Kardiologia, lipiec 2020

Podczas pandemii COVID-19 liczba badań diagnostycznych w zakresie kardiologii zmniejszyła od 50 do 90%. Jednym z badań diagnostycznych, które niechętnie jest wykonywane ze względu na stosunkowo wysokie ryzyko zakażenia personelu i pacjenta jest echokardiografia przezprzełykowa. Badaniem, które stanowi niskie ryzyko zakażenia koronawirusem jest tomografia komputerowa (CT) serca. Dlatego rośnie znaczenie CT serca w rekomendacjach towarzystw naukowych. W nowych wytycznych American College of Cardiology Imaging Council podkreślono, że wybór badania obrazowego powinien być podyktowany maksymalnymi korzyściami klinicznymi przy minimalizacji ryzyka zakażenia dla pacjenta i personelu oraz kosztów związanych z jego wykonaniem (Zoghbi WA, et al. Multimodality Cardiovascular Imaging in the Midst of the COVID-19 Pandemic Ramping Up Safely to a New Normal. JACC: Cardiovascular Imaging. 2020;13: July 2020. DOI: 10.1016). Autorzy wymienili sytuacje kliniczne, w których CT serca może mieć przewagę nad echokardiografię przezprzełykową w dobie pandemii COVID-19. Należą do nich: wykluczenie skrzepliny w uszku lewego przedsionka przed kardiowersją lub ablacją migotania przedsionków, diagnostyka dysfunkcji sztucznych zastawek serca i pozastawkowego infekcyjnego zapalenia wsierdzia oraz przy planowaniu niektórych zabiegów strukturalnych, w tym przezskórnego wszczepienia zastawki aortalnej.

Pacjenci z chorobami układu sercowo-naczyniowego mają cięższy przebieg zakażenia COVID-19. Jednocześnie obserwujemy pośredni wpływ pandemii na diagnostykę i leczenie chorób sercowo-naczyniowych. Bhatt i wsp. ocenili hospitalizacje z powodu ostrych stanów sercowo-naczyniowych przed i w trakcie pandemii COVID-19 (Bhatt AS, et al. Fewer Hospitalizations for Acute Cardiovascular Conditions During the COVID-19 Pandemic. Journal of the American College of CardiologyVolume 76, Issue 3, July 2020. DOI: 10.1016). Analizie zostały poddane trendy hospitalizacji z powodu ostrych chorób sercowo-naczyniowych w okresie z między 1 stycznia 2019 r., a 31 marca 2020 r. w Mass General Brigham grupującego 14 szpitali z rejonu Massachusetts. W marcu 2020 r. zanotowano o prawie połowę mniej przyjęć do szpitali z powodu ostrych stanów sercowo-naczyniowych w porównaniu do marca 2019 r. Jednocześnie długość hospitalizacji była krótsza o 1 dzień. Śmiertelność szpitalna nie różniła się znacząco (6,2% vs. 4,4%; p = 0,30) w marcu 2020 r. w porównaniu z marcem 2019 r. Wyniki potwierdzają obawy, że opieka nad pacjentami z ostrymi stanami sercowo-naczyniowymi może być opóźniona, odroczona lub skrócona podczas pandemii COVID-19.

Czy stres psychologiczny, społeczny i ekonomiczny związany z pandemią COVID-19 wiąże się z częstością występowania kardiomiopatii stresowej (TTS)? W retrospektywnym badaniu kohortowym porównano częstość występowania kardiomiopatii stresowej (zespołu takotsubo, TTS) u pacjentów ze wstępnym rozpoznaniem ostrego zespołu wieńcowego (OZW) przy przyjęciu do 2 szpitali amerykańskich przed i w trakcie pandemii COVID-19 (Jabri A, et al. Incidence of Stress Cardiomyopathy During the Coronavirus Disease 2019 Pandemic. JAMA Netw Open. 2020;3(7):e2014780. doi:10.1001). Łącznie do rejestru włączono prawie 2 tysiące pacjentów. Porównano częstość występowania TTS u pacjentów z OZW w okresie 2 miesięcy (marzec – kwiecień 2020) w trakcie pandemii z 4 okresami z podobnym czasem obserwacji przed pandemią COVID-19 (marzec – kwiecień 2018, styczeń-luty 2019, marzec – kwiecień 2019, styczeń – luty 2020). Częstość występowania TTS była prawie 5-krotnie częstsza w grupie z OZW w trakcie pandemii w porównaniu do okresu sprzed pandemii (7,8% vs 1,5% do 1,8%). Nie było istotnych różnic w zakresie wieku i płci pacjentów z TTS przed i w trakcie pandemii. Śmiertelność wewnątrzszpitalna i 30-dniowa częstość rehospitalizacji u pacjentów z TTS była podobna zarówno w okresie przed, jak w trakcie pandemii. Jedynie czas hospitalizacji był 2-krotnie dłuższy w okresie pandemii (8 vs 4– 5 dni). U żadnego z pacjentów z TTS nie stwierdzono zakażenia koronawirusem. Wyniki badania sugerują, że stres psychologiczny, społeczny i ekonomiczny związany z pandemią COVID-19 wiązał się ze zwiększoną częstością występowania TTS.

W krajach dotkniętych pandemią COVID-19 spadła liczba hospitalizacji z powodu świeżego zawału serca. W Polsce obserwujemy zmniejszenie o ok. 30%. Prawdopodobnie związane jest to, zwłaszcza w pierwszych miesiącach pandemii, z obawą pacjentów przed infekcją koronawirusem w szpitalu. Pośrednio potwierdza to również wydłużenie opóźnienia przedszpitalnego. Nie mamy w obecnej chwili danych pokazujących czy wpływa to na zwiększenie liczby nagłych zgonów sercowych. Advani i wsp. wysunęli śmiałą hipotezę, że spadek liczby hospitalizacji z powodu zawału wynika z rzeczywistego zmniejszenia ryzyka zawału serca w dobie pandemii COVID-19 dzięki poprawie snu (Advani I, et al. Is Increased Sleep Responsible for Reductions in Myocardial Infarction During the COVID-19 Pandemic? Am J Cardiol. 2020 Jun 20;S0002-9149(20)30604-4.doi: 10.1016). W ostatnich latach podkreślany jest związek pomiędzy bezsennością, a występowaniem zawału serca. Autorzy przeprowadzili ankietę w mediach społecznościowych (Twitter, Facebook, Craigslist i Reddit) oceniającą jak pandemia COVID-19 wpłynęła na sen i inne ważne czynniki prozdrowotne. W ankiecie wzięło udział 131 osób (56% kobiet; wiek 14-64 lata). Wykazano, że pandemia COVID-19 doprowadziła do zmian rytmu dnia/nocy, a uczestnicy budzili się 105 minut później podczas pandemii (p <0,0001). Uczestnicy zgłaszali również pójście spać 41 minut później podczas pandemii (p <0,0001). Zmiany te doprowadziły do dłuższego czasu snu podczas pandemii COVID-19. Przed pandemią uczestnicy zgłosili 6,8 godzin/dobę snu na dobę, a podczas pandemii 7,5 godzin/dobę, co oznacza wzrost o 44 minuty lub 11% (p <0,0001). Jednocześnie ograniczenie godzin pracy i praca zdalna mogą wpływać na zmniejszenie stresu związanego z regularną pracą w okresie przed pandemią. Z drugiej strony wiemy, że brak aktywności fizycznej prowadzi do wzrostu masy ciała, podwyższenia stężenia glikemii i lipidów w surowicy krwi, a więc czynników zwiększających ryzyko zawału serca. Autorzy uznając negatywne skutki globalnej pandemii na zdrowie, zwracają uwagę na jej korzystne aspekty, które ich zdaniem należy wykorzystać do zmniejszenia stresu zawodowego i poprawy snu.  Badanie ma zbyt wiele ograniczeń metodycznych, aby na jego podstawie formułować tak śmiałe wnioski.

Kolchicyna zmniejsza ryzyko powikłań i skraca czas hospitalizacji pacjentów z infekcją SARS-CoV-2 (SG Deftereos SG, et al. Effect of Colchicine vs Standard Care on Cardiac and Inflammatory Biomarkers and Clinical Outcomes in Patients Hospitalized With COVID-19. The GRECCO-19 Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open 2020 Jun 01;3:e2013136.doi:10.1001). Do greckiego prospektywnego, otwartego, randomizowanego badania włączono 105 pacjentów hospitalizowanych z powodu COVID-19. Średni wiek chorych wynosił 64 lata. Pacjenci zrandomizowani do grupy kolchicyny, obok standardowego leczenia, otrzymywali kolchicynę we wstępnej dawce 1.5 mg, a następnie 0.5 mg dwa razy dziennie przez 3 tygodnie. Przebieg kliniczny infekcji koronawirusem SARS-Cov-2 był łagodniejszy w grupie otrzymującej kolchicynę w porównaniu do grupy kontrolnej. Troponina i białko C-reaktywne były niższe w grupie kolchicyny w porównaniu do grupy kontrolnej, ale nie osiągnęły znamienności statystycznej. Na podkreślenie zasługuje podobna częstość występowania działań niepożądanych w obu grupach, poza biegunką. Wyniki badania ze względu na małą grupę chorych włączonych i otwarty charakter badania należy traktować z ostrożnością. Czekamy na dalsze badania, które miejmy nadzieję potwierdzą skuteczność starego i taniego leku, jakim jest kolchicyna również w COVID-19.

W specjalnym raporcie, który ukazał się na łamach European Heart Journal, Mark Nicholls omawia negatywny wpływ pandemii COVID-19 na zwalczanie chorób układu sercowo-naczyniowego. (Nicholls M. COVID-19 and cardiovascular disease. European Heart Journal 2020;41:2727). Walka z COVID-19 stała się priorytetem, ale nie można zapominać, że choroby serca i naczyń są dominującymi, najczęstszymi przewlekłymi chorobami. Zmniejszenie przyjęć z powodu ostrych stanów kardiologicznych oraz opóźnienie w zgłaszaniu się pacjentów z objawami zawału serca lub udaru mózgu prowadzi do wzrostu nagłych zgonów w okresie przedszpitalnym oraz gorszych wyników leczenia. Pacjenci opóźniają poszukiwanie pomocy medycznej i unikają oddziałów ratunkowych, z powodu obawy zakażenia koronawirusem lub też z dobrych intencji, ponieważ nie chcą stać się “dodatkowym obciążeniem” dla już przeciążonego systemu opieki zdrowotnej. Nastąpiło ograniczenie dostępu do kardiologicznej opieki ambulatoryjnej, rehabilitacji kardiologicznej i leczenia szpitalnego. Wydłużył się czas oczekiwania na zabiegi w trybie planowym i przyspieszonym. Liczba osób w kolejkach jest zaniżona, ponieważ praktycznie wstrzymana została kwalifikacja nowych pacjentów ze względu na ograniczone możliwości specjalistycznej diagnostyki. Dobrze wiemy, że pacjenci kardiologiczni wymagają okresowej modyfikacji terapii, do tego konieczne jest sprawne funkcjonowanie opieki ambulatoryjnej. Wprawdzie obserwujemy wzrost znaczenie teleporad, ale nie są one w stanie zastąpić specjalistycznej opieki ambulatoryjnej.

Czy tomografia tętnic wieńcowych (CCTA) może być konkurencyjnym kosztowo-efektywnościowym badaniem w stosunku do inwazyjnej koronarografii w ramach diagnostyki niedokrwiennej etiologii niewydolności serca? 250 pacjentów ze skurczową niewydolnością serca (HFrEF, wiek = 57.8 ± 11.0 lat, frakcja wyrzutowa = 30.1 ± 10.1%) zostało zrandomizowanych do CTCA lub inwazyjnej koronarografii (ICA) w ramach diagnostyki przyczyny niewydolności serca (Chow D, et al. Computed Tomography Coronary Angiography for Patients With Heart Failure (CTA-HF): A Randomized Controlled Trial. MAGE-HF 1C.  Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2020 Jun 26;EPub Ahead of Print). Stopień zaawansowania zmian w tętnicach wieńcowych był podobny w obu grupach. 93 na 121 pacjentów z grupy CCTA uniknęło wykonania ICA w trakcie rocznej obserwacji. Analiza kosztowo-efektywnościowa wykazała, że CCTA może być alternatywną metodą diagnostyki etiologii niedokrwiennej HFrEF w stosunku do ICA.

Łączna ocena stężenia wysokoczułej troponiny (hs-cTn) i wskaźnika uwapnienia tętnic wieńcowych (CAC) pozwala na dokładną ocenę ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych u osób zdrowych (Sandoval Y, et al. Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk Stratification Based on Measurements of Troponin and Coronary Artery Calcium. Journal of the American College of Cardiology 2020;76, July 2020. DOI: 10.1016). W prospektywnym badaniu MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) wzięło udział 6 749 osób w wieku 45 -84 lata bez jawnej klinicznie choroby sercowo-naczyniowej. U wszystkich wyjściowo oznaczono hs-cTnT we krwi (dolna wartość wykrycia 3 ng/l) oraz CAC. Mediana czasu obserwacji pod kątem występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych wynosiła 15 lat. Osoby z wykrywalnym CAC w stosunku do osób z CAC zero miały 4-krotnie więcej zdarzeń sercowo-naczyniowych (20,1 vs. 5,0 zdarzeń na 1000 osobolat; skorygowany współczynnik ryzyka [HR]: 2,35; 95% przedział ufności [CI]: 2,0 do 2,76; p < 0,001). Osoby z wykrywalnym hs-cTnT miały 3-krotnie więcej zdarzeń sercowo-naczyniowych (15,4 vs. 5,2 na 1000 osobolat; skorygowany HR: 1,47; 95% CI: 1,21 do 1,77; p < 0,001). U osób z niewykrywalnym stężeniem hs-cTnT we krwi (32% uczestników) ryzyko było podobne, jak z CAC zerowym (50% uczestników) (5,2 vs. 5,0 na 1000 osobolat). W przypadku, jeśli jednocześnie hs-cTnT było poniżej progu detekcji i CAC = 0 to ryzyko zdarzenia sercowo-naczyniowego było najniższe i wynosiło 2,8/1000 osobolat. Podsumowując wyniki pracy wskazują, że brak podwyższenia hs-cTnT ma podobne znaczenie prognostyczne jak CAC = 0. Jednocześnie połączenie obu markerów pozwala na wyodrębnienie osób o najniższym ryzyku sercowo-naczyniowym.

Leczenie inhibitorem ACE/ARB zmniejsza ryzyko wystąpienia nowotworu jelit (Cheung KS, et al. Angiotensin-Converting Enzyme) Inhibitors/Angiotensin Receptor Blockers Are Associated With Lower Colorectal Cancer Risk: A Territory-Wide Study With Propensity Score Analysis. Hypertension 2020 Jul 06;EPub Ahead of Print). Do retrospektywnego rejestru włączono prawie 190 tysięcy osób w wieku ≥40 lat po negatywnym wyniku kolonoskopii w kierunku nowotworu jelit. Ponad 30 tysięcy osób (16%) przyjmowało inhibitor ACE/ARB. W trakcie 6-36 miesięcznej obserwacji nowotwór jelita wystąpił u 0.45% osób. Stosowanie ACE/ARB było związane z 5% zmniejszeniem ryzyka nowotworu jelit w porównaniu do odpowiednio dobranej grupy bez leczenia inhibitorem ACE/ARB w ciągu 3-letniej obserwacji.

Prof. Grzegorz Opolski

 

Dodaj komentarz