Kortykosterydy we wstrząsie septycznym i ARDS – COVID-19 jako punkt zwrotny?

Hallie C. Prescott i wsp. Corticosteroids in COVID-19 ARDS. Evidence and Hope During the Pandemic. JAMA 2020 online (dostępny pełen tekst)

Kortykosteroidy mają działanie przeciwzapalne, przeciwwłóknieniowe i wazokonstrykcyjne, które intensywiści od lat starają się  wykorzystać w celu poprawy wyników leczenia pacjentów z zespołem ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) i wstrząsem septycznym.

W ciągu ostatnich dziesięcioleci przeprowadzono wiele badań, ale ze względu na ograniczone rozmiary prób, zmienne strategie dawkowania i niespójne wyniki, skuteczność kortykosterydów pozostawała niejednoznaczne. Stosowanie tego podejścia terapeutycznego było ograniczone –  w 2014 r. tylko 18% z 2377 pacjentów z ARDS w badaniu LUNG SAFE otrzymywało kortykosteroidy.

Nie zmieniły znacząco sytuacji  badania z ostatnich 3 lat (APROCCHSS, ADRENAL, DEXA-ARDS). Sugerowały one korzyści we wstrząsie septycznym  i ARDS,  ale utrzymywała się obawa klinicystów o istotne działania niepożądane, takie jak wtórne zakażenia i majaczenie.

Artykuł w JAMA omawia chronologicznie dane z badań obserwacyjnych i interwencyjnych w COVID-19. Punktem przełomowym był komunikat z  16 czerwca 2020 r., na temat  wyników brytyjskiego badania RECOVERY. W tym dużym, otwartym, randomizowanym badaniu z udziałem 6425 pacjentów leczenie deksametazonem (6 mg / dobę przez 10 dni) zmniejszyło śmiertelność o jedną trzecią u pacjentów poddawanych wentylacji mechanicznej (odpowiednio 29,3% vs 41,4%) i jedną piątą u pacjentów otrzymujących suplementację tlenem (odpowiednio 23,3% vs 26,2%) w porównaniu z samą zwykłą opieką. Stosowanie kortykosterydów zostało włączone do wytycznych postępowania.

W tym samym wydaniu JAMA znajdują się publikacje trzech badań randomizowanych wstrzymanych po ogłoszeniu wyników RECOVERY oraz przeprowadzonej na zlecenie WHO metaanalizy wskazującej na redukcję śmiertelności.

Pandemia COVID-19 może być postrzegana jako punkt zwrotny w długiej historii stosowania kortykosteroidów u krytycznie chorych na ARDS. Jednak pozostaje wiele ważnych klinicznie pytań. Czy korzyści i optymalne dawkowanie kortykosteroidów różnią się między różnymi subfenotypami ARDS? Czy podawanie kortykosteroidów powinno być zindywidualizowane, z włączeniem, dawkowaniem i czasem trwania zależnymi od odpowiedzi klinicznej lub biomarkerów, takich jak białko C-reaktywne? Czy u niektórych pacjentów stan zapalny nawraca po odstawieniu kortykosteroidów i czy zmniejszenie ich dawki poprawiłoby wyniki? Jaka jest prawdziwa częstość występowania i optymalne postępowanie w przypadku działań  niepożądanych? Czy pacjentów lżej chorych lub niehospitalizowanych też należy leczyć kortykosteroidami?

Zdaniem autorów, chociaż konieczne są dalsze badania, obecny zasób wiedzy wskazuje, że kortykosteroidy powinny być lekiem pierwszego rzutu u krytycznie chorych pacjentów z COVID-19.

Opracowano na podstawie: JAMA, 2 września 2020

Marcin Kargul

Dodaj komentarz