Kardiologia, wrzesień 2020

80-latkowie są zwykle wykluczani z badań klinicznych. Czy 80-latkowie ze świeżym zawałem serca bez uniesienia ST (NSTEMI) leczeni inwazyjnie mają lepsze rokowanie niż pacjenci leczeni zachowawczo? Do badania SENIOR-NSTEMI włączono 1500 pacjentów z 5 ośrodków kardiologicznych z Wielkiej Brytanii (Kaura A, et al. Invasive versus non-invasive management of older patients with non-ST elevation myocardial infarction (SENIOR-NSTEMI): a cohort study based on routine clinical data. Lancet August 29, 2020DOI). Mediana wieku badanej grupy wynosiła 86 lat, 56% było leczonych zachowawczo. Skorygowana skumulowana 5-letnia śmiertelność wynosiła 36% w inwazyjnej grupie i 55% w nieinwazyjnej grupie (skorygowany współczynnik ryzyka 0·68, 95% CI 0·55–0·84). Leczenie inwazyjne wiązało się z ponad 30% redukcją częstości hospitalizacji z powodu niewydolności serca i 36% redukcją śmiertelności. Wyniki badania SENIOR-NSTEMI wskazują na przewagę leczenia inwazyjnego nad leczeniem zachowawczym u pacjentów z NSTEMI u pacjentów w wieku powyżej 80 lat.

Otyłość brzuszna zwiększa ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych (zawału i udaru niedokrwiennego mózgu) u pacjentów po pierwszym zawale serca (Mohammadi H, et al. Abdominal obesity and the risk of recurrent atherosclerotic cardiovascular disease after myocardial infarction. Eur J of Preventive Cardiology. https://doi.org/10.1177). To wniosek ze szwedzkiego rejestru obserwacyjnego (SWEDEHEART). Badaniem objęto 23 tysiące szwedzkich pacjentów po pierwszym zawale serca. Czas obserwacji wynosił prawie 4 lata. Większość pacjentów miało otyłość brzuszną ocenianą na podstawie obwodu w pasie. Otyłość brzuszna była niezależnym czynnikiem ryzyka złożonego punktu końcowego obejmującego zawał serca lub udar niedokrwienny mózgu niezakończony i zakończony zgonem. Pacjenci z dużym obwodem w pasie (mężczyźni > 104 cm i kobiety > 97 cm) mieli o ponad 20% wyższe ryzyko zawału lub udaru. Autorzy rekomendują wprowadzenie pomiaru obwodu brzucha do codziennej praktyki u pacjentów po zawale serca dla identyfikacji pacjentów o podwyższonym ryzyku zawału i udaru mózgu. 

W USA na przestrzeni ostatnich 10 lat zmniejszyła się częstość występowania incydentów sercowo-naczyniowych w pierwszym roku po zawale serca (Peters SAE, et al. Trends in Recurrent Coronary Heart Disease Following Myocardial Infarction Among US Women and Men Between 2008 and 2017. Circulation 2020 Sep 21; https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047065). Rejestrem obserwacyjnym objęto blisko 1.5 mln (770 tysięcy kobiet i 700 tysięcy mężczyzn) beneficjentów Medicare, którzy przebyli zawał serca w wieku poniżej 65 lat w latach 2008-2017. W tym okresie standaryzowany wskaźnik przebycia kolejnego zawału serca na 1000 pacjentów/rok zmniejszył się z 89 do 72 u kobiet i z 94 to 81 u mężczyzn, a liczba hospitalizacji z powodu niewydolności serca ze 177 do 158 u kobiet i ze 163 do 156 u mężczyzn. Umieralność ogólna zmniejszyła się z 403 do 390 u kobiet i 436 do 418 u mężczyzn. Dobra wiadomość z badania to systematyczny spadek zdarzeń sercowo-naczyniowych, a zła, że wskaźniki te nadal pozostają wysokie, zwłaszcza w przypadku mężczyzn.

W codziennej praktyce w profilaktyce udaru niedokrwiennego mózgu/zatorowości obwodowej u pacjentów z AF często stosowane są zredukowane dawki doustnych antykoagulantów (NOAC) w miejsce pełnych dawek, które są zalecane przez wytyczne. Nieuzasadniona redukcja dawki wynika z faktu, że leki te mają różne, czasami złożone kryteria redukcji dawkowania ze względu na czynność nerek, wiek, masę ciała lub interakcje lek-lek. Z ostrożności przyjęła się tendencja do stosowania pojedynczego kryterium do każdego z NOAC. Camm i wsp. na podstawie danych prospektywnego rejestru GARFIELD-AF postanowili sprawdzić wpływ stosowania niezalecanych dawek NOAC w stosunku do zalecanych na śmiertelność ogólną, udar/zatorowość systemową i poważne krwawienia (Camm AJ, et al. Mortality in Patients With Atrial Fibrillation Receiving Nonrecommended Doses of Direct Oral Anticoagulants. J Am Coll Cardiol. 2020 Sep 22;76:1425. doi: 10.1016).  Do analizy włączono ponad 10 tysięcy pacjentów przyjmujących NOAC. Co czwarty pacjent przyjmował zbyt małe dawki (23% – zbyt małe dawki, 73% – zalecane dawki, 4% – zbyt wysokie dawki NOAC). Obserwowano wzrost ryzyka zgonu ze wszystkich przyczyn dla pacjentów stosujących zbyt małe dawki NOAC (HR 1,25; 95% CI 1,04-1,50) oraz dla stosujących zbyt wysokie dawki HR 1,19 (95% CI 0,83-1,71). Pośród zgonów dominowały zgony z przyczyn sercowo-naczyniowych, włączając zgony związane z niewydolnością serca i zawałem serca. Ryzyko udaru/zatorowości systemowej i poważnego krwawienia łącznie nie różniło się znamiennie pomiędzy zalecanymi i zredukowanymi dawkami. Natomiast zrozumiałe jest, że u pacjentów przyjmujących zbyt małą dawką NOAC ryzyko krwawienia było mniejsze w porównaniu do zalecanych dawek NOAC. Tak więc przestrzegajmy ustalonych reguł w przypadku konieczności redukcji dawki NOAC.

W tegorocznych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących postępowania w migotaniu przedsionków (AF) ablacja awansowała do pierwszego wyboru leczenia w kontroli rytmu u pacjentów ze skurczową niewydolnością serca (HFrEF). Badanie CASTLE-AF było jednym z badań, które stanowiło podstawę tych zaleceń. W analizie post hoc tego badania obejmującego 8 letnią obserwację wykazano, że największej poprawy po ablacji należy spodziewać się u pacjentów na wczesnym etapie niewydolności serca (klasa I i II NYHA) (Sohns C, et al. Impact of Left Ventricular Function and Heart Failure Symptoms on Outcomes Post Ablation of Atrial Fibrillation in Heart Failure: CASTLE-AF Trial. Circ Arrhythm Electrophysiol 2020 Sep 09;EPub Ahead of Print). W tej grupie pacjentów stwierdzono istotny wzrost frakcji wyrzutowej i zmniejszenie ładunku AF. Korzystny efekt ablacji AF u pacjentów na wczesnym etapie rozwoju niewydolności skurczowej jest logiczny i prawdopodobnie związany z odwracalnością remodelingu lewego przedsionka i lewej komory oraz zapobieganiu skutkom tachykardiomiopatii.

Stymulacja resynchronizująca (CRT) zmniejsza liczbę bezdechów u pacjentów z obturacyjnym bezdechem sennym (CSA) (Barbieri F, et al. Central Sleep Apnea and Pacing-Induced Cardiomyopathy. Am J Cardiol 2020 Sep 28;doi: 10.1016/j.amjcard.2020.09.027.Online ahead of print). Do badania włączono 54 pacjentów, u których dokonano rozszerzenia stymulacji prawokomorowej do CRT ze względu na objawy postępującej niewydolności serca. U połowy pacjentów rozpoznano CSA. W miesiąc po wszczepieniu CRT aktywowano CRT u połowy pacjentów w ramach podwójnie zaślepionego badania. Czas obserwacji wynosił od 3 do 5 miesięcy. CRT w stosunku stymulacji prawokomorowej zmniejszało istotnie liczbę bezdechów sennych ze średnio 39/h do 22/h (p <0.001). Obecność CSA przed wdrożeniem CRT nie miało wpływu na poprawę frakcji wyrzutowej lewej komory, zmniejszenie stężenia NT-proBNP i objawów niewydolności serca. Badanie UPGRADE, to pierwsze takie badanie, które wykazało korzystny wpływ CRT wśród pacjentów z bezdechem sennym wymagających przewlekłej stymulacji serca.

W 5-letniej obserwacji pacjenci po wymianie chirurgicznej zastawki chirurgicznej (SAVR) i pacjenci po przezskórnym wszczepieniu zastawki aortalnej mieli podobną jakość życia (Arnold SV, et al. Five-Year Health Status After Self-expanding Transcatheter or Surgical Aortic Valve Replacement in High-risk Patients With Severe Aortic Stenosis. JAMA Cardiol. Published online September 30, 2020. doi:10.1001). Do badania włączono 713 pacjentów z ciężką objawową stenozą aortalną z wysokim ryzykiem operacyjnym, którzy byli zrandomizowani do TAVI lub SAVR. Średni wiek wynosił 83±7 lat. Punktem końcowym badania była zmiana jakości życia oceniana na podstawie kwestionariusza Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ). Tak jak można było się spodziewać po miesiącu od wymiany zastawki aortalnej większą poprawę w jakości życia stwierdzono w grupie TAVR w porównaniu do grupy SAVR (różnica 17 pkt). Po 6 miesiącach, pomimo różnic w zakresie profilu powikłań, poprawa jakości życia była podobna w obu grupach i nie różniła się w ciągu 5-letniej obserwacji.

Właściwa kwalifikacja do przezskórnego leczenia ciężkiej niedomykalności mitralnej (mitral regurgiration, MR) z użyciem systemu MitraClip u pacjentów z objawową niewydolnością serca należy do jednego z istotnych wyzwań współczesnej kardiologii. Przypomnę, że w dwóch randomizowanych badaniach klinicznych z użyciem Mitraclip uzyskano różne wyniki. W badaniu COAPT stwierdzono zmniejszenie śmiertelności i częstości hospitalizacji, a w badaniu MITRA-FR brak różnic przy leczeniu za pomocą Mitraclip w porównaniu do leczenia zachowawczego. Te sprzeczne wyniki można częściowo wytłumaczyć włączeniem różnych populacji chorych z ciężką MR w tych dwóch badaniach. Dlatego tak ważne staje się wskazanie profilu klinicznego pacjentów, którzy, podobnie jak np. w stymulacji resynchronizującej, skorzystają z leczenia za pomocą Mitraclip. Grayburn i wsp. przeprowadzili analizę post hoc badania COAPT celem określenia wyjściowego profilu klinicznego pacjentów, którzy skorzystali z leczenia za pomocą Mitraclip (Grayburn PA, et al. Predictors of Clinical Response to Transcatheter Reduction of Secondary Mitral Regurgitation: The COAPT Trial. J Am Coll Cardiol 2020 Sep 01;76:1007). Za kryterium poprawy klinicznej przyjęto brak konieczności hospitalizacji z powodu zaostrzenia niewydolności serca oraz poprawę jakości życia powyżej 5 punktów w kwestionariuszu KCCQ-OS w trakcie 12 miesięcznej obserwacji. W grupie Mitraclip korzystny efekt leczenia stwierdzono u połowy, a w grupie kontrolnej jedynie u 25% pacjentów. Autorzy stwierdzili, że spełnienie tego kryterium częściej obserwowano u chorych z wyjściowo niższym stężeniem kreatyniny (1.5 vs 1.9 mg/dl w grupie bez poprawy), niską jakością życia w kwestionariuszu KCCQ-OS (poniżej 55 pkt) i leczonych za pomocą Mitraclip z optymalną farmakoterapią. Tak jak można było spodziewać się parametrem echokardiograficznym, który przewidywał skuteczność zabiegu Mitraclip był stopień MR w miesiąc od zabiegu. Czy wyniki badania Grayburn i wsp. przyczynią się do poprawy kwalifikacji pacjentów z ciężką MR do zabiegu Mitraclip? Nie sądzę. Badanie ma szereg ograniczeń, począwszy od analizy o charakterze post hoc po brak uwzględnienia pogłębionej oceny parametrów echokardiograficznych przed i po zabiegu. Ponadto z badania wykluczono pacjentów z wymiarem lewej komory powyżej 7 cm i frakcją wyrzutową lewej komory poniżej 20%. Prawdopodobnie pacjenci ze znacznie powiększoną lewą komorą i bardzo niską LVEF mogą mieć gorszą odpowiedź na leczenie Mitraclip. Przypomnę, że na podstawie wyników badania COAPT  najnowsze wytyczne amerykańskie z 2020 roku zalecają kwalifikować do zabiegu MitraClip chorych z umiarkowaną do ciężkiej wtórną niedomykalnością mitralną i frakcją wyrzutową lewej komory 20-50%, którzy mają objawy niewydolności serca mimo optymalnego leczenia farmakologicznego rewaskularyzacyjnego oraz terapii resynchronizującej (jeśli istnieją do niej wskazania), po kwalifikacji przez Heart Team (z uwzględnieniem danych klinicznych i echokardiograficznych).

Pozostając przy badaniu COAPT chciałbym zwrócić uwagę na kolejną analizę jego wyników, tym razem wpływu towarzyszącej MR istotnej niedomykalności zastawki trójdzielnej (tricuspid regurgitation, TR) na przebieg kliniczny i rokowanie pacjentów (Hahn RT, et al. Impact of Tricuspid Regurgitation on Clinical. J Am Coll Cardiol 2020;76:1305). Umiarkowaną (3+) lub ciężką (4+) TR stwierdzono u 16% pacjentów. W grupie z istotną TR w porównaniu do grupy chorych bez istotnej TR występowała bardziej zaawansowana MR, wyższe ciśnienie skurczowe w prawej komorze, stężenie NT-proBNP oraz częściej III klasę NYHA, niedokrwistość, przewlekła choroba nerek, gorsza jakość życia i 2-letnie rokowanie (śmiertelność: 83% vs 64%). Z leczenia za pomocą Mitraclip korzystali zarówno pacjenci z umiarkowaną i ciężką, jak i bez istotnej TR w porówaniu do leczenia zachowawczego, jakkolwiek rokowanie tych pierwszych było znacznie gorsze w porównaniu do grupy bez istotnej TR. Należy zaznaczyć, że Mitraclip nie wpływał na zmianę stopnia TR. Wyniki analizy wskazują na konieczność dalszych badań dla określenia wskazań do jednoczasowego wykonania zabiegu Mitraclip i Triclip.

Dapagliflozyna powoduje zmniejszenie przerostu lewej komory u pacjentów z cukrzycą typu 2 (Brown AJM, et al. A randomized controlled trial of dapagliflozin on left ventricular hypertrophy in people with type two diabetes: the DAPA-LVH trial. Eur Heart Journal 2020;41:3421). W tym małym randomizowanym, podwójnie zaślepionym badaniu, które objęło 66 pacjentów (średnia wieku: 67 ± 7 lat) porównano wpływ rocznej terapii dapagliflozyną w dawce 10 mg 1 x dziennie z placebo na masę lewej komory ocenianej na podstawie rezonansu magnetycznego serca. Kryterium włączenia była obecność przerostu lewej komory w badaniu echokardiograficznym. Z badania nie wykluczano pacjentów z wywiadem nadciśnienia tętniczego pod warunkiem dobrej kontroli wartości ciśnienia tętniczego (<145/90 mmHg). Po 12 miesiącach masa lewej komory zmniejszyła się prawie o 3 gramy w grupie dapagliflozyny w porównaniu do placebo. Jednocześnie w grupie dapagliflozyny obserwowano istotny spadek ciśnienia tętniczego, masy ciała, oporności na insulinę oraz hsCRP. To pierwsze randomizowane badanie, które wykazało korzystny wpływ inhibitora SGLT-2 na hamowanie przerostu lewej komory. Z czego wynika ten korzystny efekt dapagliflozyny? Autorzy artykułu wymieniają szereg potencjalnych mechanizmów takich jak: nocny spadek ciśnienia tętniczego, zmniejszenie napięcia ściany lewej komory przez natriurezę i diurezę osmotyczną, redukcję masy ciała oraz procesu zapalnego i stresu oksydacyjnego. Wprawdzie omawiane badanie ma szereg ograniczeń, to należy pamiętać, że miało ono charakter „proof of concept”. Dlatego czekamy na wyniki badań, które potwierdzą kardioprotekcyjne działanie inhibitorów SGLT-2.

Prof. Grzegorz Opolski

Dodaj komentarz