Koniec roku to czas na podsumowanie najważniejszych badań kardiologicznych, które miały miejsce w 2020 roku. W roku pandemii COVID-19 na pierwszy plan wysuwają się prace dotyczące różnych aspektów związanych z zakażeniem wirusem SARS-CoV-2 i chorób sercowo-naczyniowych.
COVID-19 a układ sercowo-naczyniowy
W dobie pandemii w kardiologii, podobnie jak w innych dziedzinach medycyny nastąpiło znaczne ograniczenie dostępu do świadczeń kardiologicznych. Szczególnie niepokojący był spadek o 30% hospitalizacji chorych ze świeżym zawałem serca oraz opóźnienie w zgłaszaniu się pacjentów z objawami zawału serca. W wielu publikacjach poświęconych temu zagadnieniu jako główne przyczyny tego zjawiska wskazywano obawy ze strony chorych przed zakażeniem koronawirusem i korzystaniem z przeciążonego systemu opieki zdrowotnej. Konsekwencją tego mógł być wzrost zgonów w okresie przedszpitalnym oraz gorsze wyniki leczenia za pomocą pierwotnej angioplastyki wieńcowej.
Przebieg kliniczny i rokowanie wewnątrzszpitalne chorych z COVID-19 i świeżym zawałem serca z uniesieniem ST (STEMI) jest poważne.
W jednym z pierwszych badań europejskich z ośrodków kardiologicznych w Lombardii przedstawiono analizę retrospektywną 28 przypadków STEMI (Stefanini GG, et al. ST-Elevation Myocardial Infarction in Patients With COVID-19. Clinical and Angiographic Outcomes. CIRCULATIONAHA.120.047525 Circulation 2020;141:2113.https://doi.org/10.1161). Dla prawie 90% pacjentów STEMI było pierwszą prezentacją infekcji COVID-19 (w trakcie koronarografii nie mieli oni jeszcze wyniku wymazu w kierunku COVID-19). W koronarografii istotną zmianę w tętnicy wieńcowej (zakrzep, pękniętą blaszkę miażdżycową) wymagającą rewaskularyzacji stwierdzono u 60% pacjentów. W pozostałych przypadkach nie było istotnych zmian. Śmiertelność była wysoka i wynosiła prawie 40%.
Na początku pandemii COVID-19 pojawiły się doniesienia o związku między infekcją SARS-CoV-2 a nadciśnieniem tętniczym oraz lekami hamującymi układ RAA. Na szczęście zostały one szybko zweryfikowane i ostatecznie nie znalazły potwierdzenia w licznych badaniach klinicznych (Mancia G, et al. Renin–Angiotensin–Aldosterone System Blockers and the Risk of Covid-19. N Engl J Med 2020; 382:2431-2440. DOI: 10.1056). W badaniu BRACE CORONA wykazano, że inhibitory ACE oraz antagoniści receptorów angiotensynowych są terapią bezpieczną u pacjentów z potwierdzoną infekcją koronawirusem (Lopes RD, et al. Continuing versus suspending angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers: Impact on adverse outcomes in hospitalized patients with severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2). The BRACE CORONA Trial. Am Heart J 2020 Aug;226:49-59. doi: 10.1016).
W mediach kardiologicznych szczególnym echem odbiła się praca wskazująca na częste zajęcie serca przez proces zapalny u pacjentów po przebytym zakażeniu COVID-19 (Puntmann VA, et al. Outcomes of Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Patients Recently Recovered From Coronavirus Disease 2019. JAMA Cardiol. 2020;5:1265-1273. doi:10.1001/jamacardio.2020.3557). U 78 na 100 pacjentów stwierdzono zmiany zapalne w rezonansie mięśnia sercowego, z czego aż u 60 był to czynny proces. Kolejne prace potwierdzają częste zajęcie mięśnia sercowego nakazując śledzenie odległych skutków „sercowych” przebycia COVID-19.
Choroby sercowo-naczyniowe zwiększają ryzyko cięższego przebiegu infekcji COVID-19. Metaanaliza 51 badań, do której włączonych zostało 50 tysięcy chorych hospitalizowanych z powodu COVID-19 wykazała 2.5-krotny wzrost ryzyka groźnych powikłań, w tym zgonu w przypadku obecności nadciśnienia tętniczego, cukrzycy i choroby sercowo-naczyniowej (Bae S, et al. Impact of cardiovascular disease and risk factors on fatal outcomes in patients with COVID-19 according to age: a systematic review and meta-analysis. Heart. 2020 Dec 17:heartjnl-2020-317901. doi: 10.1136/heartjnl-2020-317901).
Wielką wygraną w czasie pandemii stała się telemedycyna. Większość porad ambulatoryjnych odbywała się w drodze teleporad. Teleporada kardiologiczna uległa standaryzacji, wzbogaceniu o badania obrazowe i zróżnicowaniu w zależności od rodzaju choroby sercowo-naczyniowej.
Niezwykle przydatnym dokumentem okazały się standardy opieki kardiologicznej w okresie epidemii COVID-19 opracowane przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne, które są na bieżąco uzupełnianie (The European Society for Cardiology. ESC Guidance for the Diagnosis and Management of CV Disease during the COVID-19 Pandemic. https://www.escardio.org/Education/COVID-19).
Niewydolność serca
Jesteśmy świadkami niebywałej kariery inhibitorów SGLT-1, które awansują z leków diabetologicznych do leków kardiologicznych aspirujących do podstawowej grupy u pacjentów z HFrEF. Wyniki badania EMPEROR-Reduced z empagliflozyną i wcześniej opublikowanego DAPA-HF z dapagliflozyną wykazały, że leki te dodane do standardowej terapii u pacjentów z HFrEF z cukrzycą lub bez cukrzycy zmniejszają o ponad 20% ryzyko wystąpienia zgonu z przyczyn sercowo‑naczyniowych lub hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Wyniki były spójne w podgrupach pacjentów z i bez cukrzycy typu 2. Kolejne tegoroczne badania DAPA-CKD z dapagliflozyną i dalsze analizy EMPEROR-Reduced z empagliflozyną potwierdziły nefroprotekcyjne działanie tych leków u pacjentów z HFrEF i przewlekłą niewydolnością nerek.
Omekantiw mekarbilu po badaniu GALACTIC-HF otwiera nową, nie związaną z modyfikacją neurohormonalną, opcję farmakoterapii dla pacjentów z HFrEF. Omekantiw mekarbilu to selektywny aktywator sercowej miozyny. Mechanizm działania leku polega na zwiększeniu kurczliwości mięśnia sercowego poprzez wydłużenie fazy skurczu, bez zużywania przy tym większej ilości energii, tlenu oraz niezależnie od zmiany stężenia wapnia w kardiomiocycie. W badaniu GALACTIC-HF wykazano, że omekantiw mekarbilu dodany do standardowej terapii skurczowej niewydolności serca (HFrEF) istotnie zmniejsza ryzyko hospitalizacji z powodu niewydolności serca (Teerlink JR, et al. Cardiac Myosin Activation with Omecamtiv Mecarbil in Systolic Heart Failure. N Engl J Med. 2020 Nov 13. doi: 10.1056/NEJMoa2025797. Online ahead of print). Wydaje się, że lek może stanowić opcję terapeutyczną u pacjentów z HFrEF i częstymi zaostrzeniami niewydolności serca oraz tendencją do niskich wartości ciśnienia tętniczego.
Kolejną opcją terapeutyczną zmniejszającą ryzyko ponownych hospitalizacji po badaniu AFFIRM-AHF jest dożylne żelazo (Ponikowski P, et al. Ferric carboxymaltose for iron deficiency at discharge after acute heart failure: a multicentre, double-blind, randomised, controlled trial. Lancet November 13, 2020DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-67). To pierwsze randomizowane badanie udawadniające korzystny wpływ dożylnego żelaza na zmniejszenie ponownych hospitalizacji u pacjentów z niewydolnością serca i niedoborem żelaza.
Ostre zespoły wieńcowe
W mijającym roku odnotowaliśmy niewiele badań w ostrych zespołach wieńcowych (OZW). W badaniu TICO wykazano zmniejszenie poważnych krwawień bez zwiększenia ryzyka incydentów niedokrwienia po odstawieniu po 3 miesiącach aspiryny i kontynuowania jedynie tikagreloru u pacjentów po zabiegu stentowania tętnic wieńcowych (Jang Y, et al. Ticagrelor with or without aspirin in acute coronary syndrome after PCI: randomized evaluation of ticagrelor monotherapy after 3-month dual antiplatelet therapy in acute coronary syndrome (the TICO trial). Presented on: March 30, 2020. ACC 2020). W Do południowokoreańskiego wieloośrodkowego badania TICO włączono ponad 3 tys. pacjentów z OZW, którzy mieli wykonane PCI ze stentowaniem tętnic wieńcowych (średni wiek 61 lat). Warto podkreślić, że w badaniu zostały użyte biodegradowalne steny drugiej generacji. Przez pierwsze 3 miesiące od zabiegu wszyscy pacjenci otrzymywali tikagrelor i aspirynę, a następnie byli zrandomizowani do grupy, w której kontynuowano podwójne leczenie tikagrelorem i aspiryną lub do grupy, w której stosowano tylko tikagrelor do 12 miesięcy. Pierwszorzędowy punkt końcowy obejmujący zgon, zawał serca, udar mózgu, zakrzepicę w stencie, rewaskularyzację oraz wystąpienie dużego krwawienia wg skali TIMI wystąpił istotnie rzadziej w grupie tikagreloru w porównaniu do grupy podwójnego leczenia przeciwpłytkowego. Wyniki badania TICO i wcześniej TWILIGHT zachęcają do skrócenia czasu podwójnego leczenia przeciwpłytkowego u pacjentów z OZW po zabiegu stentowania tętnic wieńcowych.
Przewlekłe zespoły wieńcowe
Kolchicyna – lek z 50-letnią historią przeżywa „drugą młodość”. Dodana w małej dawce 0,5 mg do standardowej terapii zmniejsza aż o 30% ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału serca, udaru niedokrwiennego lub konieczność rewaskularyzacji u pacjentów po niedawno przebytym zawale serca (Tardif J-C, et al. Efficacy and Safety of Low-Dose Colchicine after Myocardial Infarction. N Engl J Med 2019; 381:2497-2505. DOI: 10.1056/NEJMoa1912388).
Ten korzystny wynik lek ma zawdzięczać swojemu działaniu przeciwzapalnemu. Wyniki badania COLCOT zostały entuzjastycznie przyjęte podczas prezentacji na tegorocznym wirtualnym kongresie Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego w Filadelfii. Badanie zostało uznane za przełomowe (landmark study). W niektórych komentarzach, które ukazały się po badaniu, autorzy przewidują że kolchicyna w małej dawce 0,5 mg dziennie stanie się standardem postępowania zarówno u pacjentów po świeżym zawale serca, jak i w przewlekłym zespole wieńcowym, czemu sprzyjają niskie koszty leku (Roubille F, Jean-Claude Tardi J-C. Colchicine for Secondary Cardiovascular Prevention in Coronary Disease. Circulation. 2020;142:1901-1904).
W marcu ukazała się nareszcie pełna publikacja wyników badania ISCHEMIA, wcześniej były prezentowane w 2019 roku na konferencji Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego (Maron JM, and al. Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary Disease. N Engl J Med 2020; 382:1395-1407.DOI: 10.1056). Optymalne, zgodne z wytycznymi leczenie zachowawcze przewlekłego zespołu wieńcowego z akceptowalnymi przez pacjentów dolegliwościami wieńcowymi oraz o profilu klinicznym odpowiadającym kryteriom włączenia i wyłączenia badania ISCHEMIA jest równie bezpieczne i skuteczne, jak leczenie rewaskularyzacyjne. Leczenie inwazyjne jest natomiast bardziej skuteczne w zmniejszeniu objawów dławicy i poprawy jakości życia.
Migotanie przedsionków
Wyniki 3 badań ogłoszonych w 2020 roku (EAST-AFNET 4, STOP AF i EARLY-AF) potwierdziły wcześniejsze obserwacje, że strategia wczesnej kontroli rytmu za pomocą ablacji żył płucnych przekłada się na zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego. W największym z tych badań typu otwartego z randomizacją EAST-AFNET 4, które objęło prawie 3 tysiące pacjentów z AF (poniżej 1 roku) porównano dwa rodzaje interwencji: wczesną kontrolę rytmu (włączenie leków antyarytmicznych, kardiowersję lub ablację wkrótce po randomizacji) ze standardową opieką (wyłącznie leczenie objawowe – leki kontrolujące częstość rytmu komór) (Kirchhof P, et al. Early Rhythm-Control Therapy in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2020; 383:1305-1316. DOI: 10.1056). Wczesna inicjacja terapii kontrolującej rytm serca była związana z mniejszą częstością ciężkich zdarzeń sercowo-naczyniowych, w porównaniu ze strategią standardowej opieki, bez wpływu na długość czasu hospitalizacji. Strategia wczesnej kontroli rytmu wiązała się z większą częstością ciężkich zdarzeń niepożądanych związanych z terapią, jednak ogółem poziom bezpieczeństwa obydwu strategii był podobny w obu grupach leczenia. Wyniki badania mają istotne znaczenie w podejmowaniu decyzji terapeutycznych u pacjentów z wczesną diagnozą AF.
Wraca do łask digoksyna w kontroli częstości komór u pacjentów z utrwalonym AF i niewydolnością serca (Kotecha D, et al. Effect of Digoxin vs Bisoprolol for Heart Rate Control in Atrial Fibrillation on Patient-Reported Quality of Life. The RATE-AF Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020;324(24):2497-2508. doi:10.1001). W tym randomizowanym, otwartym badaniu wykazano, że digoksyna ma przewagę nad bisoprololem w zmniejszeniu objawów mierzonych wg klasyfikacji EHRA oraz stężenia NT-proBNP w 6 miesięcznej obserwacji. Natomiast nie stwierdzono istotnych różnic w zakresie poprawy jakości życia ocenianego na podstawie kwestionariusza SF-36. Na podkreślenie zasługuje, że stosowano małe dawki digoksyny (średnia dawka 0,160 mg), co prawdopodobnie pozwoliło na uniknięcie działań niepożądanych. Wyniki badania są szeroko komentowane, przychylnie dla starego leku, pomimo tego, że badanie ma szereg ograniczeń metodycznych (otwarty charakter badania, mała grupa 160 włączonych pacjentów). Z tego powodu nie należy liczyć się z tym, że badanie zmieni aktualne wytyczne, które preferują jako leki pierwszego wyboru w kontroli częstości komór w utrwalonym AF i niewydolnością serca beta-adrenolityki nad digoksyną. Badanie zostało przeprowadzone w ramach praktyk rodzinnych lekarzy z Birmingham. Przypomnę, że glikozydy naparstnicy zostały wprowadzone do leczenia w 1785 roku przez Williama Witheringa, lekarza z Birmingham. Niezwykły zbieg okoliczności.
Prewencja pierwotna i wtórna
Jednym z największych przegranych 2020 roku są kwasy omega-3. W dwóch badaniach (STRENGTH i OMEMI), które objęły łącznie 8 tysięcy pacjentów z chorobą sercowo-naczyniową, wysokie dawki kwasów omega-3 okazały się nieskuteczne w prewencji wtórnej. Tego nie spodziewano się, zwłaszcza w kontekście pozytywnego wyniku wcześniejszego badania REDUCE-IT, które wykazało imponujące 25% względne zmniejszenie ryzyka poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych. Czy odpowiedzialny jest za to różny skład i dawki stosowanych kwasów omega-3 (STRENGTH – DHA + EPA, REDUCE-IT – EPA)? A może wybór placebo, którym w badaniu REDUCE-IT był olej mineralny zwiększający stężenie LDL cholesterolu, apolipoproteinę B i hs-CRP faworyzując w ten sposób EPA? W obu badaniach zgodnie obserwowano 19% redukcję triglicerydów oraz zwiększone ryzyko AF.
Czy papryka chili zastąpi kwasy omega-3? W metaanalizie czterech badań obserwacyjnych z różnych obszarów geograficznych świata stwierdzono, że spożywanie papryki chili wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka zgonu (Kaur M, et al. Impact of Chilli-pepper Intake on All-cause and Cardiovascular Mortality – A Systematic Review and Meta-analysis. AHA 2020). Łącznie analizą objęto ponad pół miliona osób. Czas obserwacji wynosił od 7 do 19 lat. W tym czasie osoby regularnie spożywające w porównaniu do osób, które nie spożywały papryki chili miały o 25% mniejsze ryzyko zgonu ogółem oraz z przyczyn sercowo-naczyniowych i nowotworów. O dobroczynnych działaniach w otyłości, insulinooporności i zespole metabolicznym kapsaicyny zawartej w papryce chili mówi się od dawna. Czekamy na potwierdzenie wyników metaanalizy w badaniu interwencyjnym. A do tego pozostaje nam wierzyć w jej kardioprotekcyjne działanie.
Niezwykle elegancka metodyka i zaskakujący wynik badania SAMSON uczynił go jednym z najczęściej cytowanych badań na portalach kardiologicznych i mediach społecznościowych (Wood FA, et al. N-of-1 Trial of a Statin, Placebo, or No Treatment to Assess Side Effects. N Engl J Med. 2020 Nov 26;383:2182. doi: 10.1056/NEJMc2031173. Epub 2020 Nov 15). Pozorowane leczenie statyną (placebo) wzmocnione grupą nocebo (puste opakowanie) u pacjentów, którzy wcześniej odstawili statynę z powodu działań niepożądanych prowadzi do takiego samego odsetka odstawienia leku w grupie statyny, jak i placebo. Do badania SAMSON z podwójnie ślepą próbą włączono tylko 60 pacjentów, którzy wcześniej przerwali stosowanie statyn z powodu działań niepożądanych. Wynik badania SAMSON, to szansa na przekonanie wielu pacjentów do powrotu do leczenia statyną. Badanie SAMSON przypomina wcześniejsze badanie ORBITA, w którym po raz pierwszy porównano angioplastykę wieńcową z procedurą pozorowaną (wykonano jedynie diagnostykę inwazyjną) u pacjentów z przewlekłym zespołem wieńcowym.
Kardiomiopatia przerostowa i wady serca
Mawakamten – pierwszy w swojej klasie, selektywny inhibitor ATPazy miozyny sercowej, to nadzieja na skuteczną farmakoterapię kardiomiopatii przerostowej (HCM) z zawężeniem w drodze odpływu lewej komory (LVOT). W badaniu EXPLORER-HCM mawakamten poprawiał wydolność wysiłkową i istotnie zmniejszał gradient LVOT w tej grupie chorych. Do badania EXPLORER-HCM włączono 250 pacjentów z HCM i maksymalnym gradientem LVOT ≥50 mmHg w spoczynku, podczas próby Valsalvy lub w trakcie wysiłku fizycznego, frakcją wyrzutową lewej komory LVEF ≥55% oraz NYHA II-III. Zmniejszenie maksymalnego gradientu LVOT <30 mmHg oraz objawów do klasy I wg NYHA uzyskano u ponad 25% pacjentów. Miejmy nadzieję, że kolejne badania (VALOR-HCM i MAVA-LTE) potwierdzą skuteczność mawakamtenu i stanie się on alternatywą dla leczenia chirurgicznego i przezcewnikowej ablacji w HCM z zawężeniem LVOT.
Kwas acetylosalicylowy (ASA) jest wystarczającą terapią przeciwpłytkową u pacjentów po zabiegu TAVI pod warunkiem, że nie wymagają leczenia przeciwkrzepliwego. Badanie POPULAR TAVI, to jedno z tych nielicznych badań, którego wyniki zostały natychmiast wdrożone do praktyki klinicznej, bez oczekiwania na wytyczne. W badaniu wykazano, że stosowanie tylko ASA w porównaniu do podwójnej terapii przeciwpłytkowej złożonej z ASA i klopidogrelu u pacjentów po zabiegu TAVI wiąże się z mniejszą prawie dwukrotnie częstością powikłań krwotocznych przy porównywalnym ryzyku powikłań zakrzepowo-zatorowych.
Bezobjawowy pacjent z ciężką stenozą aortalną powinien mieć wymienioną zastawkę aortalną. To południowokoreańskie badanie RECOVERY może zmienić wytyczne postępowania, które zalecają obserwację i operację w przypadku wystąpienia objawów (Kang D-H, et al. Early Surgery or Conservative Care for Asymptomatic Aortic Stenosis. N Engl J Med 2020; 382:111-119. DOI: 10.1056). U pacjentów z ciężką bezobjawową stenozą aortalną (AVA ≤0.75 cm2 i Vmax ≥4.5 m/s lub ∆Pmean ≥50 mm Hg) śmiertelność ogólna po 4 latach była 2.5-krotnie niższa w grupie wymiany chirurgicznej zastawki w stosunku do grupy, gdzie przyjęto postępowanie zgodne z wytycznymi ACC/AHA tzn. operacji w przypadku wystąpienia objawów bądź narastania ciężkości stenozy (4% vs 10%).
Prof. GrzegorzOpolski