiązało się z mniejszym ryzykiem nawrotu TTS lub zgonu (HR 0.46, 95% CI 0.29 to 0.72). Natomiast nie obserwowano takiego efektu w odniesieniu do inhibitorów ACE i sartanów. Dotychczas wyniki większości prac były bardziej przychylne dla inhibitorów ACE/sartanów niż beta-adrenolityków. Jako grupę pacjentów, która może skorzystać z beta-adrenolityków wskazuje się pacjentów ze wzmożoną aktywnością układu współczulnego i uporczywym niepokojem. Należy jednak podkreślić, że nadal nie ma skutecznej terapii zapobiegającej nawrotowi TTS. Na szczęście zjawisko to występuje stosunkowo rzadko.
Pacjenci z chorobami układu sercowo-naczyniowego stanowią grupę zwiększonego ryzyka zakażenia wirusem SARS-Cov-2 i obciążeni są wyższym ryzykiem powikłań w przebiegu COVID-19. Jednocześnie pandemia COVID-19 ograniczyła dostęp pacjentów do świadczeń kardiologicznych. Dlatego też każda publikacja oceniająca wpływ pandemii COVID-19 na częstość zgonów sercowo-naczyniowych, które stanowią najczęstszą przyczynę zgonów, jest przyjmowana z dużym zainteresowaniem. Tym bardziej, że liczba hospitalizacji z powodu ostrych stanów sercowo-naczyniowych uległa zmniejszeniu w dobie pandemii COVID-19. Wahdera I wsp. porównali występowanie zgonów sercowo-naczyniowych w USA w dwóch 3 miesięcznych okresach: pandemii (18.03 – 02.06.2020) i sprzed pandemii (1.01 – 17.03.2020) (Wahdera RK, et al. Cardiovascular Deaths During the COVID-19 Pandemic in the United States. J Am Coll Cardiol. 2021;77:159-169). Badanie było oparte na danych z amerykańskiego Centrum Statystyki Zdrowia. Liczba zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych w analizowanym okresie 6 miesięcy (01.01 – 02.06.2020) wyniosła prawie 400 tysięcy. W tym czasie zgony z powodu choroby niedokrwiennej serca oraz nadciśnienia tętniczego wzrosły w okresie pandemii o 11% w porównaniu z analogicznym okresem w 2019 roku sprzed pandemii. Natomiast nie zmieniły się, jeśli chodzi o niewydolność serca i udar mózgu. Powyższe wyniki wskazują, że pandemia pośrednio wpłynęła na wzrost częstości zgonów z powodu choroby niedokrwiennej serca i nadciśnienia tętniczego prawdopodobnie przez gorszy dostęp do opieki medycznej i nieprzestrzeganie zaleceń przez pacjentów.
U pacjentów z wywiadem krwawienia z przewodu pokarmowego, którzy wymagają leczenia przeciwkrzepliwego z powodu migotania przedsionków (AF) leki doustne nie będące antagonistami witaminy K (NOAC) są bardziej skuteczne i bezpieczne w stosunku do warfaryny (Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients With Atrial Fibrillation and Prior Gastrointestinal Bleeding Kwon S, et al. Stroke 2021 Jan 08;EPub Ahead of Print). Retrospektywne badanie koreańskie objęło 25 tysięcy przyjmujących NOAC i 17 tysięcy warfarynę. Średni czas od krwawienia z przewodu pokarmowego do rozpoczęcia leczenia przeciwkrzepliwego wynosił 3.1±2.6 lat. Średni wiek pacjentów – 72 lata, 57% z nich stanowili mężczyźni, a średni CHA2DS2-VASc – 3.7 pkt. W grupie NOAC w porównaniu do warfaryny obserwowano istotnie rzadsze występowanie udaru niedokrwiennego (0.608; 95% CI, 0.543- 0.680), poważnych krwawień (0.731; 95% CI, 0.642-0.832) oraz złożonego punktu końcowego obejmującego udar niedokrwienny i poważne krwawienie (0.661 [95% CI, 0.606-0.721).
Prof. Grzegorz Opolski