Kardiologia, sierpień 2020

Na przełomie sierpnia i września w Amsterdamie odbył się tegoroczny Kongres Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) – najważniejsze wydarzenie kardiologiczne roku. Tym razem ze względu na pandemię COVID-19 w formule online. Kongres składał się z ponad 500 sesji naukowych i dydaktycznych oraz 4 tysięcy doniesień naukowych. W ramach studia kongresowego, w którym na bieżąco komentowało wszystkie wydarzenia odbyło się ponad 1000 połączeń satelitarnych z naukowcami i ekspertami na całym świecie. Dużo miejsca poświęcono pandemii COVID-19 w kontekście chorób sercowo-naczyniowych.

Jak zwykle szczególna uwaga była skupiona na nowych wytycznych ESC, które zostały ogłoszone w trakcie kongresu. Tym razem były to cztery wytyczne poświęcone: migotaniu przedsionków, ostrym zespołom wieńcowym bez uniesienia odcinka ST, wrodzonym wadom serca u dorosłych oraz kardiologii sportowej i aktywności fizycznej u pacjentów z chorobą sercowo-naczyniową.

W wytycznych dotyczących postępowania w AF podkreślono kompleksowe, zintegrowane podejście do opieki nad pacjentem z AF. Autorzy wytycznych dla lepszego zapamiętania całość postępowania zawarli w schemacie „CC – 4-S – ABC” – od pierwszych liter angielskich słów: CC (confirm AF – , characterise AF), 4-S (stroke, symptom severity, severity of AF burden, substrate severity)  do ABC (anticoagulation, better symptom control,  comorbidities). Rozpoznanie AF wymaga udokumentowania w standardowym 12 odpr. elektrokardiogramie lub rejestracji w jednym odprowadzeniu przez co najmniej 30 sekund. Nie zmieniła się klasyfikacja AF (rozpoznane po raz pierwszy, napadowe utrzymujące do 7 dni, przetrwałe powyżej 7 dni, przetrwałe długotrwające powyżej roku i utrwalone). Podkreślono, że za utrwalone uważa się AF, które jest zaakceptowane przez pacjenta i lekarza, i nie są planowane kolejne próby przywrócenia rytmu zatokowego. Utrwalone AF reprezentuje zatem raczej terapeutyczne nastawienie pacjenta i lekarza, bardziej niż nieodłączną patofizjologiczną charakterystykę AF. Dlatego pojęcie to nie powinno być używane w kontekście strategii kontroli rytmu przez ablację lub leki antyarytmiczne. Jeśli przyjmie się strategię kontroli rytmu, arytmia powinna ulec reklasyfikacji jako „przetrwałe długotrwające AF”. Autorzy wytycznych podkreślają, że nie należy używać terminologii samoistne, przewlekłe i zastawkowe/niezastawkowe AF.

W zakresie badań przesiewowych pojawiły się nowe zalecenia dotyczące zasad ich organizacji. Osoby objęte badaniem przesiewowym powinny być poinformowane o znaczeniu wykrycia i konsekwencjach leczenia AF. Jednocześnie na prowadzącym badanie spoczywa obowiązek skierowania osób ze świeżo wykrytym AF do lekarza, żeby potwierdzić diagnozę AF i zapewnić odpowiednią opiekę. Dużą uwagę wytyczne poświęcają wykrywaniu subklinicznego AF przez elektrodę przedsionkową u pacjentów z wszczepionymi urządzeniami. Przy kontroli urządzenia należy zwrócić uwagę, czy nie zostały zarejestrowane epizody szybkiego rytmu przedsionkowego (AHRE = atrial high-rate episode). Wytyczne rekomendują schemat 4S-AF dla oszacowania ryzyka pacjenta z AF. Nic nie zmieniło się w kwalifikacji do leczenia przeciwkrzepliwego, która dokonuje się w oparciu o skalę stratyfikacji ryzyka udaru CHA2DS2-VASc. Do oceny ryzyka krwawienia zalecana jest skala HAS-BLED. Dla określenia nasilenia objawów AF należy posługiwać się kwestionariuszem jakości życia EHRA. Z kolei do oceny obciążenia AF służy postać AF (napadowe, przetrwałe, przetrwałe długotrwałe lub przewlekłe) oraz obciążenie ładunekiem AF (całkowity czas utrzymywania się AF, najdłuższe epizody i liczba epizodów w określonym okresie czasu). Wytyczne wprowadzają określenie kardiomiopatii przedsionkowej (powiększenie/dysfunkcja/zwłóknienie), która wraz z czynnikami ryzyka AF stanowi obciążenie substratem AF. Holistyczne podejście do leczenia pacjenta zawarte jest w schemacie ABC. Przy antykoagulacji (OAC) preferowane są doustne antykoagulanty nie będące antagonistami witaminy K (NOAC). Po niepowikłanym zabiegu PCI (zarówno w ostrym, jak i przewlekłym zespole wieńcowym) zalecane jest skrócenie potrójnej terapii przeciwzakrzepowej do tygodnia, a następnie po odstawieniu ASA kontynuowanie leczenia OAC z inhibitorem P2Y12   (preferowany klopidogrel), jeśli ryzyko zakrzepicy w stencie jest mniejsze w stosunku do ryzyka krwawienia. Okres podwójnej terapii powinien wynosić 12 miesięcy w przypadku OZW i 6 miesięcy w przypadku PZW. Drugi filar postępowania (B), to optymalna kontrola objawów związanych z arytmią. Podstawą jest indywidualizacja przy wyborze strategii kontroli rytmu czy kontroli częstości komór w obrębie AF, z uwzględnieniem zdania pacjenta. Systematycznie rośnie rola znaczenie ablacji żył płucnych. Ablacja zalecana jest jako terapia pierwszego rzutu w celu odwrócenia kardiomiopatii tachyarytmicznej, złagodzenia objawów związanych z AF oraz u wybranych chorych ze skurczową niewydolnością serca w celu poprawy przeżycia i zmniejszenia ryzyka hospitalizacji. Tym samym słabnie pozycja leków antyarytmicznych. Trzecim filarem postępowania (C) jest kontrola czynników ryzyka i chorób współistniejących, w tym regularna aktywność fizyczną, kontrola ciśnienia tętniczego i normalizacja masy ciała.

Od ostatnich wytycznych dotyczących postępowania w OZW bez uniesienia odcinka ST (NSTE-ACS) upłynęło 5 lat. Przypomnę, że w Polsce w ostatnim roku było leczonych ponad 75 tys. chorych z rozpoznaniem NSTE-ACS, z tego aż 52 tys. z NSTEMI. W diagnostyce zawału serca jedynym zalecanym markerem martwicy są wysokoczułe troponiny (hsTn). Nie ma miejsca dla CK-MB, co było już akcentowane wcześniej w stanowisku ekspertów „Czwarta uniwersalna definicja zawału serca” z 2018 roku. Dla potwierdzenia lub wykluczenia NST-ACS zalecany jest algorytm dwukrotnego oznaczania hsTn w czasie 0h/1h lub 0/2h (poprzednio 0h/3h) od pojawienia się pacjenta na SOR/IP. Taki schemat postępowania sprawdzony w badaniach pozwala na skrócenie procesu diagnostycznego. Bardzo niskie stężenie wyjściowe i brak wzrostu w ciągu 1 lub 2 godzin dzielących oznaczenia pozwala z dużym prawdopodobieństwem odrzucić rozpoznanie NSTEMI. Z kolei pacjenci, u których  w tym czasie dojdzie do wzrostu hsTn mają wysokie prawdopodobieństwo NSTEMI. W wytycznych można znaleźć poziomy odcięcia w ng/l dla testów różnych firm. Dodatkowy pomiar stężenia Tn po 3 godzinach jest rekomendowany, jeśli pierwsze dwa pomiary nie są rozstrzygające, a obraz kliniczny sugeruje OZW. Przedstawiony algorytm może być zastosowany w połączeniu z obrazem klinicznym, w tym znanym początkiem dolegliwości wieńcowych i zapisem ekg.

W wytycznych zaleca się wczesną rutynową strategię inwazyjną w ciągu 24 godzin  od przyjęcia w odniesieniu do pacjentów z co najmniej jednym z objawów takich jak: rozpoznanie zawału, zmiany w ST/T sugerujące niedokrwienie, przejściowe uniesienie ST lub ocena ryzyka w skali GRACE > 140 pkt.  W przypadku pacjentów niskiego lub umiarkowanego ryzyka NSTE-ACS można wykonać tomografię komputerową tętnic wieńcowych.

Podobnie jak w wytycznych dotyczących STEMI z 2018 roku znalazł się odrębny rozdział poświęcony postępowaniu w zawale serca bez istotnych zwężeń w tętnicach wieńcowych (MINOCA). W przedstawionym algorytmie diagnostycznym prowadzącym do postawienie rozpoznania MINOCA kluczową rolę odgrywa wynik rezonansu magnetycznego serca (MRI).

W zakresie leczenia przeciwpłytkowego nie zaleca się rutynowego leczenia inhibitorami P2Y12 u pacjentów zakwalifikowanych do wczesnego leczenia inwazyjnego, u których nie jest znana anatomia tętnic wieńcowych. Okres podwójnego leczenia przeciwpłytkowego dyktowany jest oceną ryzyka niedokrwienia i krwawienia, do których zalecane są skale PRECISE-DAPT i ARC-HBR. Nowością w wytycznych jest pojawienie się możliwości pojedynczej terapii przeciwpłytkowej (SAPT) bez kwasu acetylosalicylowego po 3 miesiącach leczenia DAPT (aspiryna+tikagrelor) na podstawie badania TWILIGHT. W badaniu stwierdzono znamienną redukcję istotnych klinicznie krwawień w grupie pacjentów wysokiego ryzyka krwawienia lub zdarzeń niedokrwiennych po zabiegu PCI. Przedłużenie podwójnej terapii przeciwzakrzepowej (ASA z małą dawką 2 x 2.5 mg riwaroksabanu lub ASA z tikagrelorem 2 x 60 mg) można rozważyć w odniesieniu do pacjentów wysokiego/umiarkowanego ryzyka nawrotu niedokrwienia i niskiego ryzyka krwawienia.

Na kongresie po raz pierwszy zostały przedstawione wytyczne ESC dotyczące kardiologii sportowej oraz aktywności fizycznej u pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego. Najważniejszym przesłaniem jest zalecenie regularnej aktywności fizycznej w wymiarze co najmniej 150 minut w tygodniu ćwiczeń o umiarkowanej intensywności lub 75 minut ćwiczeń aerobowych o wysokiej intensywności. Wydłużenia tego czasu dwukrotnie przekłada się na istotnie większe korzyści dla układu sercowo naczyniowego. Ocena kardiologiczna u osób uprawiających sport powyżej 35 roku życia, bez choroby sercowo-naczyniowej, powinna uwzględniać ryzyko sercowo-naczyniowe w oparciu o powszechnie znaną skalę SCORE, standardowe ekg oraz stopień intensywności wybranej aktywności sportowej. U osób z przewlekłym zespołem wieńcowym należy przeprowadzić indywidualną, kompleksową ocenę kliniczną uwzględniającą wywiad chorobowy, występowanie i kontrolę czynników ryzyka, stopień niedokrwienia i zaburzeń funkcji skurczowej lewej komory oraz uprawianą dyscyplinę sportową i poziom zawodów. W wytycznych omówiono zalecenia dotyczące aktywności fizycznej u pacjentów po zawale serca, z niewydolnością serca, z wadami wrodzonymi serca, patologiami aorty i arytmiami serca, w tym szczególnie migotaniem przedsionków.

Aż 10 lat czekaliśmy na nową, drugą edycję wytycznych dotyczących postępowania w wadach wrodzonych serca u dorosłych. Najważniejsze zmiany to: podniesienie znaczenia leczenia przezskórnego wad serca w stosunku do leczenia kardiochirurgicznego, pojawienie się nowych możliwości skutecznej terapii zaburzeń rytmu za pomocą przezcewnikowej ablacji, wzrost rangi terapii skojarzonej (dwoma lub trzema lekami) u pacjentów z tętniczym nadciśnieniem płucnym i wrodzoną wadą serca.

Z licznie prezentowanych badań klinicznych na szczególną uwagę zasługują: EXPLORER-HCM, EMPEROR-Reduced, DAPA-CKD, POPULAR TAVI, LoDoCo2, ATPCI, BRACE CORONA.

W badaniu EXPLORER-HCM mawakamten poprawiał wydolność wysiłkową i zmniejszał gradient w drodze odpływu lewej (LVOT) u pacjentów z kardiomiopatią przerostową (HCM) z zawężeniem LVOT. Mawakamten jest pierwszym w swojej klasie, selektywnym allosterycznym inhibitorem ATPazy miozyny sercowej, zmniejszającym liczbę mostków krzyżowych aktyny i miozyny. Do badania EXPLORER-HCM włączono 250 pacjentów z kardiomiopatią przerostową z zawężeniem drogi odpływu lewej komory (LVOT) z maksymalnym gradientem LVOT ≥50 mmHg w spoczynku, podczas próby Valsalvy lub w trakcie wysiłku fizycznego, frakcją wyrzutową lewej komory LVEF ≥55% oraz NYHA II-III. Pierwszorzędowy punkt końcowy obejmujący ≥1,5 ml/kg/min pVO2 + redukcję ≥ 1 stopień w klasie NYHA lub ≥3 ml/kg/min pVO2  bez pogorszenia objawów w klasie NYHA. Pełną odpowiedź na leczenie zdefiniowaną jako zmniejszenie maksymalnego gradientu LVOT <30 mmHg (spoczynkowy, powysiłkowy, przy próbie Valsalvy) i zmniejszenie objawów do klasy I wg NYHA uzyskano aż u 27% pacjentów. Wyniki badania podkreślają korzyści z leczenia ukierunkowanego na patofizjologię HCM. Aktualnie toczą się badania z zastosowaniem mawakamtenu: VALOR-HCM (pacjenci z zaawansowaną HCM i NYHA IV zakwalifikowani do redukcji przegrody metodą chirurgiczną lub przezskórną) oraz MAVA-LTE (skuteczność i bezpieczeństwo leku w obserwacji >5 lat). Miejmy nadzieję, że te badania potwierdzą skuteczność mawakamtenu i stanie się on alternatywą dla leczenia chirurgicznego i przezcewnikowej ablacji w HCM z zawężeniem LVOT.

Na kongresie przedstawiono pełne wyniki badania EMPEROR-Reduced, które wykazało, że dodanie empagliflozyny w dawce 10 mg do standardowej terapii u pacjentów z niewydolnością skurczową lewej komory (HFrEF) z cukrzycą lub bez cukrzycy zmniejsza o 25% ryzyko wystąpienia zgonu z przyczyn sercowo‑naczyniowych lub hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Wyniki były spójne w podgrupach pacjentów z i bez cukrzycy typu 2.

W badaniu DAPA-CKD stwierdzono, że dapagliflozyna w dawce 10 mg istotnie zmniejsza ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz pogorszenie niewydolności nerek u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek (CKD) z/lub bez cukrzycy typu 2. Do badania włączono prawie 4.5 tysiąca pacjentów z eGFR 25 -75 ml/min/1,73m2 otrzymujących inhibitor konwertazy lub sartan. Pacjentów randomizowano do grupy otrzymującej dapagliflozynę w dawce 10 mg lub placebo. Mediana okresu obserwacji wynosiła 2,4 lata. Stosowanie dapagliflozyny wiązało się z 39% zmniejszeniem ryzyka złożonego punktu końcowego obejmującego pogorszenie funkcji nerek lub zgon z powodu CKD lub z przyczyn sercowo-naczyniowych. Co więcej śmiertelność w grupie dapagliflozyny była o 31% niższa w porównaniu do grupy kontrolnej. Korzyść ze stosowania dapagliflozyny obserwowano zarówno w przypadku pacjentów z cukrzycą, jak i bez cukrzycy. Inhibitory SGLT2 z leków przeciwcukrzycowych stają się lekami sercowo-naczyniowymi.

Badanie POPULAR TAVI, to jedno z tych nielicznych badań, którego wyniki zostały natychmiast wdrożone przez kardiologów do praktyki klinicznej, bez oczekiwania na wytyczne. W badaniu POPULAR-TAVI u 665 pacjentów po przezcewnikowym wszczepieniu zastawki aortalnej, którzy nie wymagali terapii przeciwkrzepliwej, porównano dwie strategie leczenia przeciwpłytkowego: podwójną terapię przeciwpłytkową kwasem acetylosalicylowym (ASA) i klopidogrelem z monoterapię ASA. Okres obserwacji wynosił 12 miesięcy. Powikłania krwotoczne wystąpiły u 15% pacjentów w grupie ASA i aż u 27% w grupie ASA/klopidogrel (p=0,001). Drugorzędowy punkt końcowy obejmujący zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, krwawienie niezwiązane z zabiegiem, udar lub zawał serca wystąpił u 23% w grupie ASA oraz u 31% w grupie ASA/klopidogrel.  Wyniki badania jednoznacznie wskazują, że u pacjentów poddawanych TAVI ryzyko powikłań krwotocznych było istotnie wyższe w grupie stosującej ASA/klopidogrel, przy porównywalnym ryzyku powikłań zakrzepowo-zatorowych.

Kolchicyna stosowana od prawie 50 lat przeżywa „drugą młodość”. W badaniu LoDoCo2 ponad 5,5 tysiąca pacjentów z przewlekłym zespołem wieńcowym optymalnie leczonych farmakologicznie zostało zrandomizowanych do małej dawki kolchicyny 0.5 mg dziennie lub placebo. Mediana czasu obserwacji wynosiła 28,6 miesięcy. Pierwszorzędowy punkt końcowy obejmujący zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału serca, udaru niedokrwiennego lub konieczność rewaskularyzacji wystąpił istotnie rzadziej (ponad 30% redukcja) w grupie kolchicyny w porównaniu do grupy placebo: 6.8% vs 9.6% (HR=0,69; 95% CI: 0,57-0,83). Jednocześnie jednak w grupie stosującej kolchicynę częściej dochodziło do zgonu z przyczyn nie związanych z układem sercowo-naczyniowym (HR=1,51; 95% CI: 0,99-2,31). Analiza śmierci ze wszystkich przyczyn nie wykazała istotnych różnic między grupą kolchicyny, a kontrolną (HR=1,21; 95% CI: 0,86-1,71). Czekamy na dalsze badania.

W badaniu ATPCI stwierdzono, że nie ma wskazań do rutynowego stosowania trimetazydyny w celu poprawy rokowania, zmniejszenia ryzyka hospitalizacji z przyczyn sercowo-naczyniowych lub nasilenia dławicy u pacjentów z przewlekłym zespołem wieńcowym lub z zawałem serca bez uniesienia ST po zabiegu angioplastyki wieńcowej ze stentowaniem (PCI). Łącznie do badania zrandomizowano około 6 tysięcy pacjentów z przewlekłym zespołem wieńcowym lub zawałem serca bez uniesienia ST do grupy otrzymującej trimetazydynę dwa razy dziennie w dawce 35 mg lub do grupy placebo. Mediana okresu obserwacji wynosiła 5 lat. Nie stwierdzono istotnych różnic zarówno w złożonym pierwszorzędowym punkcie końcowym obejmującym zgon sercowy, hospitalizację z przyczyn sercowo-naczyniowych lub nawrót/utrzymującą się dławicę wymagającą intensyfikacji leczenia. (23,3% vs 23,7%, p = 0,7). Tym samym nie wykazano zasadności rutynowego stosowania trimetazydyny u pacjentów po PCI.

W badaniu BRACE CORONA wykazano, że inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE) oraz antagoniści receptorów angiotensynowych są terapią bezpieczną u pacjentów z potwierdzoną infekcją koronawirusem. Do randomizowanego badania BRACE CORONA włączono blisko 700 pacjentów, którzy z powodu infekcji COVID-19 wymagały hospitalizacji i były wcześniej leczone lekami hamującymi układ renina-angiotensyna. Pacjenci byli randomizowani do grupy, w której kontynuowano lub do grupy, w której to leczenie odstawiono. Punktem końcowym był czas hospitalizacji i prawdopodobieństwo przeżycia. Wprawdzie już wcześniej towarzystwa naukowe jednoznacznie wypowiedziały się, że nie należy przerywać leczenia inhibitorem ACE/sartanem, to czekaliśmy na badanie randomizowane takie, jak BRACE CORONA potwierdzające to stanowisko.

Prof. Grzegorz Opolski

 

Dodaj komentarz