Kardiologia, październik 2020

Kolejne badanie wskazuje na częste występowanie uszkodzenia mięśnia sercowego u pacjentów hospitalizowanych z powodu Covid-19 (Giustino GE, et al. Characterization of Myocardial Injury in Patients With COVID-19. J Am Coll Cardiol 2020 Oct, 76;18:2043). Autorzy publikacji objęli badaniem 305 chorych. U 62% obserwowano podwyższone stężenie wysokoczułej troponiny (hsTn). Jak można było się spodziewać grupa pacjentów z podwyższoną hsTn w porównaniu do grupy bez podwyższonej hsTn miała większy odczyn zapalny, częstsze zmiany w zapisie ekg oraz zaburzenia kurczliwości w przezklatkowym badaniu echokardiograficznym, a śmiertelność wewnątrzszpitalna była prawie 4-krotnie niższa (5.2% vs 18.6%).  W przypadku gdy podwyższonej hsTn towarzyszyły zaburzenia kurczliwości śmiertelność wewnątrzszpitalna wzrastała aż do 32%. Autorzy uważają, że u pacjentów hospitalizowanych z powodu COVID-19 i z podwyższonym stężeniem hsTn wskazane jest wykonanie badania echokardiograficznego celem stratyfikacja ryzyka.

Jedynie u połowy pacjentów po świeżym zawale serca maksymalne dawki silnych statyn w połączeniu z ezetimibem pozwalają na osiągnięcie, zalecanego przez wytyczne ESC, stężenia LDL cholesterolu (LDL-C) <1.4 mmol (< 55 mg/dl)i zmniejszenia o ≥50% w stosunku do wartości wyjściowej LDL-C (Allahyari A, et al. Application of the 2019 ESC/EAS dyslipidaemia guidelines to nationwide data of patients with a recent myocardial infarction: a simulation study European Heart Journal 2020;41:3900). To wynik symulacji na podstawie danych ze szwedzkiego   rejestru SWEDEHEART. Autorzy przeanalizowali dane ponad 25 tysięcy pacjentów z wizyty kontrolnej w 6–10 tygodni od przebytego zawału serca. Pomimo tego, że prawie 90% otrzymywało mocną statynę (atorwastatynę lub rosuwastatynę), to aż 83% z nich kwalifikowało się do bardziej intensywnego leczenia hipolipemicznego, ponieważ nie osiągnęli zaleconego przez wytyczne stężenia LDL-C. Autorzy pracy przeprowadzili symulację za pomocą modelu Monte Carlo, która wykazała, że w badanej grupie chorych pożądane stężenie LDL-C zostałoby osiągnięte dzięki stosowaniu mocnej statyny w maksylnej dawce w monoterapii tylko u 20% pacjentów. W pozostały przypadkach leczenie statyną wymagałoby uzupełnienia o ezytymib i aż w 50% inhibitorem PCSK-9. Według przeprowadzonej symulacji stosowanie alirokumabu lub ewolokumabu pozwoliłoby na osiągnięcie celu terapeutycznego u ponad 90% wszystkich pacjentów. Pozostaje koszt takiej terapii, na który nie stać również tak bogatego kraju jakim jest Szwecja. Dlatego potrzebne są bardziej precyzyjne metody na wyodrębnienie pacjentów, którzy najbardziej skorzystają z terapii inhibitorami PCSK-9 z uwzględnieniem analizy kosztowo-efektywnościowej i wpływu na budżet przeznaczany na opiekę zdrowotną w danym kraju.

Specjalna aplikacja na smartfona przeznaczona dla pacjentów po operacji pomostów aortalno-wieńcowych (CABG) nie poprawiła przestrzegania przez nich zaleceń w zakresie przyjmowania leków stosowanych w prewencji wtórnej (Chunyu Yu, et al. Smartphone-based application to improve medication adherence in patients after surgical coronary revascularization. American Heart Journal 2020;228:17). Do tego chińskiego badania o akronimie MISSION-2 (The Measurement and Improvement Studies of Surgical coronary revascularizatION: medication adherence) włączono 1000 pacjentów po operacji CABG korzystających na codzień ze smartfona. Średni wiek wynosił 57±9 lat. Pacjentów zrandomizowano do 2 grup: grupy z interwencją korzystającą z zaawansowanej aplikacji na smartfony dedykowanej przestrzeganiu zaleceń i grupy kontrolnej, w której postępowanie odbywało się w trybie standardowym. W grupie interwencji uczestnicy otrzymywali na swojego smartfona przypomnienia o przyjmowaniu leków i byli edukowani w zakresie zachowań prozdrowotnych. Czas badania wynosił 6 miesięcy. Pierwszorzędowy złożony punkt końcowy obejmował przestrzeganie przyjmowania zaleconych leków, kontrolę wartości ciśnienia tętniczego, wskaźnik masy ciała oraz palenie papierosów, a drugorzędowy: zdarzenia sercowo-naczyniowe i konieczność hospitalizacji z przyczyn sercowo-naczyniowych. Po 6 miesiącach badania nie stwierdzono różnic w zakresie pierwszorzędowych, jak i drugorzędowych punktów końcowych pomiędzy grupą z interwencją i bez interwencji ze wsparciem aplikacji na smartfona. Zastanawiający był szybki spadek częstości stosowania aplikacji przez pacjentów: 88% po pierwszym miesiącu, 43% po drugim miesiącu i tylko 9% pod koniec badania.  Jednocześnie jednak uwagę zwracał niski odsetek pacjentów nie stosujących się do zaleceń dotyczących stosowania leków w ramach prewencji wtórnej, który był podobny w obu grupach i wynosił 12% po 6 miesiącach. Pozostaje pytanie czy uzyskane w badaniu wyniki są efektem skłonności Chińczyków do przestrzegania zaleceń (przykład COVID-19) czy mało przyjaznej aplikacji na smartfona?

24-godzinna rejestracja ekg u pacjentów po ablacji migotania przedsionków (AF) pozwala przewidzieć późny nawrót arytmii (Egami Y, et al. New Predictor of Very Late Recurrence After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation Using Holter Electrocardiogram Parameters. Am J Cardiol. 2020;133:71). Do retrospektywnego badania włączono 253 pacjentów z AF po ablacji żył płucnych, u których rytm zatokowy utrzymywał się, co najmniej 12 miesięcy bez stosowania leków antyarytmicznych. U 20% doszło do późnego nawrotu AF w trakcie 4-letniej obserwacji. Autorzy przeanalizowali ilość, ładunek oraz profil przedwczesnych pobudzeń nadkomorowych (APCs) (stopień przedwczesności i salwy) w 24-godzinnej rejestracji ekg w 12 miesięcy od udanej ablacji AF. W grupie z nawrotem arytmii w porównaniu do grupy pozostającej na rytmie zatokowym obserwowano istotnie większą liczbę pojedynczych, form złożonych (ładunek) oraz o większym stopniu przedwczesności APCs. W analizie wieloczynnikowej wykazano, że niezależnym parametrem wystąpienia późnego nawrotu AF jest stopień przedwczesności APCs poniżej 48%. Czy ten prosty parametr wyliczany automatycznie w badaniu holterowskim ekg będzie przydatny w codziennej praktyce w przewidywaniu bardzo późnego nawrotu AF?  Badanie ma istotne ograniczenia metodyczne, z których najważniejszym jest jego retrospektywny charakter.

Aplikacja do rejestracji 9-odprowadzeniowego ekg wykorzystująca zegarek Apple Watch 4 pozwala na uzyskanie wiarygodnego zapisu i ocenę zmian w zakresie odcinka ST-T (Spaccarotella CAM, et al. Multichannel Electrocardiograms Obtained by a Smartwatch for the Diagnosis of ST-Segment Changes). Do badania włączono 100 osób: 54 pacjentów ze świeżym zawałem serca z uniesieniem ST (STEMI) i 27 pacjentów z NSTEMI przyjętych do oddziału intensywnej opieki kardiologicznej oraz 19 osób zdrowych, które stanowiły grupę kontrolną. 9-odprowadzeniowe EKG (bez odprowadzenia aVR, aVL i aVF) było wykonywane przez lekarza, który umieszczał zegarek przy udziale pacjenta w odpowiednich miejscach brzucha i klatki piersiowej. Następnie zapis ekg z zegarka porównywano z 12-odprowadzeniowym ekg referencyjnym ze standardowego aparatu ekg.  Uzyskano bardzo wysoką zgodność zapisów. Czułość i swoistość rejestracji ekg przy użyciu zegarka w wykrywaniu zmian odcinka ST-T były na poziomie 95%. Tylko w 3 przypadkach zapis z zegarka był zły technicznie, co wynikało z braku współpracy ze strony pacjenta (choroba Parkinsona, przebyty udar). To pierwsze badanie udowadniające możliwość uzyskania wiarygodnego 9-odprowadzeniowego zapisu ekg przy użyciu zegarka do rozpoznania świeżego zawału serca, zwłaszcza w kontekście skrócenia czasu od początku bólu zawałowego do wykonania ekg w STEMI. Po aplikacji do wykrywania AF na podstawie rejestracji 1-odprowadzeniowego ekg przy użyciu Apple-watch uznanej przez FDA, czas na aplikacje do rejestracji ekg z kilku odprowadzeń w diagnostyce świeżego zawału serca.

Czy zdalny, oparty na algorytmach program optymalizacji farmakoterapii u pacjentów ze skurczową niewydolnością serca (HFrEF) jest skuteczny i bezpieczny? Do badania włączono 1028 pacjentów w wieku 68±14 lat (30% kobiet), z HFrEF (EF 32±8%), w klasie I lub II NYHA i skurczowym ciśnieniem tętniczym 122±18 mm Hg. 20% pacjentów wyraziło zgodę na uczestnictwo w programie zdalnej modyfikacji leczenia, a 80% pozostało w standardowej opiece ambulatoryjnej stanowiąc grupę kontrolną (Desay AS, et al. Remote Optimization of Guideline-Directed Medical Therapy in Patients With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. JAMA Cardiol. 2020;5:1430-1434. doi:10.1001/jamacardio). Kierujący programem kontaktował się telefonicznie z pacjentem z HFrEF i ustalał modyfikację leczenia, w tym konieczne badania laboratoryjne z uwzględnieniem ciśnienia tętniczego oraz zgłaszanych objawów. Zalecony program odbywał się pod nadzorem farmaceuty, pielęgniarki oraz kardiologa specjalizującego się w niewydolności serca. W grupie kontrolnej leczenie leżało w gestii lekarzy prowadzących: ogólnych (57%) lub specjalistów z zakresu niewydolności serca (43%). Po 3 miesiącach u pacjentów uczestniczących w zdalnej interwencji nastąpił istotny wzrost w stosunku do wartości wyjściowych w stosowaniu antagonistów układu reniny i angiotensyny (RAA) z 70% do 86% (P < .001) i beta-adrenolityków z 77% do 92% (P < .001). Natomiast w odniesieniu do antagonistów mineralokortykoidów (MRA) obserwowano niewielki przyrost z 26% do 31% (P = .14). Jednocześnie w grupie interwencji istotnie wzrosły dawki inhibitorów RAA, beta-adrenolityków i MRA. W grupie standardowej opieki stanowiącej grupę kontrolną nie stwierdzono zmian w częstości stosowania i w dawkach podstawowych leków zalecanych przez wytyczne u pacjentów z HFrEF. Wyniki pracy mają szczególne znaczenie w dobie powszechnego stosowania teleporad ze względu na pandemią COVID-19. Badanie udawadnia, że zdalna modyfikacja farmakoterapii jest możliwa i bezpieczna pozwalając na zmniejszenie różnicy między wytycznymi a praktyką kliniczną u pacjentów z HFrEF.

Prof. Grzegorz Opolski

 

Dołączenie wysokoczułej troponiny I (hsTnI) poprawia stratyfikację ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów z chorobą sercowo-naczyniową na tle miażdżycy (atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD) (Marston NA, et al. Clinical Application of High-Sensitivity Troponin Testing in the Atherosclerotic Cardiovascular Disease Framework of the Current Cholesterol Guidelines. JAMA Cardiol. 2020;5:1255. doi:10.1001/jamacardio.2020.2981). W ramach prospektywnego badania PEGASUS-TIMI 54, które objęło prawie 9 tysięcy pacjentów w okresie od 1 do 3 lat po zawale serca, przeprowadzono „substudy” dotyczące znaczenia dodania do oceny ryzyka sercowo-naczyniowego zalecanej przez wytyczne amerykańskich towarzystw (AHA/ACC) wartości hsTn. Pierwszorzędowy złożony punkt końcowy obejmował zgon sercowo-naczyniowy oraz zawał lub udar niezakończone zgonem. Pacjenci byli zaliczani do grupy bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego (≥2 przebyte zdarzenia takie jak ostry zespół wieńcowy w ciągu ostatnich 12 miesięcy, przebyty zawał serca w ciągu ostatnich 12 miesięcy, udar niedokrwienny lub choroba tętnic obwodowych lub pojedyncze wyżej wymienione zdarzenie i dodatkowe czynniki) oraz do grupy niższego ryzyka bez większych czynników ryzyka. U wszystkich włączonych do badania oznaczono stężenie hsTnI. Za podwyższone stężenie hsTnI przyjęto wartość > 6 ng/L (ARCHITECT assay; Abbott). W trakcie 3-letniej obserwacji pierwszorzędowy punkt końcowy wystąpił u 8.8% pacjentów z bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym i u 5% pacjentów z wysokim ryzykiem. Po dołączeniu do stratyfikacji ryzyka oznaczenia hsTnI w grupie bardzo wysokiego ryzyka przy podwyższonej hsTnI wyodrębniono grupę z ryzykiem 9% i przy braku podwyższonej hsTnI z ryzykiem 2.7% (poniżej 1% rocznie). Analogicznie, w grupie otrzymującej ASCVD niższego ryzyka przy poziomie hsTnI przekraczającym 6 ng/l wskaźnik zdarzeń wynosił 9,1%, co było porównywalne z ogólnym wskaźnikiem w grupie ASCVD bardzo wysokiego ryzyka. Wyniki badania wskazują, że włączenie hsTn do algorytmu u chorych po przebytym zawale serca poprawia stratyfikację ryzyka sercowo-naczyniowego. HsTn może okazać się atrakcyjnym parametrem do wykorzystania w ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego nie tylko u pacjentów po zawale serca, ale również u osób w podeszłym wieku, z nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą, przewlekłym zespołem wieńcowym, a tym samym prowadzić do intensyfikacji leczenia.

 

 

 

 

 

 

 

 

0 replies on “Kardiologia, październik 2020”